1、臨床藥師參與治療兒童社區性肺炎的體會與研究臨床藥師參與治療兒童社區性肺炎的體會與研究臨床藥師參與治療兒童社區性肺炎的體會與研究概述小兒呼吸系統的解剖、生理、免疫特點與小兒時期易患呼吸道疾病密切相關。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管及肺泡2020/11/32臨床藥師參與治療兒童社區性肺炎的體會與研究臨床藥師參與治療兒概述小兒呼吸系統的解剖、生理、免疫特點與小兒時期易患呼吸道疾病密切相關。上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管及肺泡2020/11/32概述小兒呼吸系

2、統的解剖、生理、免疫特點與小兒時期易患呼吸道疾小兒呼吸系統解剖特點-上呼吸道鼻：嬰幼兒鼻黏膜柔嫩并富于血管，感染時黏膜腫脹，易造成堵塞，導致呼吸困難或張口呼吸。鼻淚管和咽鼓管：鼻淚管短，開口接近于內眥部，且瓣膜發育不全，故鼻腔感染常易侵入結膜引起炎癥。嬰兒咽鼓管較寬，直而短，呈水平位，故鼻咽炎時易致中耳炎。咽部：咽部較狹窄且垂直。扁桃體包括腭扁桃體及咽扁桃體，腭扁桃體1 歲末才逐漸增大，410 歲發育達高峰，1415 歲時漸退化，故扁桃體炎常見于年長兒，嬰兒則少見。咽扁桃體又稱腺樣體，6 個月已發育，位于鼻咽頂部與后壁交界處，嚴重的腺樣體肥大是小兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的重要原因。喉：喉部呈

3、漏斗形，喉腔較窄，聲門狹小，軟骨柔軟，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，故輕微炎癥即可引起聲音嘶啞和吸氣性呼吸困難。2020/11/33小兒呼吸系統解剖特點-上呼吸道2020/11/33氣管、支氣管：嬰幼兒的氣管、支氣管較成人短且較狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，軟骨柔軟，因缺乏彈力組織而支撐作用差，因黏液腺分泌不足而氣道較干燥，因纖毛運動較差而清除能力差。故嬰幼兒容易發生呼吸道感染，一旦感染則易于發生充血、水腫導致呼吸道不暢。毛細支氣管平滑肌在生后5 個月以前薄而少，3 歲以后才明顯發育，故小嬰兒呼吸道梗阻主要是黏膜腫脹和分泌物堵塞引起。肺：肺泡數量較少且面積小、彈力纖維發育較差，血管豐富，間質發育旺

4、盛，因此肺含血量多而含氣量少，易于感染。感染時易致黏液阻塞，引起間質炎癥、肺氣腫和肺不張等。小兒呼吸系統解剖特點-下呼吸道2020/11/34氣管、支氣管：嬰幼兒的氣管、支氣管較成人短且較狹窄，黏膜柔嫩小兒呼吸系統生理特點呼吸頻率與節律： 小兒呼吸頻率快，年齡越小，頻率越快。新生兒4044 次/分，1 歲30 次/分，3 歲24 次/分，37 歲22 次/分，14 歲20 次/分，18歲1618 /分。呼吸型： 嬰幼兒呼吸肌發育不全，胸廓活動范圍小，呼吸時肺主要向膈方向擴張而呈腹膈式呼吸。隨年齡增長，逐漸轉化為胸腹式呼吸。7歲以后以混合式呼吸為主。肺活量：嬰幼兒呼吸功能儲備量較小，在安靜情況下

5、，年長兒僅用肺活量的12.5%來呼吸，而嬰幼兒則需用30%左右。小兒發生呼吸障礙時其代償呼吸量最大不超過正常的2.5 倍，而成人可達10 倍，因此易發生呼吸衰竭。氣道阻力：由于氣道管徑細小，小兒氣道阻力大于成人，因此小兒發生喘息的機會較多。2020/11/35小兒呼吸系統生理特點呼吸頻率與節律： 小兒呼吸頻率快，年齡越小兒呼吸道免疫特點小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差?？人苑瓷浼袄w毛運動功能差，難以有效清除吸入的塵埃和異物顆粒。肺泡吞噬細胞功能不足，嬰幼兒輔助性T細胞功能暫時性低下，使分泌型IgA、IgG及亞類含量低微。乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補體等的數量和活性不足，故易患呼吸道感

