1、中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2017)解讀中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2017)解讀背景我國各神經外科中心醫院獲得性感染總體發生率約為6%12%2022/10/32背景我國各神經外科中心醫院獲得性感染總體發生率2022/10背景北京天壇醫院趙繼宗院士牽頭統計資料表明：我國神經外科伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4 h的手術部位感染發生率為1025。清潔-污染手術包括進入鼻旁竇或乳突的手術、修補開放性顱骨骨折或無菌技術有明顯缺陷者，感染發生率為6.815。清潔手術感染率為2.65。在細菌的流行病學方面：主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺

2、炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等。2022/10/33背景北京天壇醫院趙繼宗院士牽頭統計資料表明：在細菌的流行病學背景 神經外科重癥患者的感染預防及早期診斷、治療是影響整體預后的關鍵，選擇合理的抗菌藥物、用藥途徑及療程對臨床結局至關重要。2012年中華醫學會神經外科學分會及中國醫師學會重癥醫學醫師分會聯合發表了神經外科感染抗菌藥物應用專家共識（2012）2015年國家衛生與計劃生育委員會發文再次強調抗菌藥物的應用管理。2022/10/34背景 神經外科重癥患者的感染預防及早期診斷、 中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2017)（以下簡稱本共識）主要針對神經外科重癥患者醫院獲

3、得性細菌性中樞神經系統感染、肺部感染等，參考國際國內最新循證醫學證據，提供了相關感染的預防、診斷及治療等推薦意見, 供相關專業的臨床醫護人員參考使用，本共識適用于成人神經外科重癥患者，本共識內容不作為法律依據。背景2022/10/35 中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(20中樞神經系統感染肺部感染其他系統感染單純外科傷口感染目錄2022/10/36中樞神經系統感染目錄2022/10/26（一）流行病學特點神經外科手術及各種操作易引起醫院獲得性的中樞神經系統感染，中樞神經系統感染的歸因病死率可高達15%30。中樞神經系統感染中凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌等革蘭染色陽性細菌為常見

4、病原菌，比例在60左右，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）多見。但近年來，革蘭染色陰性細菌尤其是鮑曼不動桿菌感染有增多趨勢。中樞神經系統感染2022/10/37（一）流行病學特點中樞神經系統感染2022/10/27高危因素中樞神經系統感染2022/10/38高危因素中樞神經系統感染2022/10/28病原學診斷標準：符合以下15項者為病原學確診標準。臨床診斷標準：符合以下14項者為臨床診斷標準。排除及鑒別診斷： 細菌性中樞神經系統感染要與病毒性腦炎、膠質瘤、轉移瘤、腫瘤腦膜癌轉移、中樞神經系統真菌感染進行鑒別。中樞神經系統感染診斷2022/10/39病原學診斷標準：符合以下15項者為病原

5、學確診標準。中樞神經（1）臨床表現中樞神經系統感染診斷2022/10/310（1）臨床表現中樞神經系統感染診斷2022/10/210（2）臨床影像學： CT或MR可有腦內彌漫性水腫、硬膜增厚強化或者腦室系統擴張，病史較長的增強影像學檢查可出現典型環形強化占位性病變。MR彌散加權成像也有助于腦膿腫的鑒別診斷。（3）血液檢查：血常規白細胞高于10109/L，或中性粒細胞比例超過80%。中樞神經系統感染診斷2022/10/311（2）臨床影像學：中樞神經系統感染診斷2022/10/21（4）腰椎穿刺及腦脊液一般性狀檢驗中樞神經系統感染診斷2022/10/312（4）腰椎穿刺及腦脊液一般性狀檢驗中樞神

6、經系統感染診斷20（5）腦脊液、手術切口分泌物、手術標本細菌學檢查陽性。但腦脊液的細菌檢查陽性率不高，尤其是應用抗菌藥物后獲取的標本。培養陽性是診斷的金標準，但需要除外標本污染。中樞神經系統感染診斷2022/10/313（5）腦脊液、手術切口分泌物、手術標本細菌學檢查陽性。但腦脊中樞神經系統感染治療備注：1、研究表明，早期的抗菌藥物治療與患者的良好預后呈顯著的正相關性。后期根據病原學結果及藥敏結果及時調整治療方案。2、殺菌劑如磺胺類、青霉素類、頭孢菌素類、-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、糖肽類、氯霉素及甲硝唑等，治療途徑推薦采用靜脈途徑。2022/10/314中樞神經系統感染治療備注：2022/

