1、慢性腎功能衰竭概念發病機理臨床表現治療慢性腎功能衰竭概念慢性腎功能衰竭腎臟基本功能:排泄代謝廢物調節水、電解質和酸堿平衡，以維持機體內環境恒定內分泌功能慢性腎功能衰竭腎臟基本功能:慢性腎功能衰竭定義： 各種原因造成腎臟慢性進行性損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現氮質血癥、代謝紊亂和各系統受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。 慢性腎功能衰竭定義：慢性腎功能衰竭病因：各種原發性和繼發性泌尿系統病變能破壞腎的正常結構和功能者均可引起腎衰最常見的原因：國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎國內：原發性慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病 、梗阻性腎病、多囊腎、狼瘡性腎炎慢性腎功能衰竭病因

2、：Incidence and prevalence of end-stage renal disease in the United States Incidence and prevalence of en終末期腎病的現狀終末期腎病的年發病率約為萬分之一；美國2000年統計有37萬尿毒癥病人，至2010年，預計將達到66萬人；中國每年發病人數估計為12萬人，目前約有100萬患者需要腎臟替代治療；隨著社會發展及疾病譜的變化，發病率和患病率都將逐年增加。終末期腎病的現狀終末期腎病的年發病率約為萬分之一；慢性腎功能衰竭概念發病機理臨床表現治療慢性腎功能衰竭概念發病機制-腎功能惡化的機制腎小球高濾過

3、學說：20世紀80年代由Brenner提出5/6腎切除后，殘余腎臟存在單個腎單位三高現象三高學說高濾過腎小球濾過率增高高灌注血漿流量增高高壓力毛細血管跨膜壓增高腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因發病機制-腎功能惡化的機制腎小球高濾過學說：發病機制-腎功能惡化的機制腎小球高濾過學說：主要機制是殘余腎單位入球動脈較出球動脈動脈擴張更加顯著三高結果：腎小球上皮細胞足突融合，系膜細胞和基質顯著增生，腎小球肥大，硬化腎小球內皮細胞損傷，誘發血小板聚集，導致微血栓形成，促進腎小球硬化腎小球通透性增加，尿蛋白增加損傷腎小管間質發病機制-腎功能惡化的機制腎小球高濾過學說：發病機制腎小管高代謝學說CRF健存

4、單位的腎小管代償性高代謝狀態導致腎小管耗 氧量增加氧自由其產生增多腎小管細胞產銨顯著增加引起腎小管損害、間質纖維化，導致腎單位功能喪失發病機制腎小管高代謝學說發病機制腎小球基膜通透性改變-尿蛋白增加蛋白質沉積于系膜-系膜、基質增多腎小球上皮受損，系膜細胞過度增生腎小管吸收尿蛋白，小管梗阻，基膜破裂小管內粘蛋白進入腎臟間質，啟動間質炎癥反應最后使腎單位受損和腎小球硬化發病機制腎小球基膜通透性改變-尿蛋白增加發病機制其它高血壓脂質代謝紊亂腎小管間質損傷發病機制其它尿毒癥癥狀的發生機制尿毒癥毒素：是由于絕大部分腎實質破壞，因而不能排泄多種化謝廢物和不能降解某些內分泌激素，致使其積蓄在體內而起毒性作用

5、，引起某些尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀的發生機制尿毒癥毒素：慢性腎功能衰竭尿毒癥毒素：小分子：蛋白質代謝產物胍類、尿素、尿酸、胺類和吲哚等中分子：激素（PTH）、中分子產物、多肽等大分子：激素、多肽、小分子蛋白質慢性腎功能衰竭尿毒癥毒素：尿毒癥癥狀的發生機制健存腎單位學說和矯枉失衡學說腎臟實質疾病 腎單位數量下降 健存腎單位代償性增大 健存腎單位減少 增加工作量 腎衰竭尿毒癥癥狀的發生機制健存腎單位學說和矯枉失衡學說發病機制健存腎單位學說和矯枉失衡學說 腎衰竭 病態現象 機體失衡 矯枉 新的失衡發病機制健存腎單位學說和矯枉失衡學說發病機制健存腎單位學說和矯枉失衡學說GFR 尿磷排泄 高磷血癥 鈣磷尿磷

