1、腦分水嶺梗死 PPT腦分水嶺梗死 PPT 腦分水嶺梗死概念 是指相鄰兩條動脈供血區邊緣帶局限性缺血造成的梗塞。這種梗塞多發生于腦內大血管供血區邊緣帶或基底節區深穿小動脈供血區邊緣帶,偶見于小腦兩條動脈供血區之間的腦組織和脊髓前、后動脈與根動脈供血區邊緣帶 This type of infarction occurs at the distal margins of specific arterial territories. It can occur both superficially and deep in the brain parenchyma.2 腦分水嶺梗死概念 是指相鄰兩條動脈供

2、血區邊緣帶局限 大腦半球內存在2種類型的分水嶺區域 皮層分水嶺區 腦內分水嶺區 皮層分水嶺區位于ACA和MCA以及MCA和PCA的皮層支的交界區 皮層分水嶺梗塞分為 皮層前型分水嶺梗塞 ACA和MCA 皮層后型分水嶺梗塞 MCA和PCA 注：單存的皮層前型分水嶺梗塞很少見，大多與腦內分水嶺梗塞并存；皮層后型分水嶺梗塞常常與MCA后肢供血區域的局限性腦梗死難于鑒別。腦分水嶺梗死的類型 大腦半球內存在2種類型的分水嶺區域腦分水嶺梗死的類型幕下分水嶺梗死 在椎基底動脈系統中，兩條大血管供血的交界區發生的腦梗死，稱為幕下腦分水嶺梗死，主要見于小腦上動脈(SCA)和小腦前下動脈(AICA)的交界區梗死，

3、稱為小腦型腦分水嶺梗死(圖1D)m1，但由于椎基底動脈系統主要動脈SCA、AICA和PICA的供血范圍變異很大，病灶在腦CT或MRI上的位置變化也較大，在讀片時要注意識別。一般直徑小于2 cm的小腦梗死大多為小腦型腦分水嶺梗死幕下分水嶺梗死 在椎基底動脈系統中，兩條大血管供血的交界腦分水嶺梗死的類型解剖示意圖：圖A示 1：大腦前動脈供血區；2：大腦中動脈供血區；3：大腦后動脈供血區。圖B示腦內分水嶺區（箭頭）。箭頭可見腦內分水嶺與腦內分水嶺的發生區域。A B 腦分水嶺梗死的類型解剖示意圖：圖A示 1：大腦前動脈供血區；皮層分水嶺解剖示意圖皮質前型分水嶺梗死大腦前動脈 ACA大腦中動脈 MCA

4、交界區皮質后型分水嶺梗死大腦中動脈 ACA大腦后動脈 PCA 交界區皮層分水嶺解剖示意圖皮質前型分水嶺梗死皮質后型分水嶺梗死大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜急性皮層型腦分水嶺梗死的病理標本腦皮層分水嶺梗死的病理解剖急性皮層型腦分水嶺梗死的病理標本腦皮層分水嶺梗死的病理解剖亞急性皮層型腦分水嶺梗死的病理標本腦皮層分水嶺梗死的病理解剖亞急性皮層型腦分水嶺梗死的病理標本腦皮層分水嶺梗死的病理解剖陳舊性皮層型腦分水嶺梗死的病理標本腦皮層分水嶺梗死的病理解剖陳舊性皮層型腦分水嶺梗死的病理標本腦皮層分水嶺梗死的病理解剖腦分水嶺梗死的影像學分類（不確定）皮層分水嶺

5、 前型：ACA與MCA交界區，常為楔形 后型：MCA與PCA交界區，或ACA、MCA 與PCA交界區，常為楔形腦分水嶺梗死的影像學分類（不確定）皮層分水嶺腦分水嶺梗死的影像學分類（不確定）皮層下分水嶺 前型：內囊前支附近（前角外側,尾狀核頭部） 大腦前動脈回返支-豆紋動脈 后型：內囊后支附近 脈絡膜前動脈-豆紋動脈？ 側型：殼核附近(殼核外側部) 豆紋動脈-島葉動脈 上型：側腦室體旁 大腦中動脈皮層支-深穿支 下型：基底節區下方 ？ 腦分水嶺梗死的影像學分類（不確定）皮層下分水嶺皮層下分水嶺解剖示意圖上型皮層下分水嶺梗死血供：大腦中動脈皮層支-深穿支區域：尾狀核體部外側放射冠 皮層下分水嶺解剖

