1、肺動脈高壓肺動脈高壓名詞與分類肺動脈高壓肺動脈壓力超過正常范圍分類繼發性肺動脈高壓（SPH）病因已明原發性肺動脈高壓（PPH）憑現有手段不能找到病因PPH定義1975年，WHO“ 不能解釋或未知原因的肺動脈高壓”名詞與分類肺動脈高壓肺動脈壓力超過正常范圍肺循環各部位壓力正常值右心房（RAP）：06 mmHg右心室（RVP）：收縮壓：1525 mmHg舒張壓：06 mmHg肺動脈（PAP）：收縮壓：1525 mmHg舒張壓：815 mmHg平均壓：1015 mmHg肺動脈嵌頓壓（PAWP）：412 mmHg肺循環各部位壓力正常值右心房（RAP）：06 mmHg肺血管床的血流動力學特點低阻力循環系

2、統PVR1/12 SVRmPAP=122mmHgLAP=62mmHg從肺動脈到左心房壓力梯度62mmHg肺動脈高壓的血流動力學診斷標準靜息：mPAP20mmHg；sPAP30mmHg運動：mPAP25mmHg肺血管床的血流動力學特點低阻力循環系統肺動脈高壓的分級分級：靜息狀態下輕度：mPAP2635mmHg；中度：mPAP3645mmHg；重度：mPAP45mmHg。PAP=PVRCO+PAWP 毛細血管前性高動力性毛細血管后性肺動脈高壓的分級分級：靜息狀態下肺動脈高壓的病因2003年9月第三次肺動脈高壓會議分類肺動脈性肺動脈高壓：IPAH（PPH）家族性PAH某些危險因素或疾病相關性PAH：

3、結締組織病 體肺分流 門脈高壓 HIV感染 藥物和毒素 MDS 脾切除靜脈或毛細血管受累：肺靜脈閉塞病 肺毛細血管瘤肺靜脈性肺動脈高壓：左心病變低氧性PAH：COPD ILD OSAS 高原性栓塞性PAH：血栓、腫瘤、寄生蟲、異物其他原因引起的PAH：結節病、肺血管受壓肺動脈高壓的病因2003年9月第三次肺動脈高壓會議分類肺靜脈系統阻力 肺靜脈高壓？否是肺血管床阻力否是肺動脈和肺小 動脈阻力COPD限制性肺疾病塵肺膠原-血管病： 硬皮病 狼瘡 類風濕ARDS血吸蟲病是肺栓塞低氧性PH：ARDS，高原病低通氣：COPD，肥胖病先天性心臟病（分流）原發性肺動脈高壓左心衰竭：任何原因二尖瓣狹窄二尖瓣

4、返流粘液瘤縮窄性心包炎肺靜脈閉塞性疾病PAWP肺動脈高壓的 診斷思路肺靜脈系統阻力否是肺血管床阻力否是肺動脈和肺小COPD是肺栓臨床表現癥狀輕度：無癥狀中度：活動時呼吸困難和疲勞重度：呼吸急促、胸痛、暈厥臨床表現癥狀臨床表現體征頸靜脈搏動；胸骨左緣上抬或膨隆；在胸骨左緣可觸及收縮期搏動；肺動脈瓣區第二心音增強（P2亢進）；由于主肺動脈擴張可聞及噴射性卡嗒音；第四心音；吸氣時第三心音（S3）增強；肺動脈瓣區舒張早期逐漸減弱的雜音（Graham-Steel）；三尖瓣返流性雜音；右心衰竭的體征；肘靜脈壓力12cmH2O臨床表現體征實驗室檢查胸部X線肺門胸廓指數344%實驗室檢查胸部X線實驗室檢查心電

5、圖肺型P波、電軸右偏、RV10.5mv 超聲心動圖定性判斷PAH右心室肥大動脈內徑瓣膜返流定量測定PAP明確引起PAH的原因實驗室檢查心電圖實驗室檢查肺掃描無COPD，可幫助進行PTE和PPH鑒別彌漫性斑點樣缺損，無肺段性灌注缺損PPH一個或多個肺段性灌注缺損或大的灌注缺損PTE肺動脈造影除外慢性肺栓塞肺活檢為禁忌癥實驗室檢查肺掃描實驗室檢查肺功能測定多導睡眠監測CT血清學檢查右心漂浮導管：“金指標”測壓PAWP心腔內含氧量實驗室檢查肺功能測定治療充分治療原發病糾正低氧血癥休息時PaP215h/日。地高辛用于心房纖顫，休息時心室率90/分或輕度活動100/分。利尿劑治療充分治療原發病治療降低肺

6、動脈高壓藥物鈣離子拮抗劑：硝苯地平、維拉帕米、硫氮卓酮磷酸二酯酶III抑制劑：氨吡酮、甲氰吡酮硝酸鹽類：硝普鈉ACEI類：開搏通白三烯受體拮抗劑：扎魯司特NO吸入機械通氣治療降低肺動脈高壓原發性肺動脈高壓流行病學發病率：美國和歐洲：12/百萬/年，3001000/年。尸檢檢出率：1.3特點：年齡：任何年齡，多見于2030歲性別：女性:男性1.73.5:1種族：無差異家族遺傳性：610原發性肺動脈高壓流行病學病因與發病機制遺傳因素：常染色體顯性遺傳，2號染色體q31-q32骨形成蛋白2受體(BMPR2) 基因變異血管因素：血管痙攣和血管收縮傾向前列環素內皮素-1與一氧化氮肺血管系統結構異常免疫學

