1、藥歷的設(shè)計(jì)和用藥分析評(píng)價(jià)方法濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室（250021） 楊壯志目前，在大部分正規(guī)醫(yī)院都開(kāi)展了臨床藥學(xué)查房工作，建立臨床藥學(xué)查房“藥歷”是最 基礎(chǔ)的工作，作者根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)了 “分析型臨床藥學(xué)查房藥歷”，以下就該藥歷的設(shè)計(jì) 原理和使用方法進(jìn)行討論。完整的藥歷，主要包括三大部分：1臨床藥學(xué)查房藥歷的基本項(xiàng)1-1藥歷首頁(yè)包括入院日期、患者的基本生物學(xué)資料、基本社會(huì)學(xué)資料、科室的一般資 料等。包括患者的簡(jiǎn)明病歷資料。包括患者用藥方面的既往史（藥史）等等。2現(xiàn)病用藥記錄。2臨床藥學(xué)查房藥歷的分析項(xiàng)：分析項(xiàng)的分析依據(jù)和分析項(xiàng)目，主要是根據(jù)批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)，完整的藥品說(shuō)明書(shū)有 20個(gè)條目

2、，都是用藥分析的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)；另外還有藥典的臨床用藥須知、最新的醫(yī)藥學(xué)循證 文獻(xiàn)、經(jīng)典的醫(yī)藥學(xué)書(shū)籍等也是重要的分析參考依據(jù)。1藥品被選用的先決考慮條件：患者病癥與藥品規(guī)定的適應(yīng)癥的相符合性。2-2藥品被選用的基本考慮條件：藥品與患者一般生物學(xué)生理學(xué)狀態(tài)的相宜性。藥品與 患者基礎(chǔ)病理生理學(xué)狀況的相宜性。藥品與藥品之間的相宜性。藥品與患者的經(jīng)濟(jì)承受 能力的相宜性。2-3藥品臨床效果的觀察：藥物治療效果的觀察。藥物不良反應(yīng)的觀察。2-4藥物治療方案的反饋建議。3臨床藥學(xué)綜合評(píng)價(jià)項(xiàng)（高級(jí)評(píng)估項(xiàng)）：合理用藥的綜合分析評(píng)價(jià)。合理用藥的自證（即 合理用藥環(huán)節(jié)：診斷-選藥-用藥-評(píng)價(jià)-再診斷及判斷-再選藥-）。合

3、理用藥的循證等。4完整的分析型臨床藥學(xué)查房藥歷的示例：每份藥歷共有八頁(yè)，如下：第一頁(yè)：藥歷首頁(yè)入院日期： 年 月 日科室的一般資料：科室：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：患者的一般資料：姓名：性別：年齡：身高：體重：營(yíng)養(yǎng)：婚否：心理：工作單位：職業(yè)：文化：民族：籍貫：居住地：電話：臨床資料：主訴：既往病史：個(gè)人生活史：家族病史：體檢：輔助診斷檢查：初步診斷： 補(bǔ)充診斷：藥物使用簡(jiǎn)史：遺傳藥理學(xué)調(diào)查：使用藥物不良反應(yīng)史（藥物過(guò)敏史、藥物耐貿(mào)敏感 史、藥物毒副作用史、藥物的傷害、損傷等）：使用藥物良好效果史：類藥物使用的情 況（保健食品、某些中藥使用的情況等）：家族藥物使用反應(yīng)簡(jiǎn)史：結(jié)論：“藥物反應(yīng)體質(zhì)”的判定一

4、一常態(tài)體質(zhì)/過(guò)敏體質(zhì)、藥物高敏/耐受體質(zhì)、選擇性藥物高敏/耐受體質(zhì)等。附：該患者與藥理學(xué)相關(guān)意義密切的各系統(tǒng)病癥分布標(biāo)記系統(tǒng)病癥用藥設(shè)想和警示全身癥狀發(fā)熟 出汗休克等神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)癥狀 外周神經(jīng)癥狀等循環(huán)系統(tǒng)血壓 心律 輸出量 心肌供血血液動(dòng)力學(xué)血脂等呼吸系統(tǒng)咳嗽咯痰喘息呼吸困難等消化系統(tǒng)化學(xué)/動(dòng)力消化 潰瘍 粘瞳炎癥 痙攣 惡心嘔吐 便秘/腹瀉 肝膽血液系統(tǒng)紅系/白系 凝血功能 由解質(zhì) 血容量等泌尿系統(tǒng)尿量尿動(dòng)力腎功能等內(nèi)分泌系統(tǒng)垂體 甲腺 腎上腺 胰腺 卵巢 子宮 睪丸等免痔系統(tǒng)自免病 排異 過(guò)敏病 過(guò)敏體質(zhì)等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨質(zhì) 骨關(guān)節(jié) 肌肉 運(yùn)動(dòng)靈活性 運(yùn)動(dòng)耐量等皮膚皮疹丘疹皰疹瘙癢等官眼壓

5、 視力 耳鳴 聽(tīng)力 口腔粘膜 味覺(jué) 鼻粘膜等第二頁(yè)：用 藥記錄（現(xiàn)病用藥記錄）藥品名稱用量用法時(shí)間（日）12345678910111213環(huán)丙沙星片0.4g tidJteA地西泮片5mg qn相關(guān)評(píng)價(jià)：給藥途徑方面的：給藥劑量方面的（量少、足量、過(guò)量等）：給藥時(shí)間方 面的（時(shí)刻、間隔、療程等）第三頁(yè)：該藥品被使用的依據(jù)（藥物被選用與規(guī)定適應(yīng)癥的符合性）項(xiàng)目藥物適應(yīng)癥作用用藥目的規(guī)定的適應(yīng)癥經(jīng)驗(yàn)的適應(yīng)癥主作用副作用對(duì) 因?qū)ΠY預(yù) 防調(diào) 節(jié)環(huán)丙沙星片* *地西泮Kt, Kt, Kt, Kt, Kt, *力力 *Kt, Kt, Kt, Kt, Kt, *相關(guān)評(píng)價(jià)：該藥物被選用是否以規(guī)定的適應(yīng)癥為依據(jù):