6、染。2020/11/36小兒呼吸道免疫特點小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差急性上呼吸道感染根據主要感染部位的不同可診斷為急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等各種病毒和細菌均可引起急性上呼吸道感染，但90以上為病毒，主要有鼻病毒（RV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒（ADV）、冠狀病毒等。病毒感染后可繼發細菌感染，最常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎支原體（MP）不僅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染2020/11/37急性上呼吸道感染根據主要感染部位的不同可診斷為急性鼻炎、急性急性上呼吸道感染-抗感染治療抗病毒藥物：大多數上呼吸道感染由病

7、毒引起，可使用利巴韋林，劑量為1015mg/（kgd），口服或靜脈點滴，或2 mg含服，每2 小時一次，每日6 次，35 日為一療程。若為流感病毒感染，可用磷酸奧司他韋口服。合并結膜炎者，可用0.1%阿昔洛韋滴眼液滴眼?？股兀杭毦陨虾粑栏腥净虿《拘陨虾粑栏腥纠^發細菌感染者可選用抗生素治療，常選用青霉素類、頭孢菌素類、復方新諾明及大環內酯類抗生素。咽拭子培養陽性結果有助于指導抗菌治療。2020/11/38急性上呼吸道感染-抗感染治療抗病毒藥物：大多數上呼吸道感染由兒童CAP抗感染治療現狀目前對呼吸道感染的抗生素治療仍停留于經驗性使用，忽略病原學研究經驗治療的局限性和抗生素的不合理使用是導

8、致細菌耐藥的主要原因之一合理應用抗生素有賴于對呼吸道感染病因學知識、耐藥性資料及抗生素基礎知識的掌握2020/11/39兒童CAP抗感染治療現狀目前對呼吸道感染的抗生素治療仍停留于32.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾顱內出血神經管畸形溺水意外窒息腹瀉先天性心臟病出生窒息早產或低出生體重肺炎肺炎在中國王艷萍等. 中華預防醫學雜志 2005; 39 (4): 260-264； 中華醫學會兒科學分會呼吸學組. 中華兒科雜志 2007;45(2)

9、:83-90肺炎是中國5歲以下兒童死亡的首位原因 肺炎鏈球菌是出生20天后各年齡期兒童CAP的首位病原菌 （1/10萬）中國5歲以下兒童前十位疾病死因比較222020/11/31032.464.373.0134.8148.7192.8193社區獲得性肺炎定義社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是指原本健康的兒童在醫院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內發病的肺炎2020/11/311社區獲得性肺炎定義社區獲得性肺炎（community ac社區獲得性肺炎定義CAP是肺實質和(或)肺間質部位的急性感染，引起機體不同

10、程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性羅音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x線的異常改變2020/11/312社區獲得性肺炎定義CAP是肺實質和(或)肺間質部位的急性感染CAP病原學-病毒 占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段，單純病毒感染可占病原的14%35，常見有RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒，還有麻疹病毒、CMV、EB病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒 病毒病原的重要性隨年齡增長而下降注意并警惕新發病毒、變異病毒造成CAP的可能SARS病毒：一種冠狀病毒，在2002年冬到2003年春肆虐全球的嚴重急性 呼吸綜合征的元兇就是這種

11、冠狀病毒。2020/11/313CAP病原學-病毒 占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始CAP病原學-細菌 兒童CAP血細菌培養陽性率僅515，不合理地使用抗生素使我國小兒CAP血培養陽性率更低常見細菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外還有腸桿菌科細菌以及百日咳桿菌SP是出生20 d后各年齡期小兒CAP的首位病原菌，HI主要見于3個月5歲小兒，而腸桿菌屬、B族鏈球菌、SA多見于6個月以內小嬰兒合格痰標本：中性粒細胞25個/低倍視野，鱗狀上皮細胞10個/低倍視野2020/11/314CAP病原學-細菌 兒童CAP血細菌培養陽性率僅51CAP病原學-非典型病原肺炎支原體

