1、慢性阻塞性肺疾病1慢性阻塞性肺疾病1目錄病例導入疾病知識護理查房 研究進展 2目錄病例導入疾病知識護理查房 研究進展 2病例導入 患者章學禎,3床,男,漢族,82,已婚,2016年4月23日急診送入ICU。主訴：代主訴：反復咳痰喘30年，再發4天，意識喪失1小時。現病史：患者于30年前出現咳嗽、咳痰，一般受涼后或冬春季易出現，反復發作，每次發作解痙平喘、抗感染等治療好轉，具體用藥不詳，近20年來出現活動后胸悶、氣喘，并逐漸加重，體力較同齡人下降明顯。4天前出現咳嗽咳痰氣喘加重，未行治療，半天前胸悶氣喘加重，逐漸出現嗜睡，120送至我院，急診科給予抗炎解痙平喘治療，1小時前患者出現意識障礙逐漸加

2、重，急診送入ICU時出現昏迷。病程中患者一般情況不詳。既往史：平素健康狀況較差，有高血壓病史30年，自服降壓藥物，平素血壓不詳；否認冠心病病史。初步診斷：1.昏迷待查 2.肺性腦病 3.呼吸衰竭 4.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 5.慢性肺源性心臟病3病例導入 患者章學禎,3床,男,漢族,82,已婚,2慢性阻塞性肺疾病定義慢性阻塞性肺疾病（）：即慢阻肺，以不完全可逆的氣流受限為特點。慢阻肺氣流受限常呈進行性加重，并伴有對有害顆粒或氣體，主要是吸煙所致的肺部異常炎癥反應。雖然慢阻肺直接累及肺，但也可引起顯著的全身效應。慢阻肺及慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關。4慢性阻塞性肺疾病定義4病因確切的病因尚不

3、清楚，可能及下列因素有關。1.吸煙 重要的發病因素，煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學物質可損傷氣道上皮細胞，可使支氣管痙攣，呼吸道上皮細胞纖毛運動受抑止，纖毛脫落，而易致感染。2.感染 是COPD發生發展的重要因素，主要是病毒感染和細菌感染。常見病毒為鼻病毒、流感病毒、腺病毒、及呼吸道合胞病毒；常見細菌為肺炎球菌和流感嗜血桿菌等。3.大氣污染 包括二氧化硫、二氧化碳、氯、及臭氧等的慢性刺激，為細菌感染創造條件。4.職業粉塵和化學物質 如煙霧，工業廢氣等。5.氣候 冷空氣刺激、氣候突然變化，使呼吸道黏膜防御功能減弱，易繼發感染。6.遺傳因素 抗胰蛋白酶缺乏，及肺氣腫的發生有密切關系。5病因確切

4、的病因尚不清楚，可能及下列因素有關。5發病機制6發病機制6病理變化7病理變化788臨床表現癥狀起病緩慢，病程長。.慢性支氣管炎癥狀早期在氣候寒冷或突變時發生咳嗽且輕微，病重則四季均咳嗽。晨間咳嗽較重，痰多為白色黏液或泡沫狀，當感染時，痰量增多，往往清晨起床或體位變動時較明顯，可有黃綠色膿性痰，偶見血。喘息型慢性支氣管炎有支氣管痙攣，可有喘息。.阻塞性肺氣腫的癥狀除有慢性支氣管炎癥狀外，同時伴有逐漸加重的呼吸困難，隨病情發展，甚至在靜息時也感到呼吸困難。發生感染時胸悶、氣急、發紺、呼吸困難明顯加重，晚期可出現呼吸衰竭。.全身癥狀有疲勞、食欲減退和體重減輕等。9臨床表現癥狀起病緩慢，病程長。9臨床

5、表現體征.視診及觸診 胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬 (桶狀胸)，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等;觸覺語顫減弱。2.叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。 3.聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和(或)濕性啰音。10臨床表現體征.視診及觸診 胸廓前后徑增大，劍突下胸骨病程分期.急性加重期指在疾病過程中，短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發熱等癥狀。.穩定期指病人咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微。并發癥自發性氣胸、肺部感染、呼吸衰竭、肺源性心臟病、肺性腦病等。11病程分期11輔助檢查.血象檢查細菌

6、感染時，白細胞增高，核左移及中性粒細胞比例增多。喘息型病人可有嗜酸性粒細胞增高。.血氣分析阻塞性肺氣腫感染加重時，還可有氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。.線檢查早期胸片可無變化，逐漸肺紋理增多、紊亂，兩下肺較明顯。肺氣腫時，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標，對診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等有重要意義。.痰液檢查痰培養可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等致病菌。涂片有中性粒細胞及已破壞的杯狀細胞。12輔助檢查.血象檢查細菌感染時，白細胞增高，核左移及中性粒治療原則穩定期治療.勸導病人戒煙，避免誘發因素，加強鍛煉，增強體質。.應用藥物：以預防和減輕癥狀，

7、如沙丁胺醇氣霧劑每次噴，每天不超過噴和（或）氨茶堿.，次天等，幫助支氣管擴張。對痰不易咳出者可應用祛痰藥.長期氧療吸氧能改變疾病的自然病程，改善生活質量。一般低流量吸氧，吸氧時間小時天急性加重期治療.控制感染根據致病菌的性質及藥物敏感程度選擇.重者可考慮應用糖皮質激素治療.祛痰止咳，解痙平喘治療藥物如同穩定期治療，痰液黏稠者可采用霧化吸入，霧化液中可加入抗生素及痰液稀釋劑。對老人、體弱及痰多者，不應使用強鎮咳劑，如可待因等。.合理吸氧，根據血氣分析，調整吸氧的方式和氧濃度。一般給予鼻導管、低流量（）低濃度（）持續吸氧，應避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留13治療原則穩定期治療13護理診斷P1清