6、 血鈣 PTH合成 低血鈣 軟組織鈣化 甲旁亢 累及骨髂、心血管和造血系統發病機制健存腎單位學說和矯枉失衡學說尿毒癥癥狀的發生機制內分泌異常：貧血-促紅細胞生成素減少腎性骨病-1，25（OH）2D3合成減少和PTH增加糖耐量異常-胰島素抵抗尿毒癥癥狀的發生機制內分泌異常：慢性腎功能衰竭概念發病機理臨床表現治療慢性腎功能衰竭概念臨床表現早期：基礎疾病、氮質血癥、無臨床癥狀晚期：逐漸出現尿毒癥癥狀，表現為全身各系統、器官損害癥狀臨床表現早期：基礎疾病、氮質血癥、無臨床癥狀胃腸道癥狀首發癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血胃腸道癥狀首發癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐心血管系統動脈粥樣硬化與高

7、脂血癥和高血壓有關冠狀動脈、腦動脈和全身動脈均可硬化是影響尿毒癥病人長期生存的主要因素心血管系統動脈粥樣硬化心血管系統高血壓鈉水潴留腎素增高長期高血壓致心室肥厚、心功能不全、高血壓腦病加劇腎功能惡化心血管系統高血壓心血管系統心包炎發生率50%，少數有癥狀與尿毒癥或透析有關嚴重者可出現心包填塞加強透析有效心血管系統心包炎心血管系統心力衰竭：與鈉水潴留、高血壓、貧血、酸中毒、缺氧及尿毒癥心肌病有關臨床表現與一般心力衰竭類似對藥物治療效差，透析有效心血管系統心力衰竭：血液系統貧血：EPO生產減少造血源料不足紅細胞壽命降低尿毒癥毒素對骨髓抑制作用慢性失血血液系統貧血：血液系統出血傾向出血時間延長，血小

8、板第三因子活力下降，血小板聚集能力異常表現為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經過多、消化道出血、外傷后嚴重出血血液系統出血傾向心血管和肺癥狀呼吸系統酸中毒：呼吸深而長尿毒癥肺：肺泡毛細血管滲透壓增高，致肺部液體過多，X線上表現為“蝴蝶翼”癥與肺水腫、低蛋白血癥、間質性肺炎、心力衰竭有關透析有效心血管和肺癥狀呼吸系統腎性骨營養不良原因：1,25(OH)2D3不足、繼發性甲旁亢、營養不良、鋁中毒及鐵負荷過重表現為：纖維性骨炎、腎性骨軟化病、骨質疏松癥和腎性骨硬化癥腎性骨營養不良原因：1,25(OH)2D3不足、繼發性甲旁亢水、電解質和酸堿平衡失調水、鈉平衡失調：失水-體液丟失時，易發生血容量不足 , 體位性

9、低血壓和殘腎功能惡化水過多-常表現為水鈉潴留，致水腫、高血壓和心力衰竭，嚴重者出現肺水腫和腦水腫等水、電解質和酸堿平衡失調水、鈉平衡失調：水、電解質和酸堿平衡失調鉀平衡失調：增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常高血鉀：酸中毒、輸血、補鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導致嚴重心律失常，并可出現心臟驟停低血鉀：應用利尿劑、攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉等水、電解質和酸堿平衡失調鉀平衡失調：水、電解質和酸堿平衡失調鈣和磷平衡失調低鈣：攝入減少、丟失增加、吸收障礙、活性VitD3合成障礙。高鈣：甲旁亢等高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發性甲狀旁腺功能亢進水、電解質和酸堿平衡失調鈣和磷平衡失調水、電解質和酸