7、因素：29% PPH的ANA升高；23% 抗Ku抗體升高；HLA-DQ7與PPH有關病因與發病機制遺傳因素：病因與發病機制血栓栓塞：隱匿性血栓栓塞血小板與平滑肌功能缺陷PPH患者5-HT濃度增加PPH患者肺動脈平滑肌Kv通道功能缺陷食欲抑制劑血管性因素：雷諾現象過敏因素其他因素：Toxic cooking oil syndrome病因與發病機制血栓栓塞：隱匿性血栓栓塞肺血管內皮異常、內皮損傷和功能不全是導致PPH的關鍵因素。明顯的血管收縮傾向是易感個體的重要發病因素。肺血管內皮異常、內皮損傷和功能不全是導致PPH的關鍵因素。病理特征平滑肌增生、內膜增厚、原位血栓形成病理學類型叢原性動脈病：30

8、60%；動脈中層肥厚，內膜增生，壞死性動脈炎血栓形成性動脈病：4050%；內膜纖維化，再通的原位血栓形成肺靜脈阻塞性疾病：10%；肺內靜脈和小靜脈的內膜增生和纖維化病理特征平滑肌增生、內膜增厚、原位血栓形成臨床表現癥狀（梅奧醫院和美國國家疾病譜調查）進行性呼吸困難（66%）疲勞和虛弱（20%）暈厥（13%）頭暈（20%）雷諾現象（10%）勞累性胸痛（10%）臨床表現癥狀（梅奧醫院和美國國家疾病譜調查）臨床表現體征頸靜脈搏動胸骨左緣膨隆肺動脈區可觸及收縮期搏動P2增強，第二心音分裂肺動脈噴射性雜音右心室第四心音三尖瓣返流性雜音臨床表現體征預 后極差梅奧醫院：5年存活率21%美國國家疾病譜調查：1

9、年存活率68%3年存活率48%5年存活率34%與死亡率相關的參數肺動脈平均壓右心房平均壓心臟指數預 后極差表 PPH中位生存率與血流動力學參數的比較血流動力學參數中位生存時間（月）肺動脈平均壓 85mmHg 12 55mmHg 48右心房平均壓 20mmHg 1 10mmHg 46平均心臟指數 20伴mPAP下降20阻力反應者PVR下降20不伴mPAP下降無反應者：PVR無明顯變化不良反應者PVR不變，mABP下降20，CI不變或降低大約只有2030對藥物試驗有反應急性藥物試驗反應性有反應者血流動力學參數測定（基礎值）NO吸入10分鐘（10ppm）血流動力學參數測定NO吸入10分鐘（20ppm

10、）血流動力學參數測定30有反應者鈣通道阻滯劑試驗70無反應者抗凝劑、前列環素、肺移植每小時測定血流動力學參數急性血管反應性試驗流程圖血流動力學參數測定（基礎值）NO吸入10分鐘（10ppm）血試驗終止標準肺動脈壓下降達到目標值體循環收縮壓下降30%或低于85mmHgHR增加40%HR65b/m并出現低血壓癥狀發生不可耐受的頭痛、頭暈、惡心等血管擴張劑已用至最大劑量 出現任何一種情況即終止試驗試驗終止標準肺動脈壓下降達到目標值常用藥物使用方法鈣離子拮抗劑將達到最佳反應的劑量之前的12個步驟的劑量作為初始的治療劑量。硝苯地平：最佳劑量2040mg硫氮卓酮：最佳劑量60120mg最大劑量硝苯地平：2

11、40mg/日硫氮卓酮：720mg/日副作用：低BP，PH惡化，低氧血癥，心律 失常，右心功能不全加重常用藥物使用方法鈣離子拮抗劑常用藥物使用方法前列環素（PGI2）依前列醇作用：擴張血管（肺動脈，體動脈，血管床） 抑制血小板聚集 抑制平滑肌細胞增生缺點：半衰期短，必須持續靜脈注入副作用：頭痛，皮疹，腹瀉，關節痛禁忌癥：肺靜脈閉塞性疾病常用藥物使用方法前列環素（PGI2）依前列醇常用藥物使用方法前列環素類似物伊洛前列素（iloprost）給藥途徑：口服、靜脈、吸入吸入治療主要優點：劑量小，體循環副作用輕微，隨時可以使用。缺點：注射：局部感染甚或發生敗血癥，下肢疼痛 吸入：半衰期短，無累積降壓作用

12、，需要頻繁吸入 常用藥物使用方法前列環素類似物常用藥物使用方法前列環素類似物貝前列素（beraprost） 給藥途徑：口服優點：用藥方便，提高生存率適應癥：早期PAH，病情輕者缺點：半衰期短Uniprost 給藥途徑：皮下注射缺點：注射局部出現疼痛、硬結和紅斑 常用藥物使用方法前列環素類似物常用藥物使用方法前列腺素E1（PGE1）作用：擴張動脈，抑制血小板聚集使用方法：35ng/kg/min，然后根據肺動脈壓力的變化逐漸加量，可達到2040 ng/kg/min副作用：皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐，長期應用易引起長骨骨膜增生，外周靜脈輸入易產生靜脈炎常用藥物使用方法前列腺素E1（PGE1）常用藥物使用方法一氧化氮吸入作用：選擇性擴張肺動脈 預防血小板的黏附和聚集 抑制平滑肌細胞生長 改變生長因子、血管收縮因子等基因 表達外源性NO吸入的毒性問題常用藥物使用方法一氧化氮吸入常用藥物使用方法磷酸二酯酶-5抑制劑作用：抑制環磷酸鳥苷的分解平滑肌松弛 增強NO的擴血管作用藥物：Sildenafil1 （Viagra）使用：對其他藥物治療無效者內皮素受體拮抗劑藥物：波生坦(Bosentan) 副作用：肝損害常用藥物使用方法磷酸二酯酶-5抑制劑 結束語當你盡了自己的