1、關于兒童支氣管哮喘診年病例第1頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四病例1 患兒,男,6歲,因咳嗽喘息1天，氣促半天入院，既往有10余次喘息史，有濕疹史，母親有“支氣管哮喘”，既往未正規檢查及治療。入院查體：呼吸40次/分，可見“三凹征”，無紫紺，雙肺可以聞及中量呼氣相為主的哮鳴音，心率120次/分，節律齊，無雜音，余查體無異常。肺功能：FEV1 62%預計值，霧化吸入沙丁胺醇15分鐘后測FEV1 98%預計值，SaO2 91%。入院診斷：兒童支氣管哮喘急性發作中度。入院后給予“普米克2ML+沙丁胺醇0.5ML”高頻霧化吸入，Q20分鐘1次，同時用靜脈氨茶堿及甲基強的松龍，霧

2、化3次后患兒病情好轉，呼吸平，心率80次/分，雙肺哮鳴音消失，霧化改為Q6H,共住院3天出院。出院后用舒利迭50/100ug 1吸 BID吸入治療，按需使用萬托林吸入，出院14天隨訪無癥狀，無需用萬托林，繼續前吸入舒利迭3月，復查肺功能無異常。繼續前吸入舒利迭3月仍無癥狀，復查肺功能無異常，改為舒利迭50/100ug 1 吸QD 6月仍無癥狀，復查肺功能無異常，現改為輔舒酮50ug BID吸入仍無癥狀。第2頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四一、診斷標準 1、反復發作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺、呼吸道感染以及運動等有關，常在夜間和（或）清

3、晨發作或加劇。 2、發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3、上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效或自行緩解。 4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促、和胸悶。第3頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 5、臨床表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2受體激動劑【如沙丁胺醇（Salbutamol）】后15min第一秒用力吸氣量（FEV1）增加12%或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質激素治療12周后，FEV1增加12%；最大呼氣

4、流量（PEF)每日變異率（連續監測12周）20%。 符合滴14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。第4頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四二、5歲以下兒童喘息的特點 1、5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程；喘息在學齡前兒童是非常常見的臨床表現，非哮喘的學齡前兒童也會發生反復喘息。可將5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型；早期一過性喘息：多見于早產和父母吸煙者，喘息主要示由于環境因素導致肺的發育延遲所致，年齡的增長使肺的發育逐漸成熟，大多數患兒在生后3歲之內喘息逐漸消失。第5頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 早期起病的持續性喘息（指3歲前起病）；患兒主要表

5、現為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息，本人無特應癥表現，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續致學齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關。遲發性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。第6頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 但是應該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進行初始治療時即進行如此分類。 2、5歲以下兒童喘息的評估：80%以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的

6、持續性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學齡前期，因此從喘息的學齡前兒童中把可能發展為持續性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標，可用于對學齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。第7頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：多余每月1次的頻繁發作性喘息；活動誘發的咳嗽或喘息；非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；喘息癥狀持續至3歲以后。 哮喘預測指數能有效地用于預測3歲內喘息兒童發展為持續性哮喘的危險性。哮喘預測指數：在過去1年喘息4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。主要危險因素包括：父母

7、有哮喘病史；經醫生診斷為特異性皮炎；有吸入變應原致敏的依據。第8頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四次要危險因素包括：有食物變應原致敏的依據；外周血嗜酸性粒細胞4%；與感冒無關的喘息。 如哮喘預測指數陽性，建議按哮喘規范治療。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物能明顯減輕學齡前兒童喘息發作的嚴重程度和縮短喘息時間。因此，對于反復喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療26周后進行再評估。第9頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四必須強調，學齡前喘息兒童大部分預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此，對這些患

8、兒必須定期（36個月）重新評估以判斷是否需要繼續抗哮喘治療。第10頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四三、咳嗽變異性哮喘的診斷 咳嗽變異性哮喘（CVA）是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現，不伴有明顯喘息。診斷依據：咳嗽持續4周，常見夜間（或）清晨發作或加重，以干咳為主；臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；抗哮喘藥物診斷性治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支氣管激發試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續監測1-2周）20%；個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。 以上1-4項為診斷基本條件。第11頁，共40頁，2022年，5月20日

