1、肘關(guān)節(jié)經(jīng)典病例經(jīng)典病例患者女性，35歲，遭受車禍傷，造成開放性顱骨骨折，合并腦挫傷（圖1）。送達(dá)急診時，格拉斯哥昏迷等級（GCS）評分為3分，急診復(fù)蘇并進行氣管插管。X線檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨干粉碎性骨折（圖2a），左側(cè)股骨干中段短斜形骨折（圖2b），右側(cè)肱骨中段骨折，有蝶形骨片分離（圖2c），右側(cè)前臂孟氏骨折，尺骨中上13骨折短縮，橈骨頭向前脫位（圖2d）。病情危急，遵循創(chuàng)傷控制的原則，急診給予雙下肢骨牽引作為臨時制動措施，將患者收入神經(jīng)外科監(jiān)護室治療，觀察并處理危及生命的顱腦損傷。傷后第3天，患者情況漸趨平穩(wěn)，經(jīng)評估確認(rèn)可以手術(shù)，即行雙側(cè)股骨干閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)，既防止骨折造成繼發(fā)傷害，又能給

2、護理提供方便。傷后第7天，骨科與神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合查房，對患者全身情況進行評估，討論進一步處理意見，會診后同意適時對右側(cè)孟氏骨折及肱骨干骨折實施手術(shù)治療。遂于股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后第6天對右側(cè)尺骨骨折進行切開復(fù)位，恢復(fù)尺骨長度，橈骨頭自然復(fù)位，尺骨用鋼板螺釘進行橋接固定，透視證實復(fù)位良好（圖3）。術(shù)后患者神經(jīng)外科情況逐漸好轉(zhuǎn)并出院。術(shù)后3個月患者返院復(fù)查，雙側(cè)股骨干及肱骨干骨折處骨痂生長良好，骨折愈合趨勢明顯（下頁圖4ac）。患者一般狀態(tài)有所改善，雖仍存在言語不利及顱腦外傷所致的左側(cè)肢體功能障礙，但可行走。患者主訴右肘關(guān)節(jié)僵硬，X線檢查發(fā)現(xiàn)右肘尺骨骨折固定良好，骨折愈合中，肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位沒有丟失，但關(guān)

3、節(jié)周圍有大量異位骨化形成（下頁圖4d）。由于患者左側(cè)肢體活動不良，需要右上肢拄拐及輔助日常生活，因此右肘關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致功能嚴(yán)重受限，使患者無法完成日常生活的相關(guān)動作，亟需處理。Chad教授決定在傷后6個月進行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，為防止術(shù)后再發(fā)生異位骨化，在術(shù)前進行單一劑量的放療。手術(shù)選用后正中皮膚切口，從內(nèi)側(cè)及外側(cè)進入肘關(guān)節(jié)前后方，暴露并保護尺神經(jīng)及橈神經(jīng)，切除攣縮的關(guān)節(jié)囊及異位骨化。被動伸屈肘關(guān)節(jié)，可完全伸直（圖5a），屈曲活動超過90（圖5b），可達(dá)功能位活動范圍。術(shù)后1年復(fù)查時，右肘關(guān)節(jié)活動范圍最終達(dá)到15130，并在持續(xù)改善，X線片未見異位骨化復(fù)發(fā)（圖6）。討論在Chad教授的精彩報告后，在場

4、學(xué)員與AO講師進行了熱烈而精彩的討論，涉及肘關(guān)節(jié)僵硬及異位骨化治療等諸多方面的爭議及治療現(xiàn)狀，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻，總結(jié)如下。手術(shù)松解時機 目前肘關(guān)節(jié)僵硬的松解時機仍存在較大爭議。過早進行手術(shù)松解，由于炎癥尚未消退，容易導(dǎo)致異位骨化復(fù)發(fā)，造成肘關(guān)節(jié)再次僵硬。而過度延遲手術(shù)容易造成肌肉萎縮、肘關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)囊攣縮和纖維化，同時瘢痕粘連還會引起尺神經(jīng)粘連，引發(fā)尺神經(jīng)癥狀，進一步導(dǎo)致上肢功能減退。此外，對于嚴(yán)重異位骨化導(dǎo)致活動度嚴(yán)重受損或完全僵直的患者，由于關(guān)節(jié)沒有活動，關(guān)節(jié)液分泌減少，造成關(guān)節(jié)軟骨退變或消失，即使進行松解，術(shù)后也會產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛或創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等病變，嚴(yán)重影響患肢恢復(fù)。因此，選擇肘關(guān)節(jié)松解的正

