1、成人斯蒂爾病的診斷與鑒別診斷(Adult Onset Stills Disease, AOSD)穆 榮1成人斯蒂爾病的診斷與鑒別診斷(Adult Onset StStills病幼年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（16歲）分型1. 全身型= Stills disease2. 少關(guān)節(jié)型3. 多關(guān)節(jié)型George F. Still教授On a form of chronic disease in children （1897）2Stills病幼年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ 男性 16 35歲 (75% 39C)83100肌痛84 98關(guān)節(jié)炎88 94咽痛50 92皮疹87 90體重下降19 76淋巴結(jié)腫大脾腫大漿膜炎腹痛肝大

2、心包炎肺炎48 7445 5523 53 9 4829 4424 37 9 3111臨 床 表 現(xiàn)（Bray V.J., 2002）臨床表現(xiàn)發(fā)少 見 表 現(xiàn)脫發(fā)皮下結(jié)節(jié)急性肝衰竭心包填塞彌漫性血管內(nèi)凝血嗜血細(xì)胞綜合征淀粉樣變（炎性反應(yīng)長(zhǎng)期未能控制）12少 見 表 現(xiàn)脫發(fā)12發(fā) 熱每天一次或兩次66患者40C持續(xù)24小時(shí)發(fā)熱間歇體溫正常或低于正常，一般情況好常見的“不明原因”發(fā)熱之一13發(fā) 熱每天一次或兩次13皮 疹粉紅色斑疹或斑丘疹分布廣泛時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，晝伏夜出，常與發(fā)熱相伴不伴瘙癢Koebner現(xiàn)象：可由熱或搔抓誘發(fā)皮膚活檢：血管周圍單核細(xì)胞浸潤(rùn) 角朊細(xì)胞壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) (Lee J.Y.

3、 et al., 2006)14皮 疹粉紅色斑疹或斑丘疹14關(guān) 節(jié) 炎可能被系統(tǒng)表現(xiàn)掩蓋與其他癥狀可不平行病初易出現(xiàn)可能僅短暫出現(xiàn)常為多關(guān)節(jié)炎15關(guān) 節(jié) 炎可能被系統(tǒng)表現(xiàn)掩蓋15Pouchot et al., Cush et al.受累關(guān)節(jié)發(fā)生率（）膝84腕74踝57肘50近端指間關(guān)節(jié)47肩43掌指關(guān)節(jié)34跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)髖頸顳下頜關(guān)節(jié)趾間關(guān)節(jié)191814118316Pouchot et al., Cush et al.受累關(guān)咽 痛多在發(fā)病初有咽痛，也可出現(xiàn)在整個(gè)病程中發(fā)熱時(shí)咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大咽拭子培養(yǎng)陰性抗生素治療無效17咽 痛多在發(fā)病初有咽痛

4、，也可出現(xiàn)在整個(gè)病程中17實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)率（）ESR（50）白細(xì)胞增加12 40109/L96 - 10071 - 97貧血59 - 92中性粒細(xì)胞增加( 80%)55 - 88低白蛋白血癥44 - 85肝酶升高35 - 85血小板增多52 - 6218實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)率（）ESR（50）96實(shí)驗(yàn)室檢查RF及ANA陰性血培養(yǎng)陰性血清鐵蛋白明顯升高(常 1000 ng/ml)C反應(yīng)蛋白常高于10倍正常上限IL-18可能用于診斷和監(jiān)測(cè)病情活動(dòng)19實(shí)驗(yàn)室檢查RF及ANA陰性19一種由24 個(gè)非共價(jià)鍵連接的亞單位組成的、分子量大約為450 000 的大球形蛋白 強(qiáng)大的

5、鐵結(jié)合和儲(chǔ)備能力。顯示鐵儲(chǔ)備的標(biāo)志SF 升高機(jī)制：尚不清楚:(1)肝臟損害時(shí)由肝細(xì)胞釋放(2)由細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生(3)鐵蛋白受體下降 和CRP一樣，可作為全身炎性反應(yīng)中由肝臟產(chǎn)生的一種陽(yáng)性反應(yīng)蛋白 AOSD 患者SF 水平顯著高于其他炎癥性疾病 SF 大于1 500 g/ L 時(shí),有助于排除其他發(fā)熱性炎性疾病鐵蛋白（SF）20一種由24 個(gè)非共價(jià)鍵連接的亞單位組成的、分子量大約為450血清鐵蛋白糖化鐵蛋白比值敏感性特異性增高 20%70.5%83.2%高于正常值上限的5倍 20%43.2%92.9%J Rheumatol, 2001, 28 (2) : 322-32921血清鐵蛋白糖化鐵蛋白比