9、，9點12分，星期四四、哮喘診斷和病情監測評估的相關檢查 1、肺功能監測：肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重要依據之一。對于FEV1正常預計值70%的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發試驗測定氣道反應性，對于FEV1正常預計值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性，支氣管激發試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性或PEF每日變異率（連續監測1-2周）20%均有助于確診哮喘。第12頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 2、過敏狀態檢測：吸入變應原致敏是兒童發展為持續性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應原致敏的危險性，并可預

10、測持續性哮喘的發生。因此，對于所有反復喘息的兒童，尤其無法配合進行肺功能監測的學齡前兒童，均推薦進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性lgE測定，以了解患者的過敏狀態，協助哮喘診斷。也有利于了解導致哮喘發生和加重的個體危險因素，有助于制定環境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案。第13頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 3、氣道無創炎癥指標檢測：痰或誘導痰中嗜酸性粒細胞、呼出氣一氧化氮（FeNO）水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標。雖然目前尚無前瞻性研究證實這些無創炎癥指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，氮這些指標的監測有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。第14頁

11、，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四【分期與分級】 一、分期 哮喘可分為三期：急性發作期（acute exacerbation）、慢性持續期（chronic persistent）和臨床緩解期（clinical remission）。急性發作期是指突然發生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續期是指近3個月內不同頻度和（或）不同程度的出現過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3個月以上。第15頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四二、分級 哮喘的分級包括病情嚴重程

12、度分級、哮喘控制水平分級和急性發作嚴重度分級。 1、病情嚴重程度的分級：病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據（表1）。第16頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 2、控制水平的分級：哮喘控制水平分級用于評估已規范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調整以達到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導的哮喘長期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數哮喘患者達到臨床控制（表2）。第17頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四3、哮喘急性發作嚴重度分級：哮喘急性發作常表現為進行性加重的

13、過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發。其起病緩急和病情輕重不一，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發作時病情嚴重程度分級見表3。第18頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 表1兒童哮喘嚴重程度分級重嚴程度 日間癥狀 夜間癥狀 應急緩解 活動受限 肺功能 急性發作 /憋醒 藥的使用 （5歲者適用） （需使用全身激素治療）5歲間歇狀態 2d/周，發作 無 2d/周 無 0-1次/年（第1級) 間歇無癥狀輕度持續 2d/周，但非 1-2次/月 2d/周，但非 輕度受限 6

14、個月內 2 次，根（第2級） 每日有癥狀 每天使用 據發作的頻度和嚴重中度持續 度確定分級（第3級） 每天有癥狀 3-4次/月 每天使用 部分受限重度持續（第4級） 每天持續有癥狀 1次/周 每天多次使用 嚴重受限 5歲間歇狀態 2d/周，發作 2次/月 2d/周 無 FEV1或PEF 正常預計值的80% 0-1次/年（第1級） 間歇無癥狀 PEF或FEV1變異率20% 輕度持續 2d/周，但非 3-4次/月 2d/周，但非 輕度 FEV1或PEF 正常預計值的80% 2次/（第2級） 每日有癥狀 每天使用 受限 PEF或FEV1變異率20%30% 年，根據中度持續 1次/周，但 FEV1或P

15、EF 正常預計值的60% 發作的頻（第3級） 每天有癥狀 非每晚有癥狀 每天使用 部分受限 79%， PEF或FEV1變異率 30% 率和嚴重 度確定分重度持續 每天持續 經常出現，通常 每天多次 FEV1或PEF 正常預計值的60% 級（第4級） 有癥狀 每晚均有癥狀 使用 嚴重受限 PEF或FEV1變異率 30% 注：評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應急緩解藥使用和活動受限情況；患兒只要具有某級嚴重程度的任一項特點，就將其列為該級別；任何級別嚴重程度，包括間歇狀態，都可以出現嚴重的急性發作。 第19頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 表2兒童哮喘控制水平分級