10、堿平衡失調其它：高鎂血癥鋁中毒水、電解質和酸堿平衡失調其它：水、電解質和酸堿平衡失調代謝性酸中毒：酸性物質潴留腎小管分泌氫功能缺陷小管制造NH4+能力下降 特點：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛弱無力、甚至昏迷、血壓下降酸中毒是尿毒癥最常見死亡原因之一水、電解質和酸堿平衡失調代謝性酸中毒：其它神經、肌肉系統異常皮膚瘙癢和色素沉著內分泌功能失調甲旁亢，腎性貧血，甲減等易并發感染代謝功能失調其它神經、肌肉系統異常實驗室檢查尿液分析：低比重、低滲透壓尿量減少尿蛋白管型尿實驗室檢查尿液分析：血生化檢查血肌酐升高血磷升高血鈣降低總血漿蛋白下降血生化檢查血肌酐升高診斷

11、典型病例診斷較易原發或繼發性腎臟疾病腎功能異常腎衰竭癥狀雙腎縮小腎性貧血低鈣高磷診斷典型病例診斷較易腎功能不全分期腎功能不全分期Scr(mol/L)Ccr(ml/min)臨床表現腎功能不全代償期50常無癥狀氮質血癥期44525-10明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等腎衰竭終未期-尿毒癥晚期80010各種尿毒癥癥狀：如明顯貧血、消化系統癥狀、電解質和酸堿紊亂等腎功能不全分期腎功能不全分期ScrCcr臨床表現腎功能不全代診斷基礎疾病診斷常常比較困難對治療有幫助需與急性腎衰竭鑒別診斷基礎疾病診斷診斷促使腎功能惡化因素原發病未控制或加重血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴重心律失常腎毒性藥物急性應激狀

12、態血壓波動其它：嚴重貧血、電介質紊亂、高脂血癥、高蛋白飲食等診斷促使腎功能惡化因素鑒別診斷慢性腎衰時存在多系統損害的臨床癥狀和體征出現其它系統癥狀，別忘了可能存在腎功能不全鑒別診斷慢性腎衰時存在多系統損害的臨床癥狀和體征慢性腎功能衰竭概念發病機理臨床表現治療慢性腎功能衰竭概念治療治療應包括三個方面治療基礎疾病和使腎功能惡化因素延緩慢性腎衰措施并發癥治療腎替代治療治療治療應包括三個方面治療基礎疾病和使腎功能惡化因素治療某些活動性基礎疾病有助于改善腎功能：活動性狼瘡腎炎糾正惡化因素：糾正水、電解質和酸堿失調補充血容量控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停用腎毒性藥物治療基礎疾病和使腎功能惡化因素治療某

13、些活動性基礎疾病有助于改延緩腎衰措施明確有效的措施不多飲食治療：目前有爭議，重要的是保證病人不發生營養不良限制蛋白質：輕度早期病人可應用高熱量攝入其它：鈉鹽控制、低鉀飲食、低磷飲食、限水必須氨基酸應用：酮酸與體內氨結合成必須氨基酸 延緩腎衰措施明確有效的措施不多延緩腎衰措施控制全身性和/或腎小球內高壓力ACE抑制劑或ATII受體拮抗劑不僅降低全身性血壓，更重要能降低腎小球內壓力，目前已證明有明顯保護和延緩腎功能作用延緩腎衰措施控制全身性和/或腎小球內高壓力并發癥治療水鈉失衡限鹽、限水、利尿、加強透析高鉀治療：非常重要尋找加重高鉀因素嚴重高鉀緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射5%碳酸氫鈉

14、100ml靜推50%GS50-100ml+RI6-12U靜脈滴注透析準備并發癥治療水鈉失衡并發癥治療代謝性酸中毒不嚴重時口服碳酸氫鈉嚴重時靜脈補充5%碳酸氫鈉需注意酸中毒后會發生低鈣血癥鈣磷平衡失調宜早期預防口服碳酸鈣補充活性V itD3并發癥治療代謝性酸中毒并發癥治療心血管高血壓多是容量依賴性，降壓效果差血壓控制目標值:130/80-85mmHg有蛋白尿時125/75mmHg限鈉:非常重要降壓應用ACEI和ARB藥有保護腎作用,可首先考慮其它并發癥治療心血管并發癥治療心血管心包炎：加強透析治療心力衰竭：多是容量性心衰，一般藥物治療效差，利尿反應差，透析超濾非常有效并發癥治療心血管并發癥治療血