7、10/214表1中樞神經系統感染經驗治療方案中樞神經系統感染治療2022/10/315表1中樞神經系統感染經驗治療方案中樞神經系統感染治療202目標性抗菌藥物治療表2目標病原菌治療方案可選方案MRSA以及MRSCon糖肽類藥物萬古霉素（具體方案根據體外藥敏試驗）（1）糖肽類藥物（2）對萬古霉素耐藥、不敏感、過敏或療效差的情況下使用利奈唑胺（3）若分離菌株對利福平敏感，可聯合用藥鮑曼不動桿菌美羅培南（1）碳青霉烯耐藥可以考慮頭孢哌酮舒巴坦（2）舒巴坦制劑（3）泛耐藥或全耐藥必要時聯合用藥，多粘菌素鞘內用藥銅綠假單胞菌頭孢他啶或頭孢吡肟（1）環丙沙星（2）美羅培南肺炎克雷伯菌美羅培南頭孢吡肟腸球菌

8、屬（1）耐藥低風險的腸球菌首選氨芐西林（2）耐藥腸球菌首選糖肽類藥物（1）糖肽類藥物（2）對萬古霉素耐藥、不敏感、過敏或療效差的情況下使用利奈唑胺（3）若分離菌株對利福平敏感，可聯合用藥注：MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；表中相關藥物劑量需根據患者體重、腎功能進行調整。中樞神經系統感染治療2022/10/316目標性抗菌藥物治療表2目標病原菌治療方案可選方案MRSA以及病原學診斷明確的患者，高度懷疑耐藥菌株時可選擇酶抑制劑復合制劑。腦室內或鞘內抗菌藥物應用：當靜脈用藥4872 h效果不明顯、病情重時可以考慮腦室內注射或腰穿鞘內注射不含防腐成份的抗菌藥物（腰穿注射藥物時由于顱內壓力較高、滲透壓

9、梯度、藥物濃度彌散不均勻、可引起化學性炎癥導臻粘連等因素，對腰穿注射藥物要謹慎采取）使用，注射藥物后應夾閉引流管1h左右，需要根據病情考慮劑量、使用次數和每次用藥量。腦室或者鞘內注射抗菌藥物的成人推薦每日劑量：阿米卡星1030 mg；慶大霉素48 mg；多黏菌素E 10 mg；萬古霉素520 mg。中樞神經系統感染治療2022/10/317病原學診斷明確的患者，高度懷疑耐藥菌株時可選擇酶抑制劑復合制 外科干預治療： 明確感染后，要進行必要的病灶控制：如腦室外引流、徹底的外科清創、人工植入物取出等。導致感染的腦室外引流、分流裝置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、顱骨骨髓炎和顱骨成型后的

10、感染，原則上需要去除骨瓣及人工植入物。 因感染導致的腦積水或者頑固性顱內壓增高，需要進行腦室外引流。中樞神經系統感染治療2022/10/318 外科干預治療：中樞神經系統感染治療2022/10/218控制顱內壓治療：主要以引流以及滲透性脫水降顱壓為主要方法，可參考顱內壓增高控制相關的指南或者共識。預防癲癇治療：中樞神經系統感染極易引起癲癇發作，相關藥物使用細則參考癲癇控制的相關指南或者共識。中樞神經系統感染治療2022/10/319控制顱內壓治療：中樞神經系統感染治療2022/10/219療效評判標準及治療時程：療效評判標準：12周內連續3次如下指標正常為臨床治愈。腦脊液細菌培養陰性；腦脊液常

11、規白細胞數量符合正常標準；腦脊液生化糖含量正常；臨床體征消失；體溫正常；血液白細胞及中性粒細胞正常。中樞神經系統感染治療2022/10/320療效評判標準及治療時程：中樞神經系統感染治療2022/10肺部感染包括HAP及VAP,是神經外科重癥最常見的醫院內感染。HAP是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后在醫院發生的肺炎。VAP是指機械通氣（MV）48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，是HAP的重要類型之一。HAP和VAP除了導致患病時間延長和死亡率升高外，還將導致ICU住院時間延長和費用的增多，因此需加強對神經重癥患者肺部感染的認識，制定神經重癥患者肺部感染管理的規范