6、示意圖上型皮層下分水嶺梗死皮層下分水嶺解剖示意圖前型皮質下型分水嶺梗死供血：大腦前動脈回返支-豆紋動脈區域：前角外側,尾狀核頭部皮層下分水嶺解剖示意圖前型皮質下型分水嶺梗死皮層下分水嶺解剖示意圖外側型皮質下型分水嶺梗死供血：豆紋動脈-島葉動脈區域：殼核外側部皮層下分水嶺解剖示意圖外側型皮質下型分水嶺梗死皮層下分水嶺解剖示意圖后型皮質下型分水嶺梗死供血：脈絡膜前動脈-島葉動脈 ？區域：內囊后肢附近皮層下分水嶺解剖示意圖后型皮質下型分水嶺梗死腦分水嶺梗死的影像學表現腦分水嶺梗死的影像學表現腦分水嶺梗死形態點狀串珠樣線狀楔形Dotrosary-like patternLinear patternWe

7、dge-shaped18腦分水嶺梗死形態點狀Dot18 點狀表現19 點狀表現19 串珠樣表現20 串珠樣表現20 索條狀表現21 索條狀表楔形表現22楔形表現22關于影像學的爭議當前影像學是WSI的確診手段但有研究發現人腦供血區變異很大，因此影像學手段的作用仍存在爭議關于影像學的爭議當前影像學是WSI的確診手段腦分水嶺梗死病因與發病機制體循環低血壓腦主要動脈嚴重狹窄或閉塞微栓子栓塞血液流變學異常栓子清除率下降腦分水嶺梗死病因與發病機制腦分水嶺梗死病因與發病機制1、體循環低血壓 心臟驟停、低血容量、性休克、嚴重脫水、降壓藥過量、嚴重的心律失常、心力衰竭、麻醉藥過量、低氧血癥等注：體循環低血壓引

8、起的腦分水嶺梗死通常表現為雙側的腦分水嶺梗死，多表現為雙側皮質后型腦分水嶺梗死，也可皮質前型和皮質下腦分水嶺梗死，還可見小腦腦分水嶺梗死 心臟手術后缺血性卒中的發生率為3一9，最常見的腦梗死類型是腦分水嶺梗死腦分水嶺梗死病因與發病機制1、體循環低血壓腦分水嶺梗死病因與發病機制2、腦主要動脈嚴重狹窄或閉塞國外研究認為皮質下型腦分水嶺梗死主要與頸內動脈嚴重狹窄或閉塞所導致的血流動力學障礙有關，認為皮質下型腦分水嶺梗死是頸內動脈疾病的一個標志國內研究表明大腦中動脈狹窄或閉塞是腦分水嶺梗死最常見的原因，其次是頸內動脈狹窄或閉塞注：可能是由于東西方人種不同動脈硬化的病變部位不同腦分水嶺梗死病因與發病機制

9、2、腦主要動脈嚴重狹窄或閉塞腦分水嶺梗死病因與發病機制蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣也可引起腦分水嶺梗死RCVS也可引起腦梗死，特別容易發生腦分水嶺梗死，其發病率不詳，認為其機制是狹窄血管遠端嚴重的低灌注所致注：可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS)是以一種以多處腦動脈收縮、通常需要數天到數周才能緩解為特征的綜合征，以突發劇烈頭痛為主要臨床特征，部分患者可出現神經功能缺損，很容易與“偏頭痛”及“蛛網膜下腔出血”混淆腦分水嶺梗死病因與發病機制蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣也可引起腦分水嶺梗死病因與發病機制3、微栓子栓塞微栓子栓塞腦低灌注時血流速度慢，易促發血小板血栓形成(白色血栓子)有多次TIA發作、腦血管

10、造影有ICA動脈硬化、呈潰瘍性斑塊的發現和對心臟病手術后死亡的患者在的腦分水嶺梗死區的小動脈中發現膽固醇栓子用TCD栓子監測技術結合DWI影像研究表明微栓子栓塞是腦分水嶺梗死的重要發病機制之一腦分水嶺梗死病因與發病機制3、微栓子栓塞腦分水嶺梗死病因與發病機制4、血液流變學異常紅細胞變形能力障礙是引起微循環障礙的主要因素血流變異常、鐮狀紅細胞癥、真性紅細胞增多癥、DIC等疾病極易發生CWI腦分水嶺梗死病因與發病機制4、血液流變學異常腦分水嶺梗死病因與發病機制5、栓子清除率下降最近的研究表明，腦分水嶺梗死是腦低灌注和微栓塞共同作用的結果注：嚴重ICA狹窄或閉塞性疾病和心臟手術可同時引起栓塞和腦灌注