6、值敏感性特異性增高 20%70.5%放 射 學(xué) 檢 查多數(shù)正常病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)軟骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄腕、頸椎、髖、膝均可受累 533%的患者進(jìn)展迅速M(fèi)RI？22放 射 學(xué) 檢 查多數(shù)正常22常用診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本標(biāo)準(zhǔn)）主要標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)痛 2周 發(fā)熱 39,間歇 1 周 典型皮疹 WBC 10.000 (中性粒細(xì)胞80%)次要標(biāo)準(zhǔn) 咽痛 淋巴結(jié)腫大或脾腫大 肝功異常 ANA和RF陰性排除感染惡性腫瘤其他風(fēng)濕病診斷 符合5條標(biāo)準(zhǔn) (至少2條主要標(biāo)準(zhǔn) )(Yamaguchi et al., 1992)23常用診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本標(biāo)準(zhǔn)）主要標(biāo)準(zhǔn)排除23 Cush 標(biāo) 準(zhǔn) 1、發(fā)熱（39） 2、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎 3、R

7、F1:80 4、ANA 39 關(guān)節(jié)痛 一過性紅斑 咽炎 中性粒細(xì)胞 80% 糖化鐵蛋白38.5 經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確病因者29不明原因發(fā)熱 發(fā)熱持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間29不明原因發(fā)熱分類分類定義常見原因經(jīng)典型體溫 38. 3發(fā)熱持續(xù)時(shí)間 3周門診就診3次或住院超過3天未能明確發(fā)熱病因感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病醫(yī)源型體溫 38. 3住院時(shí)間24小時(shí),但入院時(shí)無發(fā)熱也不處于潛伏期超過3天未能明確發(fā)熱病因艱難梭狀芽胞桿菌感染、藥物熱、肺栓塞、細(xì)菌性靜脈炎、鼻竇炎免疫缺陷型(中性粒細(xì)胞減少)體溫 38. 3中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)500 106 /L超過3天未能明確發(fā)熱病因條件致病細(xì)

8、菌感染、曲霉菌病、念珠菌病、皰疹病毒感染人類免疫缺陷病毒(H IV)相關(guān)型體溫 3 8. 3發(fā)熱時(shí)間門診患者超過4周,住院患者超過3天確診H IV感染巨細(xì)胞病毒感染、鳥分支桿菌感染、肺孢子蟲肺炎、藥物所致發(fā)熱、卡波濟(jì)肉瘤及淋巴瘤30不明原因發(fā)熱分類分類定義常見原因經(jīng)典型體溫 38. 3感經(jīng)典型FUO常見原因分類常見原因感染結(jié)核病(尤其是肺外結(jié)核) 、腹腔膿腫、盆腔膿腫、牙膿腫、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、前列腺炎、鼻竇炎軍團(tuán)菌感染、萊姆病、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流行性出血熱、免疫缺陷病毒等風(fēng)濕病成人Still病、SLE、血管炎(風(fēng)濕性多肌痛、顳動(dòng)脈炎)、 皮肌炎、SS、RA、風(fēng)濕熱、炎性腸病、Reite

9、r綜合征等惡性腫瘤慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征、轉(zhuǎn)移癌、腎細(xì)胞癌、結(jié)腸癌、肝癌、胰腺癌、肉瘤其他藥物所致發(fā)熱、人工性發(fā)熱、深靜脈血栓形成、肝硬變的并發(fā)癥、肝炎(酒精性、肉芽腫性及類狼瘡性) 、甲狀腺疾病、結(jié)節(jié)病等31經(jīng)典型FUO常見原因分類常見原因感染結(jié)核病(尤其是肺外結(jié)核)病 史發(fā)熱的熱型、程度伴隨癥狀：畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、惡 心、嘔吐、腹痛、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、皮疹等診斷和治療情況及療效全身情況：飲食、大小便、體重變化等既往：是否有結(jié)核病史及腫瘤史個(gè)人史：寵物飼養(yǎng)史、疫區(qū)居住史等家族史：家族遺傳性發(fā)熱性疾病史32病 史發(fā)熱的熱型、程度32全 面 查 體皮膚、黏膜淋巴系統(tǒng)：局限性淋