15、液系統貧血：盡量避免輸血補充源料：鐵、葉酸EPO并發癥治療血液系統治療腎替代治療：CRRT比較成熟，是使病人長期生存方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、腎移植CRRT技術已拓寬致腎外領域治療腎替代治療：CRRT血液凈化的現狀目前透析作為一種常規治療手段已非常普及和成熟；全球約有100萬患者接受透析治療；中國血液凈化事業發展迅速，至2000年約有3萬患者接受透析治療；由于社會經濟和衛生事業的發展，大批患者有條件接受透析，數量將以每數年翻一翻的速度增長。血液凈化的現狀目前透析作為一種常規治療手段已非常普及和成熟；血 液 凈 化 療 法血液凈化療療法包括：血液透析（HD）CRRT血液灌流（HP）血

16、漿分離或血漿置換（PE或PP）腹膜透析（PD）血 液 凈 化 療 法血液凈化療療法包括：血液透析（HD）的基本概念血液透析的概念： 利用血液透析設備使血液形成體外循環，在體外與透析液進行物質交換的一種腎臟替代治療方式。血液透析的目的： 在于替代腎衰竭所丟失的部分功能，如清除代謝廢物、調節水、電解質和酸堿平衡。透析的概念： 在血液與透析液之間放置一種透析膜，利用彌散、對流等清除體內溶質與水分或向體內補充溶質的方法。血液透析（HD）的基本概念血液透析的概念：血液透析的目的：透血液透析（HD）的工作模式患者穿刺針動脈管路透析器靜脈管路穿刺針血液透析（HD）的工作模式患穿動透靜穿血透示意圖血透示意圖腹

17、透示意圖腹透示意圖腹膜透析腹膜透析CRRT基本概念C: continuous - 連續的R: renal - 腎臟的R: replacement - 替代T: therapy - 療法,治療 連續的腎臟替代療法CRRT基本概念C: continuous - 連續的CRRT的分類SCUF-緩慢連續超濾CAVH-連續動靜脈血液濾過CVVH-連續靜靜脈血液濾過CAVHD-連續動靜脈血液透析CVVHD-連續靜靜脈血液透析CAVHDF-連續動靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續靜靜脈血液透析濾過HVHF-高容量血液濾過CRRT的分類SCUF-緩慢連續超濾CRRT的適用范圍腎科各種原因引起的急性腎衰 及時

18、、有效、平穩移植手術后腎病性水腫非腎科消化科：急性壞死性胰腺炎 清除血中胰蛋白酶心內科：心源性水腫，ARDS，急性肺水腫 及時、有效、平穩燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥 清除炎癥因子部分藥物、食物中毒ICU急性創傷、大手術后 大量靜脈用藥，維持血液動力學平穩多臟器衰竭、感染中毒性休克 清除炎癥因子CRRT的適用范圍腎科CRRT的優勢1.及時清除多余的容量及有害溶質，并保持血流動力學狀態穩定2.電解質及酸堿紊亂逐漸糾正3.代謝控制好 -血漿氮質濃度平穩4.炎性介質不斷清除 -使其對全身器官的活性作用降低，使低血壓發生率降低并減輕 全身炎性反應5.補液方便，便于營養支持 -可給予高蛋白全胃腸外營養 -合理的營養治療可以改善重癥患者的免疫機制，減少感染的發 生率，加強胃腸道黏膜屏障功能，調節細胞水的代謝。CRRT的優勢1.及時清除多余的容量及有害溶質，并保持血流動連續性血液凈化療法與危重癥救治危重癥患者通常有多個臟器功能障礙，如心臟功能、肺功能、腎臟功能等等；伴有多個臟器功能障礙的危重癥患者的病死率可以高達80，這類患者通常存在下列問題水、電解質和酸堿平衡失調血壓不穩定藥物的應用及劑量調整營養支持炎性介質的清除，等等這些問題影響患者的疾病發展進程、治療效果及預后應用連續性血液凈化療法有助于危重癥的救治連續性血液凈化療法與危重癥救