11、壓的下降，這種下降的腦灌注壓可改變腦血流的方向和速度，易使微栓子到達血管分支末端，從而使血流淤滯，并且腦低灌注壓又不易使微栓子被沖刷走皮質下型腦分水嶺梗死主要是由于腦局部低灌注循環衰竭所致，而皮質型腦分水嶺梗死主要是由于微栓塞所致注：這表明不同類型的腦分水嶺梗死可能存在不同的發病機制或多種機制參與發病而以某種機制為主腦分水嶺梗死病因與發病機制5、栓子清除率下降皮質前型分水嶺梗死臨床表現梗死形態部位：梗死發生于ACA與MCA皮質支的邊緣帶，梗死灶呈楔形，尖端朝向側腦室，底朝向皮質軟腦膜面臨床表現：臨床上主要表現為對側偏身痛覺減退、對側輕偏癱、認知功能障礙，個別患者可有不完全性運動性失語皮質前型分

12、水嶺梗死臨床表現梗死形態部位：梗死發生于ACA與M皮質后型分水嶺梗死臨床表現梗死形態部位：發生于PCA與MCA皮質支的邊緣帶，常位于顳頂枕交界區，病灶也呈楔狀，尖朝向腦室臨床表現：偏盲或象限盲，皮質型感覺障礙，不完全性感覺性失語，輕偏癱少見皮質后型分水嶺梗死臨床表現梗死形態部位：發生于PCA與MCA皮質下型分水嶺梗死臨床表現梗死形態部位：梗死發生于ACA、MCA和PCA與深穿支的邊緣帶，梗死灶主要位于側腦室體部外上方，半卵圓中心或放射冠，位置比基底節層面高，呈串珠樣或融合成條狀病灶，也可呈前后走行的線狀梗死病灶注：在某些病例，很難與白質半卵圓中心梗死鑒別，后者病灶靠近皮質，是由軟腦膜動脈的髓支

13、閉塞引起臨床表現：主要表現為輕偏癱，認知障礙，甚至癡呆，優勢半球病變可有語言障礙等皮質下型分水嶺梗死臨床表現梗死形態部位：梗死發生于ACA、M腦分水嶺梗死的病因診斷腦分水嶺梗死的病因診斷必須明確其發病原因才能有效的治療和預防復發1首先應進行常規檢查以明確有無嚴重脫水、低血容量、心律失常、心力衰竭等體循環低血壓的情況2要做血常規、血流變學、血脂和血糖等檢查腦分水嶺梗死的病因診斷腦分水嶺梗死的病因診斷必須明確其發病原腦分水嶺梗死的病因診斷3對高血壓、有明確腦動脈硬化危險因素的腦分水嶺梗死患者，特別是對有單側皮質下型腦分水嶺梗死的患者應行腦血管的影像學檢查以明確是否有腦大動脈的狹窄或閉塞。B型超聲可

14、用于檢查頸動脈有無狹窄、閉塞、頸動脈的硬化斑塊、潰瘍等，但對顱內動脈檢查受限。MRA和CTA已廣泛用于顱內外血管病變的篩查，方便、無創傷，但精確度稍差，常過度估計血管的狹窄。腦血管造影(DSA)仍是確定腦血管病變的金標準，但屬有創傷檢查并且費用昂貴。腦分水嶺梗死的病因診斷3對高血壓、有明確腦動脈硬化危險因素腦分水嶺梗死的病因診斷4有條件者應在急性期給與TCD腦動脈內栓子監測、腦循環儲備功能檢查、DWIPWI匹配或不匹配的評估，以指導臨床、合理估計預后腦分水嶺梗死的病因診斷4有條件者應在急性期給與TCD腦動脈分水嶺腦梗死的治療對腦分水嶺梗死的一般治療與腦血栓相同 需要特別指出的是：積極及時治療引起血壓降低的原發病如休克、嚴重脫水、低血壓等尤為重要在沒有做DSA或MRA或CTA等