1、1正常1正常面色12黃染3前囟1紅潤23其他1未見異2異常1 閉合 未閉12其他1紅2其他皮膚121 未見異常2 異常1 閉合 未閉12異常1 閉合 未閉1 閉合 未閉體格檢查臍部12脫落1未見異常2異常四肢可疑佝僂病征狀3臍部有滲出4其他1 未見異常2 異常- 1未見異常2異常-1未見異常2異常1 無2341 無234夜驚煩躁可疑佝僂病體征12顱骨軟化3顱 4 枕禿123方顱4 枕禿1 2 3肋軟骨溝4 5 鐲征-1 未見異常2 異常1無2驚34 煩躁1 2 3肋軟骨溝4 5 鐲征轉診建議指導中醫藥健康管理姓名:編號月齡隨訪日期滿月3 月齡6 月齡8 月齡體重（kg）上 中 下上 中 下上

2、中 下上 中 下身長(cm）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下頭圍（cm）12低體重2 低體重1 正常2 低體重1 正常2 低體重體格發育評判3 發育遲緩53 消瘦4 發育遲緩53 消瘦4 發育遲緩3 消瘦4 發育遲緩超重超重5 超重5 超重cm cmcm cmcm cmcm cm頸部包塊1 有2無1 有2無1 有2無- 眼外觀1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常耳外觀1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常聽力-1 經過2 未經過-口腔1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常出牙數（顆）出牙數( 顆）心

3、肺1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常腹部1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 2 異常肛門/ 外生殖器1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常血紅蛋白值-g/Lg/L戶外活動小時/ 日小時/ 日小時/ 日小時/ 日服用維生素IU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日發育評估1 經過2未過1 經過2未過1 經過2未過1 經過2未過兩次隨訪間患病情況其他1 未患病2患病1 未患病2患病1 未患病2患病1 未患病2患病1 無 2 有1 無 2 有1 無 2 有1 無 2 有原因：原因：原因：

4、原因：機構及科室：機構及科室:機構及科室：機構及科室：1 科學喂養1 科學喂養1 科學喂養1 科學喂養2 生長發育2 生長發育2 生長發育2 生長發育3 疾病預防3 疾病預防3 疾病預防3 疾病預防4 預防意外傷害4 預防意外傷害4 預防意外傷害4 預防意外傷害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健1 中醫飲食指導2 中醫起居指導3 傳授摩腹、捏脊4 其他填表說明填表時，依照項目欄的文字表述，在關于應的選項上劃。若有其他異常，請具體描述- ”表示本次隨訪時該項目不用檢查。體重、身長：指檢查時實測的具體數.并且根據衛生部選用的兒童生長發育參照標準，判斷兒童格發育情況，在相應的上” 中”

5、 下上劃。體格檢查滿月：皮膚、頸部包塊、眼外觀、耳外觀、心肺、腹部、臍部、四肢、肛/ 外生殖器的未見異3 月齡時，當無口腔炎癥（口炎或鵝口瘡）斷為未見異常，否則為異常。（2）3、6、8 月齡：否則為異常。耳外觀：當外耳無濕疹、畸形、外耳道無異常分泌物時，判斷為未見異常，否則為異常同強度的聲音，觀察孩子的反映，大致地估測聽力正常與否。(口炎或鵝口瘡）8 月齡時按實際出牙數填寫。.臍部：無臍疝, 判斷為未見異常，否則為異常。可疑佝僂病征狀：根據癥狀的有無在關于應選項上劃“ 。可疑佝僂病體征：根據體征的有無在關于應選項上劃。肛門/ , 異常.血紅蛋白：僅要求在6月齡或8月齡時檢查一,將結果填在 g/

6、L內。戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時間后填寫。服用維生素填寫“ 。經過的否則為不經過。(訪視）名稱。指導：做了哪些指導請在關于應的選項上劃.根據兒童情況確定下次隨訪日期，并且告知家長。附件312歲兒童健康檢查記錄表體格檢查步態可疑佝僂病體征血紅蛋白值1“ 型腿2“ 體格檢查步態可疑佝僂病體征血紅蛋白值1“ 型腿2“ 型腿- /日1 2 異常1“ O”型腿2“ X型腿g/L小時/ 日1 未見異常2 異常1型腿2型腿小時/ 日1 未見異常2 異常- g/L戶外活動/ 日轉診建議中醫飲食指導、中醫起居指導傳授按揉四神聰穴其他月(年）齡12 月齡18 月齡24 月齡30 月齡隨訪日期體重(k

7、g）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身長（cm)上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下1 正常2 低體重1 正常2 低體重1 正常2 低體重1 正常2 低體重體格發育評判3 消瘦4 發育遲緩53 消瘦4 發育遲緩53 消瘦4 發育遲緩3 消瘦4 發育遲緩超重超重5 超重5 超重面色1 紅潤2其他1 紅潤2其他1 紅潤2其他1 紅潤2其他皮膚1 2異常1 未見異常2異常1 2異常1 2異常前囟1閉合 未閉1閉合 未閉1閉合 未閉cmcmcm cmcm cm眼外觀1 2異常1 未見異常2 異常1 2異常1 未見異常2 異常耳外觀1 2異常1 未見異常2 異常1 2異常1 未見異常2 異常

