1、第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理【案例】患者，男，67歲，吸煙40余年，慢支病史20余年，氣短5年。檢查：T36，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶狀胸，觸覺語顫減弱，雙肺叩診過清音，肺泡呼吸音減弱。心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外1.0cm。輔助檢查:白細胞11.0109L。X線:雙肺透亮度增加,肺動脈擴張。初步診斷為:慢性肺心病。請思考：1.該患者目前存在的護理問題有哪些？2.如何對患者進行護理和健康指導？慢性肺源性心臟病患者的護理1第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理【案例】慢性肺源性心臟病第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理一、概述慢性肺源性心臟病（簡稱慢性肺心病

2、）是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結構和功能異常，致肺血管阻力增加、肺動脈高壓、使右心室擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。急性呼吸道感染是肺心病急性發作的主要誘因，常導致肺、心功能衰竭。重癥肺心病的病死率較高。慢性肺心病以慢支并發阻塞性肺氣腫引起者為多見（約占8090），其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、塵肺、慢性彌漫性肺間質纖維化等；胸廓運動障礙性疾病、肺血管疾病引起者少見。 慢性肺源性心臟病患者的護理2第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理一、概述慢性肺源性心臟病第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理一、概述引起右心室肥大的因素很多，但先決條件是肺的結構和功能的不可逆性改

3、變。氣道的反復感染、低氧血癥和（或）高碳酸血癥，導致一系列的體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加、肺動脈血管的重構，產生肺動脈高壓。肺循環阻力增加時，右心室為克服肺動脈高壓而發生右心室肥大。肺動脈高壓的早期，右心室尚能代償；隨著病情的進展，肺動脈壓持續升高，超過右心室的負荷，右心漸失代償，出現右心室功能衰竭。總之，肺心病發病的關鍵環節是肺動脈高壓的形成。治療原則為急性加重期積極控制感染，保持呼吸道通暢，改善肺、心功能；緩解期應防治原發病，增強體質，促進肺、心功能恢復，防止反復急性發作，從而延緩病情發展。慢性肺源性心臟病患者的護理3第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理一、概述慢性肺源性心臟病第

4、八節 慢性肺源性心臟病患者的護理二、護理評估（一）健康史本病患者多有漫長病史，且多由慢性支氣管及肺疾病發展而來，故應詢問有無慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張等病史。慢性肺心病急性發作以冬、春季多見，常因急性呼吸道感染、吸煙、寒冷季節而加重，尤其是反復發生的急性呼吸道感染，應注意誘發病情加重的因素及季節變化對其影響。 慢性肺源性心臟病患者的護理4第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理二、護理評估慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理二、護理評估（二）身體狀況 1肺、心功能代償期（包括緩解期） 此期主要是原發病和慢性阻塞性肺氣腫的表現。患者有慢性咳嗽、咳痰、氣急或伴喘息，活動后可感心悸

5、、呼吸困難、乏力和活動耐力下降。體檢可有明顯肺氣腫體征，聽診多有呼吸音減弱，感染時肺部可聞及干、濕性啰音；肺動脈瓣區第二心音亢進，提示有肺動脈高壓；三尖瓣區出現收縮期雜音，或劍突下可見心臟搏動，多提示右心室肥厚、擴大；部分患者因肺氣腫使胸膜腔內壓升高，阻礙腔靜脈回流，可見頸靜脈充盈；因膈肌下降，使肝上界及下緣明顯下移。慢性肺源性心臟病患者的護理5第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理二、護理評估慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理二、護理評估（二）身體狀況 2肺、心功能失代償期（包括急性加重期）呼吸衰竭的表現非常突出，有或無心力衰竭。由肺血管疾患引起的肺心病則以心力衰竭為主，呼吸衰竭較輕

6、。 （1）呼吸衰竭 常因急性呼吸道感染而誘發，患者呼吸困難嚴重、發紺明顯，甚至出現煩躁、譫妄、嗜睡、昏迷、抽搐等肺性腦病的表現。慢性肺源性心臟病患者的護理6第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理二、護理評估慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理二、護理評估（二）身體狀況 2肺、心功能失代償期（2）心力衰竭 以右心衰竭為主，表現為明顯倦怠、乏力、尿少，下肢乃至全身水腫。體檢可有頸靜脈怒張；劍突下心臟搏動明顯，心界向左擴大（僅少數患者可叩出），三尖瓣區可聞及收縮期吹風樣雜音，可有奔馬律；肝大、肝頸靜脈回流征陽性；下肢及腰骶部可呈凹陷性水腫，嚴重右心衰者腹水征陽性。3并發癥 肺心病患者出現低氧血