16、控制 日間 夜間 應急緩 活動 肺功能 定級 急性發作（需 癥狀 解藥的 （ 5歲 使用全身激程度 癥狀 /憋醒 使用 受限 者適用） 標準 治療） 無(或 無（或 正常預 滿足前述控制 2d/ 無 2d/ 無 計值或本 0-1次/年 周) 周） 人最佳值 的80% 所有條件部分 2d/周 正常預 在任何 1 或2d/ 有 2次/ 有 計值或本 周內出現 2-3次/年 周但多 周 人最佳值 前述 1項控制 次出現 的80% 特征 在任何1周 未 內出現3 3次/年控制 項“部分控 制”中的特征 注：評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應急緩解藥使用和活動受限情況；出現任何一次急性發作都應

17、復核維持治療方案是否需要調整。 第20頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 表3哮喘急性發作嚴重度分級 臨床特點 輕度 中度 重度 危重度 氣短 走路時 說話時 休息時 體位 可平臥 喜坐位 前弓位 講話方式 能成句 成短句 說單字 難以說話 精神意識 可有焦慮、煩躁 常焦慮、煩躁 常焦慮、煩躁 嗜睡，意識模糊 呼吸頻率 輕度增加 增加 明顯增加 減慢或不規則輔助呼吸肌活 動及三凹征 常無 可有 通常有 胸腹反常活動 哮鳴音 散在，呼吸末期 響亮，彌漫 響亮、彌漫、雙相 減弱乃至消失 脈率 略增加 增加 明顯增加 減慢或不規則奇脈（kPa） 不存在 1.33 可有1.33

18、通常有2.67 不存在（提示 3.33 5.33 呼吸肌疲勞）使用速效B2受體 激動劑后PEF占正 80 6080 60或治療效應 33常預計值或本人最 維持2h 佳值的百分數（%） PaO2(吸空氣)kPa 正常 8 8，可能有紫紺 呼吸衰竭PaCO2(kPa) 6 6 6，短時內明顯上升 呼吸衰竭SaO2(吸空氣) 0.95 0.920.95 0.900.92 0.90第21頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四注；正常兒童清醒時 呼吸頻率上限： 2個月， 60次/min； 12個月， 50次/min； 5歲， 40次/min； 8歲， 30次/min； （2）正常兒童脈

19、率上限： 212月， 160次/min； 2歲， 120次/min； 8歲， 110次/min。 （3）小齡兒童較年長兒及成人更易發生高碳酸血癥； （4）判斷急性發作嚴重度時，只要存在某項嚴重程度 的指標，就可歸入該嚴重度等級。第22頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 【治療】 一、治療的目標（1）達到并維持癥狀的控制；（2）維持正常活動，包括運動能力；（3）使肺功能水平盡量接近正常；（4）預防哮喘急性發作；（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；（6）預防哮喘導致的死亡。第23頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 二、防治原則 哮喘控制治療應越早越好

20、。要堅持長期、持續、規范、個體化治療原則。治療包括：（1）急性發作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；（2）慢性持續期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發，如避免觸發因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注意藥物治療和非藥物治療相結合，不可忽視非藥物治療和哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。第24頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 三、長期治療方案 根據年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長期治療方案。 長期治療方案分為5級，從第2級到第5級的治療方案都有不同

21、的哮喘控制藥物可供選擇。 對以往未經規范治療的初診哮喘患兒根據病情嚴重程度分級（表1），選擇第2級、第3級或第4級治療方案，根據病情控制情況適當調整治療方案。第25頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 在各級治療中，每1-3個月審核1次治療方案，根據病情控制情況適當調整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級治療以達到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發因素等情況。如未控制，升級或越級治療直至達到控制。第26頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12

22、分，星期四 在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規則地使用控制治療藥物外，根據病情按需使用緩解藥物。吸入型速效2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況下1d內不應超過3-4次。亦可以選擇聯合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物。5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進行治療時，可作為控制和緩解藥物應用。第27頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 1、5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案（圖）；我國地域廣，社會經濟發展很布平衡，因此聯合治療方法的選擇除了考慮療效外，還需要同時考慮地區、經濟的差異。必須強調，任何年齡都不應該將吸入型長