12、和共識 。肺部感染2022/10/321肺部感染包括HAP及VAP,是神經外科重癥最常見的醫院內感染神經重癥患者院內感染發生率高，肺部感染是常見感染部位。國外文獻顯示,神經外科重癥患者肺炎發生率在30%以上。國內資料顯示神經重癥患者HAP的發生率為11.730.9，病死率為10.435.3，占ICU所有感染患者的25，占醫院感染的48.3。若患者存在肺部基礎疾病（支氣管擴張，肺氣腫等），更易并發HAP，其中90為VAP。肺部感染流行病學2022/10/322神經重癥患者院內感染發生率高，肺部感染是常見感染部位。肺部感我國學者研究結果顯示，VAP發病率在8.449.3/1 000機械通氣日，重癥

13、監護病房發病率明顯升高。神經重癥患者一旦合并呼吸道感染死亡率明顯增加。2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率為13%。肺部感染流行病學2022/10/323我國學者研究結果顯示，VAP發病率在8.449.3/1 0在病原學特點上，神經重癥患者呼吸道感染多為耐藥菌。 常見的微生物包括MRSA、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌等。目前國內尚缺乏神經重癥院內肺炎大規模的流行病學調查資料，不同地區、不同醫院、不同醫療單元均應根據自身病房感染的病原學特點指導臨床治療。肺部感染流行病學2022/10/324在病原學特點上，神經重癥患者呼吸道感染多為耐藥菌。肺部感染神經重癥患

14、者呼吸道感染危險因素可分為患者神經重癥疾病相關因素、基礎健康狀態和合并癥、治療干預措施相關因素三大方面：意識障礙、吞咽功能障礙、氣道保護功能下降、合并肺部創傷、嚴重多發傷、麻醉手術時間長、術后延遲復蘇及急性應激反應。高齡、糖尿病病史、合并免疫系統基礎疾病等慢性病變。體位、機械通氣時間和途徑、呼吸道管理流程、營養支持情況、血糖管理、質子泵抑制劑、糖皮質激素使用、鎮痛鎮靜、低溫治療等。肺部感染危險因素2022/10/325神經重癥患者呼吸道感染危險因素可分為患者神經重癥疾病相關因素神經重癥肺炎感染的途徑：內源性吸入，包括意識及吞咽功能障礙口咽部分泌物的吸入，反流誤吸后消化道定植細菌的吸入外源性細菌

15、的接觸傳播，如開放氣道后醫護人員的手、物品、呼吸機管路等接觸性治療措施時細菌侵入血行播散肺部感染發病機制2022/10/326神經重癥肺炎感染的途徑：肺部感染發病機制2022/10/2HAP和(或)VAP主要依據臨床表現、影像學改變和病原學結果來診斷，同時結合與感染相關的生物標志物和臨床肺部感染評分（CPIS）。HAP和(或)VAP診斷包括臨床診斷標準、病原學診斷標準和生物標志物評價。肺部感染診斷2022/10/327HAP和(或)VAP主要依據臨床表現、影像學改變和病原學結果HAP和(或)VAP的臨床診斷標準：即肺內出現新的或進展的浸潤影，且同時存在以下兩種以上癥狀：發熱中性粒細胞增多（10

16、109/L）或減少（30）；既往使用過萬古霉素治療；腎功能下降；同時使用其他腎毒性藥物。產ESBL的腸桿菌科細菌內酰胺類/內酰胺酶抑制劑復合制劑或碳青霉烯類藥物可聯合氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物產KPC的腸桿菌科細菌替加環素聯合碳青霉烯類或者雙碳青霉烯類抗菌藥物聯合粘菌素或多粘菌素B，可輔助霧化吸入銅綠假單胞菌抗假單胞菌的內酰胺類/內酰胺酶抑制劑、頭孢菌素、碳青霉烯類或粘菌素可聯合抗假單胞菌氨基糖苷類或喹諾酮類鮑曼不動桿菌（1）非耐藥：內酰胺酶（2）多重耐藥：內酰胺類或碳青霉烯類抗菌藥物可聯合氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物（3）泛耐藥：含舒巴坦的制劑聯合；多粘菌素為基礎的聯合；替加環素為基礎的聯