6、該藥物被選用是根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)：該藥物被選用有循證的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)為依據(jù)：第四頁(yè)：藥品與一般的生理狀態(tài)（特定人群相宜性）項(xiàng)目藥品老年兒童女性人群男性人群依從性環(huán)丙沙星片地西泮片相關(guān)評(píng)價(jià)：對(duì)于男性人群、對(duì)于女性人群（經(jīng)期妊娠產(chǎn)褥哺乳更年期）:對(duì)于老年人群：對(duì)于新生兒：對(duì)于兒童：第五頁(yè)：藥品與病理生理狀態(tài)（藥品和病理生理狀體的相容性）藥名f項(xiàng)目規(guī)定的禁忌癥潛在的禁忌癥注意事項(xiàng)的執(zhí)行環(huán)丙沙星片 *地西泮片 *相關(guān)評(píng)價(jià)：存在規(guī)定的禁忌癥（禁用、忌用、慎用）：存在潛在的（延伸的）禁忌癥：對(duì)注意事項(xiàng)的執(zhí)行遵從情況（患者應(yīng)遵從的方面、醫(yī)生應(yīng)執(zhí)行的方面）:第六頁(yè)：藥物相互作用相關(guān)評(píng)價(jià)：配伍變化問(wèn)題（規(guī)定的配伍變

7、化、已出現(xiàn)的配伍變化、潛在的配伍變化）。藥物相互作用（規(guī)定的藥物相互作用、潛在的/經(jīng)驗(yàn)的/循證的藥物相互作用、可能已出現(xiàn) 的藥物相互作用）。良好的藥物配伍使用。第七頁(yè)：用藥效果的觀察項(xiàng)目藥名藥物的療效藥品不良反應(yīng)預(yù)期的效果新的效果規(guī)定的反應(yīng)新的反應(yīng)環(huán)丙沙星片 * *地西泮片 * *相關(guān)評(píng)價(jià)：藥物的療效：預(yù)期的（規(guī)定的）效果一一顯效、有效、效果不明顯;非預(yù)期的效果一一比如新的治療效果。藥品不良反應(yīng)：預(yù)期的（規(guī)定的）不良反應(yīng)一一 一般的不良反應(yīng)；需要報(bào)告的不良反應(yīng)一一新的、嚴(yán)重的、罕見(jiàn)的等等。第八頁(yè)：合理用藥的綜合評(píng)價(jià)藥名7項(xiàng)目安全性有效性經(jīng)濟(jì)性適當(dāng)性監(jiān)測(cè)反饋環(huán)丙沙星片 * *Kt, Kt, Kt

8、, Kt, Kt, * * *Kt, Kt, Kt, Kt, Kt, *地西泮片相關(guān)評(píng)價(jià)：安全性：藥物本身的安全級(jí)別特殊管制藥品（毒、麻、精、放、易制毒等）、抗生素管 理級(jí)別、劑量的數(shù)量級(jí)（g mgug）、生物活性烈度等。機(jī)體反應(yīng)的安全性一一出現(xiàn)不良反應(yīng)的程度、禁忌癥的覆蓋程度、對(duì)注意事項(xiàng)的 執(zhí)行情況。效益風(fēng)險(xiǎn)=安全性大小的評(píng)估等。有效性：藥物本身的藥效性條件一一藥物療效的性質(zhì)（病因治療、對(duì)癥治療、預(yù)防治療等）;藥物推薦選用的級(jí)別（第一線藥物或首選藥、第二線藥物或備選藥）機(jī)體反應(yīng)有效性的程度一一治愈、緩解、無(wú)效。經(jīng)濟(jì)性：同一種化學(xué)單體：各種市售商品名藥品的品種和價(jià)格的調(diào)查及比對(duì)各種市售商品名藥

9、品的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)調(diào)查及比對(duì)同一類藥理作用機(jī)理或藥理效應(yīng)的化學(xué)單體：各種市售通用名、商品名藥品的種類和價(jià)格調(diào)查各種市售通用名、商品名品種的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)調(diào)查患者在當(dāng)前社會(huì)消費(fèi)水平中的地位：較高、中等、較低、最低;有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的 支持等。效益成本=經(jīng)濟(jì)性收益的評(píng)估等。對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的了解評(píng)價(jià)等。適當(dāng)性：適當(dāng)?shù)挠盟帉?duì)象、適當(dāng)?shù)乃幬?、適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、適當(dāng)?shù)膭┝亢蜁r(shí)間、適當(dāng)?shù)呐R床 治療目標(biāo)等。監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)：用藥監(jiān)測(cè)的必要性：高度必要監(jiān)測(cè)的藥物、一般必要檢測(cè)的藥物、非必要監(jiān)測(cè) 的藥物等。用藥監(jiān)測(cè)的方法：反饋環(huán)節(jié)：反饋的方式：反饋信息對(duì)原治療方案的干預(yù)程度：藥學(xué)診斷反饋表病人姓名：性別： 年齡： 體重：kg住院號(hào)：科別： 床號(hào)：3.1藥物-藥物；