23、效2受體激動劑（LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質激素（ICS）時作為聯合治療使用。第28頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 2、5歲以下兒童哮喘的長期治療方案（圖2）：對于5歲以下兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對于大多數患兒推薦使用低劑量ICS（第2級）作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無法應用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑（LTRA）。第29頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 口服緩釋茶堿在5歲以下兒童哮喘長期治療中具有一定療效，臨床不應完全摒棄該

24、藥物的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS，而不良反應卻更顯著。LABA或聯合制劑尚未在5歲以下兒童中進行充分的研究。第30頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 四、 急性發作期治療 主要根據急性發作的嚴重程度及對初始治療措施的反應，在原基礎上進行個體化治療。哮喘急性發作的醫院治療流程見圖3。第31頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 五、臨床緩解期的處理 為了鞏固治療，維持患兒病情長期穩定，提高其生命質量，應加強臨床緩解期的處理。 1、鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監測病情變化、記錄哮喘日記。 2、注意有無哮喘發作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現

25、應及時使用應急藥物以減輕哮喘發作癥狀。 3、病情緩解后應繼續使用長期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。第32頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 4、控制治療的劑量調整和療程：單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50%。單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每天1次給藥。聯合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內無癥狀反復，可考慮停藥。有相當比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會自然緩解，因此對此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進行兩次評估以決定是否需

26、要繼續治療。第33頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 5、根據患兒具體情況，包括了解誘因和以往發作規律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸變應原、防止哮喘發作、保持病情長期控制和穩定。 6、并存疾病治療：70%80%哮喘兒童同時患有過敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時進行相應的治療。第34頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 降級 治療級別 升級 第1級 第2級 第3級 第4級 第5級 治療方案 哮喘防治非藥物干預 教育、環 哮喘防治教育、環境控制 境控制 按需使用

27、按需使用速效2受體激動劑應急藥物 速效2受 體激動劑 選用下列一 選用下列一種 選用下列一種 種： 中高劑量ICS 中高劑量ICS/LABA 一 般 選用下列 低劑量ICS 加LABA 加LTRA和(或)緩釋控制藥物 不 需 要 一種： 加吸入型長 中高劑量ICS 茶堿加口服最小劑 低劑量吸 效2受體激 加LTRA或緩 量的糖皮質激素 入糖皮質 動劑(LABA) 釋茶堿 中高劑量ICS/LABA 激素ICS； 中高劑量 中高劑量ICS/ 加LTRA和(或)緩釋 白三烯受 ICS LABA加LTRA 茶堿，12歲可加抗 體抗劑（ 低劑量ICS 或緩釋茶堿 lgE治療 LTRA) 加LTRA 圖1

28、 5歲兒童哮喘的長期治療方案第35頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 降級 治療級別 升級 第1級 第2級 第3級 第4級 第5級 治療方案 哮喘防治非藥物干預 教育、環 哮喘防治教育、環境控制 境控制 按需使用 按需使用速效2受體激動劑應急藥物 速效2受 體激動劑 選用下列一 選用下列一種 選用下列一種 種： 中高劑量ICS 高劑量ICS加LTRA 一 般 選用下列 中等劑量ICS 加LTRA 與口服最小劑量的控制藥物 不 需 要 一種： 中高劑量ICS 糖皮質激素 低劑量 低劑量ICS加 加緩釋茶堿 ICS; LTRA 高劑量ICS聯合 中高劑量ICS/ LABA與口

29、服最小 LTRA LABA加LTRA 劑量的糖皮質激素 或緩釋茶堿 圖2 5歲兒童哮喘的長期治療方案第36頁，共40頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 初始評估 病史，體格與輔助檢查(聽診、輔助呼吸肌活動或三凹征，心率、呼吸頻 率、PEF或FEV1、血氧飽和度、危重患兒測動脈血氣以及其他必要的檢查 初始治療 1、吸氧使血氧飽和度0.95； 2、通常用霧化器吸入速效2受體激動劑，1h內每20分鐘1次，或用pMDI經儲物罐吸入； 3、無即刻反應， 或患兒近期口服糖皮質激素，或為嚴重發作，則給予全身性糖皮質激素； 4、禁用鎮靜劑。 重新評估 體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、其他必要檢查 中度發作 重度發作