1、二十一顱內(nèi)壓增高王紅霞二十一顱內(nèi)壓增高王紅霞第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓概念 顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力一、概述顱內(nèi)壓概念一、概述2、顱內(nèi)壓正常值 顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液1400mL 1160mL 100mL 140mL成人為 0.69-1.96 kPa(70-200mmH2O)兒童為 0.49-0.98 kPa (50-100mmH2O)可壓縮一、概述2、顱內(nèi)壓正常值 顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液成人（1）腦脊液的容積代償（8%）腦脊液是由腦室系統(tǒng)中的脈絡(luò)叢分泌的腦脊液的正常分泌率為20ml/h,每天分泌450-500ml腦脊液的調(diào)節(jié)主要通

2、過(guò)轉(zhuǎn)移、分泌 及吸收改變來(lái)實(shí)現(xiàn)一、概述（1）腦脊液的容積代償（8%）腦脊液是由腦室系統(tǒng)中的脈絡(luò)叢分（2）腦血容量容積代償(2%) 腦血流量( CBF )：指在一定時(shí)間內(nèi)一定重要腦組織 中通過(guò)的血液量。腦血流量=腦灌注壓/血管阻力腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓一、概述（2）腦血容量容積代償(2%) 腦血流量( CBF )：指在（3）顱內(nèi)容積代償 能力約8-10% 顱內(nèi)容積/壓力曲線 1. 臨界點(diǎn) 2. 順應(yīng)性/可塑性 3. 時(shí)間1965年 Langlitt 用狗做實(shí)驗(yàn)臨界點(diǎn)一、概述（3）顱內(nèi)容積代償 能力約8-10% 1965年 Langl4. 顱內(nèi)壓增高定義：當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超

3、過(guò)可代償?shù)娜萘浚瑢?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于1.96Kpa (200mmH2O)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時(shí)稱為顱內(nèi)壓增高。 一、概述4. 顱內(nèi)壓增高定義：當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過(guò)二、病 因1.顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤,血腫，膿腫 2.腦體積增加：腦水腫3.腦脊液增多：交通性和非交通性腦積水4.先天性畸形 ：狹顱癥5.腦血流量或靜脈壓持續(xù)增高：動(dòng)靜脈畸形，高 血壓二、病 因1.顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤,血腫，膿腫 1、按不同病因三、類型（1）彌漫性顱內(nèi)壓增高：彌漫性腦膜炎、腦水 腫、交通性腦積水-很少引起腦疝，恢復(fù)快（2）局灶性顱內(nèi)壓增高：腫瘤，血腫等-易引 發(fā)腦疝，恢復(fù)慢且不

4、完全2、按病變發(fā)展的快慢（1）急性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)出血（2）亞急性顱內(nèi)壓增高：惡性腫瘤（3）慢性顱內(nèi)壓增高：良性腫瘤1、按不同病因三、類型（1）彌漫性顱內(nèi)壓增高：彌漫性腦膜炎、1.頭痛： 出現(xiàn)較早，持續(xù)性、搏動(dòng)性伴陣發(fā)性加劇2.惡心、嘔吐：噴射狀、小兒首發(fā)3.視乳頭水腫：客觀指征，可有視力，甚至失明三主癥四、臨床表現(xiàn)三主癥四、臨床表現(xiàn)正常視神經(jīng)乳頭視神經(jīng)乳頭水腫四、臨床表現(xiàn)正常視神經(jīng)乳頭視神經(jīng)乳頭水腫四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)4.展神經(jīng)癥狀：復(fù)視，眼球外展障礙5.意識(shí)障礙：嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷6.生命體征變化：庫(kù)欣反應(yīng)（血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢）7.其他：頭昏，耳鳴，煩躁不安，嗜睡，癲