12、是515歲兒童CAP常見病原，約占1030%以上有報道，5歲以上兒童肺炎中MP感染者可高達50以上MP感染可發生于嬰幼兒甚至新生兒，年幼兒童MP感染率低于年長兒，但常更為嚴重，住院率較年長兒高6-10倍沙眼衣原體是6個月以內尤其3個月以內小兒CAP的常見病原之一肺炎衣原體多見于5歲以上，約占病原020%嗜肺軍團菌是引起重癥CAP獨立病原或混合病原2020/11/315CAP病原學-非典型病原肺炎支原體是515歲兒童CAPCAP病原學兒童CAP混合感染率約840，年齡越小，混合感染的機率越高有研究表明,雙病毒或雙細菌感染各占014；細菌和病毒混合感染占33020%60%CAP病例無法作出病原學診

13、斷2020/11/316CAP病原學兒童CAP混合感染率約840，年齡越小，混合兒童CAP抗感染治療策略 使用指征 選擇藥物和劑量 使用途徑和方法 療程 藥物聯合治療 藥物對機體不良作用 用藥依從性抗病原微生物治療需要考慮的問題：2020/11/317兒童CAP抗感染治療策略 使用指征 抗病原微生物治療需要考慮兒童CAP抗感染治療策略抗生素使用指征 ？ CAP抗生素治療應限于細菌性肺炎、支原體和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎沒有使用抗生素指征，但必須注意病毒、細菌、支原體、衣原體等混合感染的可能性。2020/11/318兒童CAP抗感染治療策略抗生素使用指征 ？ CAP抗生兒童CAP

14、抗感染治療策略經驗治療還是病原治療 無論發達國家或發展中國家，CAP初始治療均是經驗性的或習慣性的，盡可能確立病原學是合理選用抗生素的基礎經驗治療的依據 個人經驗、文獻資料選擇哪種抗生素?2020/11/319兒童CAP抗感染治療策略經驗治療還是病原治療 無論發達國家經驗選擇抗生素的依據臨床特點提示的可能病原患兒年齡病程嚴重度基礎疾病原先抗生素使用情況及療效當時當地的流行病學資料（包括細菌耐藥）2020/11/320經驗選擇抗生素的依據臨床特點提示的可能病原2020/11/3臨床征象對病原學的提示細菌性下呼吸道感染腋溫38.5C呼吸增快存在胸壁吸氣性凹陷可有兩肺干濕羅音,幾乎沒有喘鳴癥狀，如有

15、喘鳴者應首先考慮是病毒或MP感染所致或伴有基礎性疾病臨床癥狀和胸片呈肺實變癥狀,而不是肺不張征象注意可能并存其他病原感染2020/11/321臨床征象對病原學的提示細菌性下呼吸道感染2020/11/32肺炎鏈球菌性肺炎 病初不一定有咳嗽，一旦有細胞溶解、組織碎屑排入氣道，則可出現咳嗽。起病多有發熱、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴重中毒癥狀等2020/11/322肺炎鏈球菌性肺炎 病初不一定有咳嗽，一旦有細胞溶解、組織碎屑葡萄球菌性肺炎 年齡：新生兒、嬰幼兒癥狀：起病時與肺炎鏈球菌肺炎不易區分，急、重、快，弛張熱或稽留熱，咳嗽，呼吸困難。體征：有中細濕啰音，出現早。胸片：易

16、在短時間內形成肺膿腫，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性則是其特征：可同時出現肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等。 2020/11/323葡萄球菌性肺炎 年齡：新生兒、嬰幼兒2020/11/323流感嗜血桿菌性肺炎 年齡分布以嬰幼兒為主（4歲）起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等胸片可示粟粒狀陰影。常繼發于流行性感冒。2020/11/324流感嗜血桿菌性肺炎 年齡分布以嬰幼兒為主（4歲）2020/臨床征象對病原學的提示病毒性下呼吸道感染多見于嬰幼兒喘憋癥狀常見腋溫一般5歲18歲 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學地位突出，可以首選大