17、合（1）聯合米諾環素或多西環素；（2）聯合舒巴坦或碳青霉烯類或替加環素；（3）聯合舒巴坦或碳青霉烯類（4）全耐藥：多粘菌素聯合輔助吸入多粘菌素嗜麥芽窄食單胞菌內酰胺類/內酰胺酶抑制劑合劑、磺胺甲噁唑聯合喹諾酮類，備選方案為粘菌素或替加環素肺部感染治療2022/10/333目標病原菌治療方案可選方案MRSA萬古霉素或利奈唑胺具有以下一般護理及治療氣管切開和機械通氣物理治療營養支持治療肺部感染治療2022/10/334一般護理及治療肺部感染治療2022/10/234療效評判標準：治療時程過短導致治療失敗，過長誘導耐藥并增加負擔。治療過程中，應根據體溫、PCT和CPIS評分來評估肺炎治療效果及是否治

18、愈。可使用PCT聯合臨床標準來指導抗菌藥物治療的調整和終止，而非僅依據臨床標準。應根據每個醫院特定的抗菌譜選擇最佳抗菌藥物，努力減少對患者的危害及不必要的抗菌藥物暴露，減少抗菌藥物耐藥。肺部感染治療2022/10/335療效評判標準：肺部感染治療2022/10/235治療時程：抗菌藥物使用療程一般714 d，功能低下者可適當延長療程，直至細菌清除、肺炎控制。因而目前對于抗菌藥物療程推薦上各指南差別不大，無MDR 菌感染風險的HAP和(或)VAP 推薦療程78 d，有MDR 菌感染風險的推薦至少14 d左右的療程。肺部感染治療2022/10/336治療時程：肺部感染治療2022/10/236 神

19、經重癥肺部感染的預防措施包括與醫療器械相關的、與醫療操作相關的、與護理操作相關的、與治療措施相關的和集束化預防策略。與器械相關的預防與醫療操作相關的預防與護理操作相關的預防與治療措施相關的預防集束化預防策略肺部感染預防2022/10/337 神經重癥肺部感染的預防措施包括與醫療器械相關 除中樞神經系統和肺部感染外，神經外科重癥患者由于意識障礙、抵抗力低下、醫源性操作多、病情重、住院時間長等原因，常發生導管相關血流感染、導管相關尿路感染及單純傷口感染， 臨床管理中應重視預防。其他系統感染2022/10/338 除中樞神經系統和肺部感染外，神經外科重癥患者導管相關性尿路感染(catheter as

20、sociated urinary tract infection ,CAUTI)，特指患者留置導尿管后或拔除導尿管后48 h內發生的泌尿系統感染。為減少CAUTI，應嚴格掌握留置尿管指征，最大程度縮短導尿時間。其他系統感染2022/10/339導管相關性尿路感染(catheter associated 導管相關性尿路感染預防措施：導尿時選擇適合的最小孔徑導尿管，最大限度降低尿道損傷；嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損傷黏膜；保持引流系統的完整性；保持導尿管持續引流、重視日常導管正確護理，保持尿道口清潔，每日評估能否盡早拔除尿管；減少或規避不必要的膀胱沖洗。一旦確定感染，立即更換尿管，盡量在使用抗菌

21、藥物前無菌采集尿液進行微生物檢測。CAUTI常見致病菌為腸桿菌科（如大腸埃希菌、克雷伯桿菌）、銅綠假單胞菌、腸球菌、念珠菌等。處理策略可以參考尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)尿路感染抗菌藥物選擇策略及特殊類型尿路感染的治療建議。其他系統感染2022/10/340導管相關性尿路感染其他系統感染2022/10/240血管內導管相關感染（CRBSI）： 定義為帶有血管內導管或者拔除血管內導管48 h內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（38 ）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。細菌導管定植、靜脈炎、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染和導管相關血流感染是常見的感染類型。其他系統感染2022/10/341血管內導管相關感