8、聽力1經過2未經過- 1 經過 2 未經過-出/齲齒(顆）/心肺1未見異2異常1 未見異常2異常1 2異常1 2異常腹部1未見異2異常1 未見異常2異常1 2異常1 2異常四肢1未見異2異常1 未見異常2異常1 2異常1 2異常服用維生素發育評估IU/1 經過2日未過IU/1 經過2日未過IU/1 經過2日未過- - 兩次隨訪間患病情況其他1 未患病2患病1 未患病2患病1 未患病2患病1未患2患病1 無2有1 無2有1 無2有1 無2有原因：原因:原因：原因：機構及科室：機構及科室：機構及科室：機構及科室：指 導疾病預防預防意外傷害疾病預防預防意外傷害疾病預防預防意外傷害疾病預防預防意外傷害

9、5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健中醫藥健康管理3傳授摩腹、捏脊3 傳授揉迎香穴、 3 傳授按揉迎香穴、4其他足三里4 其他足三里穴4 其他下次隨訪日期隨訪醫生簽名填表說明填表時,依照項目欄的文字表述，根據查體結果在關于應的序號上劃 表示本隨訪時該項目不用檢查。體重、身長：指檢查時實測的具體數.并且根據衛生部選用的兒童生長發育參照標準，判斷兒童格發育情況，在相應的上” 中下上劃體格檢查皮膚：當無皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結等，判斷為未見異常，否則為異常。前囟: 如果未閉，請填寫具體的數值.眼外觀: 結膜無充血、無溢淚、無流膿判斷為未見異常, 否則為異常。耳外觀：外耳無濕疹、畸形、

10、外耳道無異常分泌物, 判斷為未見異常, 否則為異常聽力: 使用行為測聽的方法進行聽力篩查。檢查時應避開小兒的視線，訣別從不同的方向給予不同強度的聲音，觀察孩子的反映，根據所給聲音的大小，大致地估測聽力正常與否。/.,鮮明的牙體結構損壞為齲齒。腹部：肝脾觸診無異常，判斷為未見異常，否則為異常。四肢: 上下肢活動良好且關于稱，判斷為未見異常，否則為異常。步態：無跛行，判斷為未見異常，否則為異常。 佝僂病體:根據體征的有無在關于應選項上劃.服用維生素填寫“ ” .依照見服務規矩指南)標至箭頭右側月齡經過的，為經過。否則為不經過。若有填寫具體疾病名稱。8。其他：將需要記錄又不在標目限制范圍之內的內容時

11、記錄在此。9 轉診建議：轉診無、有在相應數字上劃“” 。并且將轉診原因及接診機構名稱填入。做了哪些指導請在關于應的選項上劃，可以多選，未列出的其他指導請具體填寫。根據兒童情況確定下次隨訪的日期，并且告知家長。附件 436歲兒童健康檢查記錄表轉診建議轉診建議指導1中醫飲食指導中醫藥健康管理中醫起居指導傳授按揉四神聰穴其他下次隨訪日期隨訪醫生簽名姓名：編號月齡3 歲4 歲5 歲6 歲隨訪日期體重（kg）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下c）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下1 正常2 低體重1 正常2 低體重1 正常2 低體重1 正常2 低體重體格發育評判3 消瘦4 53 4 53 消

12、瘦4 發育遲緩3 消瘦4 發育遲緩超重超重5 超重5 超重視力- 聽力1經過2未過- - -體牙數（顆）/ 齲齒數/格檢心肺1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常查腹部1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常1 未見異常2 異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他無肺炎次無肺炎次無肺炎次無肺炎次兩次隨訪間患病情況 3 腹瀉次3 腹瀉次3 腹瀉次3 腹瀉次次次次次1 無2有1 無2有1 無2有1 無2有原因：原因:原因：原因：機構及科室：機構及科室:機構及科室：機構及科室:1 合理膳食1 合理膳食1 合理膳食1 合理膳食2 生長發育2 生長發育2 生長發育2 生長發育3 疾病預防3 疾病預防3 疾病預防3 疾病預防4 預防意外傷害4 預防意外傷害4 預防意外傷害4 預防意外傷害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健填表說明填表時，依照項目欄的文字表述，在關于應的選項前劃.若有其他異常，請具體描.-”表示本次隨訪時該項目不用檢查。童生長發育參照標準，判斷兒體格發育情況，在相應的上” 中” 下上劃，并且作出體格發育評判。體格檢查（1）視力檢查：填寫具體數據, 使用國際視力表或關于數視力表均可。（2) 聽力檢查：3 歲時使用行為測聽的方法進行聽力篩查，將結果在相應數字