7、癥和高碳酸血癥后，可出現多種嚴重的并發癥，如水、電解質平衡紊亂、心律失常、休克、消化道出血、彌散性血管內凝血（DIC）等。慢性肺源性心臟病患者的護理7第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理二、護理評估慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理 二、護理評估（三）心理狀況患者常因疾病遷延不愈，臨床療效不顯著，逐漸喪失生活和工作能力，必將出現心情沉重、情緒低落，對治療缺乏信心，如遇家屬由于長年照顧產生疲憊、不耐煩心態和冷漠，患者將更易產生絕望厭世心理。慢性肺源性心臟病患者的護理8第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理 二、護理評估慢性肺源第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理二、護理評估（四）輔助檢查1胸

8、部X線檢查除肺、胸原發疾患的X線征象外，尚有肺動脈高壓和右心室肥大的征象，如右下肺動脈干擴張，橫徑15mm；肺動脈段突出或其高度3mm；右心室肥大征等皆為診斷肺心病的主要依據。2心電圖檢查 主要為右心室肥大的改變，如Rv1+Sv51.05mV及肺型P波，也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件。慢性肺源性心臟病患者的護理9第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理二、護理評估慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理二、護理評估（四）輔助檢查2心電圖檢查 主要為右心室肥大的改變，如Rv1+Sv51.05mV及肺型P波，也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件

9、。3血氣分析 呼吸衰竭時出現PaO260mmHg，PaCO250mmHg。pH值可正常或降低。4血液檢查 紅細胞和血紅蛋白可升高，血粘度增加，并發感染時白細胞總數增加或有核左移。部分患者血清學檢查可有腎功能、肝功能的異常及電解質紊亂。 5其他檢查 急性加重期作痰細菌學檢查可指導選用抗生素。慢性肺源性心臟病患者的護理10第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理二、護理評估慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理三、護理問題1氣體交換受損 與肺泡及毛細血管喪失，彌散面積減少，導致通氣與血流比例失調有關。2清理呼吸道無效 與痰多粘稠、無力咳嗽或無效咳嗽等有關。3體液過多 與右心功能不全使靜脈回流障礙

10、、靜脈壓升高有關。4活動無耐力 與肺部原發病及肺、心功能下降引起慢性缺氧有關。 5潛在并發癥：酸堿平衡失調、上消化道出血 慢性肺源性心臟病患者的護理11第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理三、護理問題慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施（一）一般護理1休息和體位 協助患者取半坐臥位休息，減少機體耗氧量和增加肺通氣量，減少回心血量，減慢心率和減輕呼吸困難，有利于肺、心功能的改善。必要時給予雙足下垂位，也可減少回心血量而減輕肺瘀血，有利于呼吸。2合理飲食 給予低鹽、低熱量、清淡、易消化和富含纖維的飲食。對單用排鉀利尿劑的患者應注意鉀的攝入，可鼓勵患者多吃含鉀高的食物和水果如香蕉

11、、棗子等。限制鈉鹽攝入，每日進水量限制在11.5L。根據病情限制輸液量、控制輸液速度。輸液量每天不超過1L，速度不超過30滴分鐘。慢性肺源性心臟病患者的護理12第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施（二 ）病情觀察觀察患者的生命體征及意識狀態；注意有無發紺和呼吸困難及其嚴重程度；觀察呼吸的頻率、節律、深度及其變化特點，如由深而慢的呼吸變為淺快呼吸，且出現點頭、提肩呼吸、節律不規則等提示有呼吸衰竭的可能。觀察有無心悸、胸悶、腹脹、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭的表現；定時監測血氣分析，注意觀察PaO2、PaCO2等的變化。觀察患者有

12、無頭痛、意識障礙等肺性腦病表現，如有則應及時通知醫生并協助處理。慢性肺源性心臟病患者的護理13第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施（三）治療配合1合理氧療 根據缺氧和二氧化碳潴留程度，對于型呼衰的患者，一般給予持續低流量（12L分鐘）、低濃度（2529）吸氧，不可高流量吸氧以免抑制呼吸，加重二氧化碳的潴留。而氣急發紺者，應給予氧氣吸入，46L分鐘，以提高血氧飽和度，糾正組織缺氧，改善呼吸困難。慢性肺源性心臟病患者的護理14第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施（