5、確手術(shù)時機對于早期恢復(fù)患肢功能異常重要。Sn等收集了自1989至2017年間發(fā)表的27篇文獻，對所涵蓋的836例患者肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的手術(shù)時機進行回顧性分析，根據(jù)肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的手術(shù)時機分為3組，第一組為傷后610個月接受肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，第二組為傷后1120個月接受手術(shù)，第三組為傷后超過20個月進行手術(shù)，最終分析顯示，術(shù)后復(fù)查時3組間的梅奧肘關(guān)節(jié)評分（MEPS）和復(fù)發(fā)率相近，但是第一組相對其他兩組并發(fā)癥發(fā)生率較低，同時活動范圍恢復(fù)較好。目前關(guān)于肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的研究顯示手術(shù)時間逐漸提前，有學(xué)者甚至認(rèn)為傷后46個月即可進行手術(shù)治療，但這些報道的病例數(shù)量較少，仍需要進一步探討。Chad教授認(rèn)為對于創(chuàng)傷造成的肘

6、關(guān)節(jié)僵硬及異位骨化，可于傷后6個月左右進行手術(shù)治療，而對于脊柱或顱腦外傷造成的肘關(guān)節(jié)異位骨化，則可于傷后612個月進行手術(shù)治療。在他所報告的這個經(jīng)典病例，由于患者因腦外傷導(dǎo)致左側(cè)肢體活動不利，延遲右側(cè)肘關(guān)節(jié)松解術(shù)將造成康復(fù)時間過長，嚴(yán)重影響患者生活自理能力，因此于傷后6個月給予進行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，同時采取措施防止術(shù)后再發(fā)生異位骨化，即術(shù)前給予單一劑量的放療。手術(shù)入路選擇 肘關(guān)節(jié)松解術(shù)入路選擇需要綜合考慮多方面因素，包括患者是屈曲受限還是伸直受限、異位骨化位置、早先接受手術(shù)情況、皮膚損傷或切口情況、內(nèi)固定物位置及是否需要取出等。Chad教授認(rèn)為，若伸肘受限，則采用外側(cè)入路松解前方關(guān)節(jié)囊粘連和異位骨

7、化；若主要是屈肘受限，則采用內(nèi)側(cè)入路松解后方粘連和異位骨化。盡量不采用單一入路同時松解前方和后方結(jié)構(gòu)，因為這樣操作會造成軟組織保留困難，容易損傷側(cè)副韌帶。對于屈曲和伸直受限同時存在的病例，則應(yīng)使用雙側(cè)入路，分別松解前方和后方存在的阻擋及粘連。而在Chad教授報告的經(jīng)典病例中，通過后方皮膚切口進行松解是因為原來骨折切開復(fù)位內(nèi)固定使用的是后方切口，避免另作切口增加對關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷。手術(shù)時需仔細(xì)向兩側(cè)剝離皮瓣，再分別由內(nèi)側(cè)和外側(cè)進入關(guān)節(jié)，進行關(guān)節(jié)松解并切除異位骨化。松解手術(shù)過程中需注意神經(jīng)的處理。如果肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)存在異位骨化，常需暴露尺神經(jīng)，松解尺神經(jīng)周圍的軟組織瘢痕，再根據(jù)術(shù)中異位骨化的切除