10、巴結(jié)腫大甲狀腺腫大顳動(dòng)脈觸痛心臟雜音腹部：器官的腫大或是否存在腫物33全 面 查 體皮膚、黏膜33實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查：白細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞等血沉C-反應(yīng)蛋白血清酶學(xué)檢查血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)免疫學(xué)檢查感染相關(guān)病原學(xué)及血清抗體檢查甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體檢查腫瘤標(biāo)志物其他：肥達(dá)反應(yīng)等34實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查：白細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞等34有 創(chuàng) 檢 查腦脊液穿刺骨髓穿刺（培養(yǎng)或骨髓活檢支氣管鏡檢查消化內(nèi)鏡檢查淋巴結(jié)活檢肌肉或皮膚活檢顳動(dòng)脈活檢：有觸痛或有結(jié)節(jié)的部位， 長(zhǎng)度為23cm的顳動(dòng)脈 連續(xù)病理切片(超聲、X線、CT等引導(dǎo)下)臟器活檢35有 創(chuàng) 檢 查腦脊液穿刺35FU

11、O患者的影像診斷方法可能的診斷胸部X線結(jié)核病、惡性腫瘤、肺孢子菌肺炎腹部或盆腔增強(qiáng)CT膿腫、惡性腫瘤67鎵掃描感染性疾病、惡性腫瘤銦標(biāo)記的白細(xì)胞隱匿性敗血癥99mTc掃描骨及軟組織的急性感染和炎癥MR I惡性腫瘤、自身免疫性疾病PET掃描惡性腫瘤、炎癥(18F-FDG PET)經(jīng)胸或食管超聲心動(dòng)圖細(xì)菌性心內(nèi)膜炎靜脈多普勒超聲靜脈血栓36FUO患者的影像診斷方法可能的診斷胸部X線結(jié)核病、惡性腫瘤、并發(fā)癥嗜血細(xì)胞綜合征 AOSD患者出現(xiàn)2系或3系血細(xì)胞減少，骨穿見嗜血細(xì)胞，病情危重，無有效治療患者進(jìn)而出現(xiàn)DIC、呼吸窘迫、多臟器功能衰竭急性肝衰竭DIC-常見于出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害的AOSD患者多臟器功能

12、衰竭37并發(fā)癥嗜血細(xì)胞綜合征37治 療經(jīng)驗(yàn)用藥有爭(zhēng)議，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)包括 NSAIDs: 首選 激素：潑尼松0.51mg/kg/d，約88%患者需要 DMARDs：HCQ 免疫抑制劑:MTX/CTX/AZA/CsA,ect. IVIG 生物制劑 (anti- IL-1, anti TNF-，anti- IL-6)38治 療經(jīng)驗(yàn)用藥38嗜血細(xì)胞綜合征的治療糖皮質(zhì)激素沖擊環(huán)孢素A其他-IVIG TNF拮抗劑及時(shí)、強(qiáng)力治療可以阻止多臟器功能衰竭的發(fā)生，挽救患者生命39嗜血細(xì)胞綜合征的治療糖皮質(zhì)激素沖擊39 臨床綜合征：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎 無特異性 血清陰性 排他性診斷 激素治療有效成人斯蒂爾病40 臨床綜合征：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎成人斯蒂爾病40轉(zhuǎn) 歸自限性(多系統(tǒng)表現(xiàn)，1年內(nèi)緩解)：4050間歇性 (反復(fù)發(fā)作，有或無關(guān)節(jié)表現(xiàn)，間歇期完全緩解)慢性關(guān)節(jié)炎41轉(zhuǎn) 歸自限性(多系統(tǒng)表現(xiàn)，1年內(nèi)緩解)：405041經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You