17、環內酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環素。若起病急、伴膿痰，應疑及SP感染所致，可聯合阿莫西林口服，劑量8090mg/ (kgd)。2020/11/340CAP抗病原微生物經驗治療5歲18歲 主要病原除SP、CAP抗病原微生物經驗治療重度CAP 住院治療，選擇靜脈途徑給藥 方案1 阿莫西林/克拉維酸（5:1）或 氨芐西林/舒巴坦（2:1）方案2 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；方案3 懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑 西林，萬古霉素不作首選方案4 考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯合 使用頭孢曲松/頭孢噻肟大環內酯類2020/11/341CAP抗病原微生物經驗治療重度CAP 住院治療，選擇靜C

18、AP抗病原微生物目標治療 一旦明確病原，應立即開始針對性強的目標治療SP:PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素；B族鏈球菌：首選大劑量青霉素HI、MC:首選阿莫西林/克拉維酸或二、三代頭孢或阿奇霉素；SA: MSSA/MSSE-首選苯唑、氯唑青霉素，備選一、二代頭孢；MRSA/MRSE-首選萬古霉素；肺炎支原體、衣原體：首選大環內酯類2020/11/342CAP抗病原微生物目標治療 一旦明確病原，應立即開始針對性CAP抗病原微生物目標治療銅綠假單胞菌：輕度者首選頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林三唑巴坦等；危重者宜抗生素聯合

19、治療，可選擇第3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯合丁卡厭氧菌：首選青霉素聯用克林霉素或甲硝唑嗜肺軍團菌：首選大環內酯類，可聯用利福平腸桿菌科細菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等)：不產ESBLs菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林三唑巴坦等，產ESBLs菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南。產AmpC酶者可首選頭孢吡肟。2020/11/343CAP抗病原微生物目標治療銅綠假單胞菌：輕度者首選頭孢哌酮兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療程兒童CAP抗生素一般用至熱退、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后35天肺炎鏈球菌：710天流感嗜血桿菌：14天葡萄球菌、銅綠假單胞：2128天支

20、原體、衣原體：1421天軍團菌：2128天2020/11/344兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療程2020/11/344兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療效評估初始治療48h后應作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細胞和C反應蛋白的下降常常滯后，胸X線片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為抗生素療效評估的主要依據2020/11/345兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療效評估2020/11/兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療效評估初始治療72h 癥狀無改善或一度改善又惡化均應視為無效，審慎調整抗菌藥物 確診肺炎、初始治療無效者可能是初選抗生

21、素未能覆蓋致病菌或抗生素濃度處于有效濃度之下或細菌耐藥；考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等患兒是否存在免疫低下或免疫缺陷可能2020/11/346兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療效評估2020/11/兒童CAP抗感染治療策略 抗生素序貫療法 （sequential antibiotic therapy, SAT）SAT是指在感染初期階段經胃腸道外(主要是靜脈途徑)給予23 d抗生素，待臨床感染征象明顯改善且基本穩定后及時改為口服抗生素實質是確?？垢腥警熜疤嵯峦N抗生素或抗菌譜相仿抗生素之間用藥途徑和劑型的及時轉換待臨床感染征象明顯改善后及時改為口服抗生素，減少

22、抗生素副作用2020/11/347兒童CAP抗感染治療策略 抗生素序貫療法2020/11/較早停用靜脈途經給藥減少局部感染早日出院減少院內感染減少患者痛苦及家庭負擔節省醫療費用與醫療資源提高依從性序貫療法的優點2020/11/348較早停用靜脈途經給藥減少局部感染序貫療法的優點2020/11序貫療法成功的關鍵合適的對象恰當的時機恰當的口服藥物其它因素2020/11/349序貫療法成功的關鍵合適的對象2020/11/349序貫療法成功的關鍵-合適的對象 對患者的要求必須是急性感染必須中重度感染必須能夠口服并且胃腸道吸收良好。 不適宜SAT的患者敗血癥、感染性心內膜炎、顱內感染等免疫功能低下者無法口服或惡心嘔吐腹痛腹瀉、吸收不佳者 2020/11/350序貫療法成功的關鍵-合適的對象 對患者的要求 序貫療法成功的關鍵-恰當的時機改口服治療出院住院IV治療疾病嚴重程度住院病人治療門診病人治療口服治療治 愈時 間2020/11/351序貫療法成功的關鍵-恰當的時機改口服治療出院住院IV治療疾住序貫療法的轉換時機CAP轉換時間的安全性與有效性研究表明