13、四）治療配合2. 促進排痰、改善通氣功能 （1）對長期臥床患者可定期協助其翻身、拍背以幫助排痰。（2）指導患者進行有效咳嗽、咳痰。（3）對痰液粘稠的患者進行霧化吸入、適量飲水，降低痰液粘稠度以易于咳出。（4）對大量膿痰者，可做體位引流，并遵醫囑給予祛痰藥等治療。 （5）對嚴重、頑固的痰液阻塞者必要時可協助醫生通過纖支鏡、氣管插管甚至氣管切開等來解除，以保持呼吸道通暢和挽救生命。 （6）對年老、體弱或神志不清患者給予負壓吸痰。慢性肺源性心臟病患者的護理15第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施（四）治療配合3藥物護理 肺心病多因呼

14、吸道感染而加重心力衰竭，因此，只要有效地控制呼吸道感染，改善缺氧和高碳酸血癥，配合應用利尿劑，多可控制心衰，不需使用強心劑。但對以右心衰為主的患者，或呼吸道感染已控制、利尿劑不能取得良好的療效時，即應考慮應用強心劑。（1）對二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重癥患者慎用鎮靜劑、麻醉藥、催眠藥，以免誘發或加重肺性腦病，進一步加重呼吸衰竭，如必須用藥，使用后注意觀察是否有抑制呼吸和咳嗽反射的情況出現。慢性肺源性心臟病患者的護理16第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施（四）治療配合 （2）利尿劑 使用利尿劑應以緩慢、小量和間歇用藥為原則

15、，利尿過猛易導致：血容量不足使痰液粘稠不易咳出，加重呼吸衰竭；低鉀、低氯性堿中毒，抑制呼吸中樞，使通氣量降低，耗氧量增加，加重神經精神癥狀；血液濃縮可增加循環阻力，且易發生彌散性血管內凝血。利尿劑應盡可能在白天給藥，以免因頻繁排尿而影響患者夜間睡眠。用藥后應觀察精神癥狀、痰液粘稠度，有無腹脹、四肢無力等，準確記錄給藥時間和24小時尿量，如出現尿量過多、脈搏細快、血壓下降、全身乏力、口渴等血容量不足現象，應立即報告醫生 慢性肺源性心臟病患者的護理17第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施（四）治療配合（3）使用洋地黃類藥物時，應詢

16、問有無洋地黃用藥史，遵醫囑準確用藥，同時注意觀察藥物毒性反應。由于肺心病患者長期處于缺氧狀態，對洋地黃類藥物耐受性很低，故療效差、易出現中毒反應，故用藥前應注意糾正缺氧，選用速效、排泄快的制劑，劑量宜小。（4）應用血管擴張劑時，注意觀察患者心率及血壓情況。血管擴張藥在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈，可造成體循環血壓下降，反射性心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應。 慢性肺源性心臟病患者的護理18第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施（四）治療配合（5）使用抗生素時，應注意觀察感染控制的效果、有無繼發性感染。（6）對呼吸

17、過于緩慢者可在保持呼吸道通暢的基礎上適量選用呼吸興奮劑，同時配合氧療，并在用藥過程中注意可能出現的藥物副作用。慢性肺源性心臟病患者的護理19第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施（五）心理護理了解患者患病后的心理反應和情緒變化。情緒波動、焦慮、緊張等不良的心理反應可導致交感神經興奮，使兒茶酚胺分泌增加，心率加快，心肌耗氧量增加，加重呼吸困難和心力衰竭。因此，對心情緊張，甚至出現焦慮與恐懼的呼吸困難患者，應做好患者心理疏導，給予精神上的安慰，幫助其樹立戰勝疾病的信心。慢性肺源性心臟病患者的護理20第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施慢性肺源性心第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理四、護理措施（六）健康指導1向患者宣傳控制呼吸道感染、增強體質、改善心肺功能、防止肺心病進一步發展的重要性。2教會患者呼吸功能訓練方法，并囑家屬督促其長期堅持進行。3積極防治呼吸道慢性疾患，避免各種誘發因素。4告知患者注意合理飲食和增加營養，保證足夠的熱量和蛋白質的供應。5告知患者應定期門診隨訪。如呼吸困難加重、咳嗽劇烈、咳痰、尿量減少、水腫明顯或家屬發現患者神志淡漠、嗜睡或興奮躁動、口唇發紺提示病情加重，應及時就醫診治。慢性肺源性心臟病患者的護理21第八節 慢性肺源性心臟病患者的護理