8、理呼吸道無效P2低效性呼吸型態P3有導管滑脫的危險 P4皮膚完整性受損 P5急性意識障礙14護理診斷P1清理呼吸道無效P2低效性呼吸型態P3有導管滑脫的護理診斷P6自主呼吸障礙P7有誤吸的危險P8自理能力缺陷（0分） P9有受傷的危險：Morss跌倒墜床風險評分60分 P10體溫過高（37.5）15護理診斷P6自主呼吸障礙P7有誤吸的危險P8自理能力缺陷（0護理措施及評價 P:4-23 18:00清理呼吸道無效I: 1.保持合適的病室溫度和濕度 2.協助患者翻身或行胸、背部叩擊 3.根據病情保證攝入足夠的水分 4.遵醫囑進行霧化吸入 5.及時吸痰，密切觀察痰液的量、色和性質 6.患者嘔吐食物殘

9、渣，告知醫生，遵醫囑予置胃管接一次性引流袋行胃腸減壓O：4-25 20:14患者痰液稀釋易吸出，氣道通暢16護理措施及評價 護理措施及評價 P:4-23 18:00低效性呼吸型態I: 1.保持合適的病室溫度和濕度 2.臥床休息，給予舒適的體位 3.給予氣管插管接呼吸機應用 4.給予吸痰，遵醫囑使用化痰藥物或霧化吸入 5.定時監測動脈血氣分析值的變化 6.嚴密觀察病情變化O：4-23 20:14患者以口插管接呼吸機，呼吸平穩17護理措施及評價 護理措施及評價 P:4-23 18:00有導管滑脫的危險 I: 1.妥善固定導管，加強巡視 2.床頭懸掛警示標志，向病人及家屬告知，雙手保護性約束 3.固

10、定各類導管時，充分考慮導管長度適宜性，防止病人翻身時管子的脫落 4.防止意識不清、躁動或插管不適病人對各類導管的拉、拽，必要時保護好病人雙手 5.發生導管滑脫，按導管滑脫防范預案及應急流程處理 O：4-23 20:14患者各類導管妥善固定，沒有滑脫18護理措施及評價 護理措施及評價 P:4-23 18:00皮膚完整性受損 I: 1.使用氣墊床，Q2h更換體位 2.建立翻身記錄卡，雙下肢腫脹予軟枕抬高 3.班班交接皮膚情況，及時記錄壓瘡大小、部位和情況 4.正確翻身和移動患者 5.保持床單位清潔干燥，無皺褶、無碎屑 6.干燥皮膚可使用潤膚乳 7.改善營養狀況 O：4-28 07:00患者皮膚完整

11、，下肢腫脹減輕19護理措施及評價 護理措施及評價 P:4-23 18:00急性意識障礙 I: 1.密切觀察病情變化，遵醫囑定時觀察BP、P、R，瞳孔大小和對光反射 2.預防意外損傷。躁動不安者須加床欄，必要時要用保護帶約束，以防墜床 3.解開患者領扣，防止阻礙呼吸 4.預防泌尿道感染和壓瘡 5.遵醫囑予吸痰，注意保暖，避免受涼 6.昏迷患者應一日2次給予肢體被動活動，預防肢體畸形、攣縮和足下垂 O：4-23 20:14患者現已意識恢復20護理措施及評價 護理措施及評價 P:4-23 18:00自主呼吸障礙I: 1.指導患者絕對臥床休息 2.取合適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸 3.遵醫囑吸氧

12、 4.嚴密監測呼吸型態的變化 5.遵醫囑給予吸痰，保持呼吸道通暢 6.遵醫囑給予無創輔助通氣 7.氣管插管，接呼吸機應用 O：4-23 21:15患者以口插管接呼吸機應用，呼吸通暢21護理措施及評價 護理措施及評價 P:4-23 18:00有誤吸的危險I: 1.保持呼吸道通暢，及時吸痰 2.鼻飼時抬高床頭，防止誤吸 3.避免在患者咳嗽、咳痰時進食或飲水 4.注意口腔衛生 O：4-24 02:00患者未發生誤吸22護理措施及評價 護理措施及評價 P:4-23 18:00自理能力缺陷I:1.鼓勵協助病人攝入充足的營養，保證病人身體基本需要。 2.鼓勵協助病人堅持自我照顧的行為。 3.協助病人入浴、

13、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。 4.按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。5.給病人創造或提供良好的康復訓練環境及必要的設施。 O：4-23 20:00患者予全補償護理，基本需要得到滿足23護理措施及評價 護理措施及評價 P:4-23 18:00有受傷的危險I: 1.掛標示牌提醒 2.指導患者使用傳呼系統 3.教給患者及家屬有關避免外傷的防護知識 4.將患者的日常用品置于易拿取的地方 5.保持病室及周圍環境光線充足、寬敞、無障礙物，在晚間提供適當的照明器材 6.保持地面清潔無積水 O：4-27 07:00患者沒有發生跌倒、墜床24護理措施及評價 護理措施及評價 P:4-23 18:00體溫過高I: 1.臥床休息 2.定時測量并記錄體溫 3.保持合適的環境溫濕度 4.