8、情況選擇是否將尺神經(jīng)前置。如果尺神經(jīng)溝沒有明顯的骨性突起及銳利邊緣，可以選擇原位放置尺神經(jīng)，否則建議將尺神經(jīng)前置。在松解術(shù)中并不常規(guī)暴露橈神經(jīng)，但是如果像Chad教授報告的這個經(jīng)典病例，異位骨化主要集中于外側(cè)，則切除范圍廣泛，需要在松解時暴露橈神經(jīng)。如果患者術(shù)中外側(cè)固定的鋼板向近端延伸得較長，又需要完全暴露并取出鋼板，則建議暴露橈神經(jīng)并予以保護。肘關(guān)節(jié)異位骨化預(yù)防 目前臨床上預(yù)防肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后異位骨化的方法主要有放療和服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）兩種。放療的機制為抑制間充質(zhì)干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，從而預(yù)防術(shù)后再次形成異位骨化。目前認(rèn)為，放療可有效預(yù)防異位骨化，但具體放療的劑量、次數(shù)及時機

9、仍不確定。放療的單次劑量大多在700cGy左右，可多次或單次放療；具體時機可在術(shù)前24h術(shù)后72h進行。但考慮到術(shù)后患者攜帶引流和行動不便等問題，Chad教授建議在術(shù)前24h內(nèi)進行放療就可以了，而且術(shù)后放療還存在切口皮膚壞死、脂肪液化、切口延遲愈合等風(fēng)險。Popovic等的薈萃分析納入了5464例接受放療的患者，分析結(jié)果顯示放療劑量與異位骨化發(fā)生率無顯著性聯(lián)系（P01），放療的時機是在術(shù)前還是術(shù)后，也不存在顯著性差異（P01）。根據(jù)目前的文獻證據(jù)和個人經(jīng)驗，Chad教授建議對存在異位骨化而擬行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的患者進行術(shù)前預(yù)防性放療，于術(shù)前24h內(nèi)進行單次放療，放射劑量為700cGy左右即可。此外

10、，術(shù)后還需密切觀察切口情況，防止切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防異位骨化的另一種方法為使用NSAID，其作用機制是NSAID能抑制破骨細(xì)胞的形成。目前臨床藥物選擇有非選擇性環(huán)氧化酶（COX1、COX2）抑制劑和選擇性環(huán)氧化酶（COX2）抑制劑。但目前藥物選擇、最佳劑量、使用時間仍存有爭議。Vasileiadis等回顧了5項研究，發(fā)現(xiàn)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用非選擇性COX1、COX2抑制劑與選擇性COX2抑制劑可取得相似的預(yù)防效果。目前使用劑量常為口服吲哚美辛75mg，每日2次，或吲哚美辛25mg，每日3次；使用時間至術(shù)后36周。Chad教授認(rèn)為，使用非選擇性COX1、COX2抑制劑會造成胃腸道并發(fā)癥，

11、盡管可以考慮使用選擇性COX2抑制劑，但由于其需要每日服藥，加上術(shù)后服用時間長，容易造成患者依從性較差，而且NSAID可增加長骨骨折不愈合的風(fēng)險，因此需要格外注意。放療與服用NSAID之間的預(yù)防效果差異并不明確，目前研究顯示兩者并無顯著性差異。Vaven等的薈萃分析對放療與服用NSAID進行比較，發(fā)現(xiàn)兩者在預(yù)防異位骨化發(fā)生方面并無顯著性差異。Chad教授認(rèn)為，雖然放療價格較高，但是NSAID存在發(fā)生嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險，且術(shù)后無法保證患者的依從性，有不遵醫(yī)囑服藥的可能性。因此，在本例病例中，他使用術(shù)前24h內(nèi)單次放療，而不給予NSAID進行預(yù)防。結(jié)語通過這個經(jīng)典病例的呈獻和隨后討論中的闡述，Chad教授介紹了多發(fā)創(chuàng)傷患者的救治程序和方法，以及肘關(guān)節(jié)異位骨化的治療方式，同時通過與學(xué)員之間的互動與討論，對肘關(guān)節(jié)僵硬和異位骨化的治療現(xiàn)狀進行分析，并提出了自己的觀點。肘關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)治療后發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵直和異位骨化較為常見，嚴(yán)重影響患肢功能，應(yīng)結(jié)合患者一般狀態(tài)、原始損傷及異位骨化位置和大小進行綜合評估，以不失時機地選擇合適的治療及預(yù)防方式。他