5、癇發(fā)作。嬰幼兒出現(xiàn)頭皮靜脈怒張，囟門飽滿，骨縫分離四、臨床表現(xiàn)4.展神經(jīng)癥狀：復(fù)視，眼球外展障礙五、 輔助檢查1 CT2 MRI3 X線4 腦血管造影5 腰椎穿刺 五、 輔助檢查1 CT五、 輔助檢查五、 輔助檢查對(duì)顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個(gè)問(wèn)題：（一）確定有無(wú)顱內(nèi)壓增高？（二）定位診斷主要根據(jù)體征和檢查手段（三）定性診斷主要根據(jù)檢查手段綜合分析六、 診斷對(duì)顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個(gè)問(wèn)題：六、 診斷七、治療良性病變做根治切除術(shù)不能根治的可做大部切除術(shù)，部分切除術(shù)或減壓術(shù)有腦積水者可做腦脊液分流術(shù)，有腦疝者盡快手術(shù)如為炎癥則抗感染治療如為缺血缺氧則應(yīng)給予糾正1.病因治療顱內(nèi)占位性病變首先考慮

6、病變部位切除術(shù)。七、治療良性病變做根治切除術(shù)1.病因治療顱內(nèi)占位性病變首先七、治療病人臥床休息，保持安靜清理呼吸道，給氧頻繁嘔吐者應(yīng)禁食保持大便通暢，禁忌高位灌腸保持呼吸道通暢抗癲癇治療：卡馬西平，魯米那等重癥患者嚴(yán)密觀察其意識(shí)，瞳孔，血壓，呼吸，脈搏等七、治療病人臥床休息，保持安靜七、治療 A. 脫水治療 B. 激素治療 C. 過(guò)度換氣 D. 冬眠低溫治療 E. 手術(shù)七、治療A.脫水治療：20%甘露醇、甘油果糖 速尿注射液、白蛋白控制感染，搶救休克減輕術(shù)后腦膜的粘連防止腦水腫垂體功能低下的替代療法作 用七、治療A.脫水治療：20%甘露醇、甘油果糖控制感染，搶救休克作 急性期或搶救時(shí)可短期大量

7、使用長(zhǎng)期使用應(yīng)小劑量，最好口服停用時(shí)逐步減量控制感染用激素，應(yīng)加大抗生素量感染控制困難時(shí)，出現(xiàn)副作用和并發(fā)癥應(yīng)停用激素激素使用注意事項(xiàng)七、治療急性期或搶救時(shí)可短期大量使用激素使用注意事項(xiàng)七、治療朦朧：反應(yīng)遲純，回答不正確 顱內(nèi)壓增高的癥狀；深昏迷：意識(shí)完全喪失各種反射反應(yīng)消失保持呼吸道通暢，給氧。1400mL 1160mL 100mL 140mL生命體征變化：庫(kù)欣反應(yīng)（血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢）捏胸大肌，觀察疼痛反映、吞腦疝晚期時(shí)，不放棄搶救機(jī)會(huì)，應(yīng)積極搶救。小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)速尿注射液、白蛋白第二節(jié) 急性腦疝展神經(jīng)癥狀：復(fù)視，眼球外展障礙快速脫水，降低顱內(nèi)壓。重癥患者嚴(yán)密觀察其意識(shí)，

8、瞳孔，血壓，呼吸，脈搏等（1）急性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)出血保持呼吸道通暢:清理呼吸道分泌物、托起下頜，防止頸部過(guò)曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開 、重視基礎(chǔ)護(hù)理98 kPa (50-100mmH2O)判斷方法：語(yǔ)言刺激、疼痛刺激C: 過(guò)度換氣： PaCO2 下降使腦血管收縮，減少腦血容量D:冬眠低溫療法： 減少腦耗氧量，降低腦血流量和血壓E:巴比妥類藥物： 血管收縮，Na-K 泵，抑制腦脊液生成減少腦血流量七、治療朦朧：反應(yīng)遲純，回答不正確C: 過(guò)度換氣： PaCO2 F: 手術(shù)：腦室外引流； 腦室腹腔分流 -腦積水減少腦脊 液量七、治療F: 手術(shù)：腦室外引流；七、治療腦室外引流腦室外引流七、 護(hù)理措施

9、1 疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2 組織灌注量改變：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3 體液不足有體液不足的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高引起劇 烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)4 有受傷的危險(xiǎn)：與視力障礙、復(fù)視以及意識(shí)障礙有關(guān)5 潛在的并發(fā)癥：腦疝1. 護(hù)理診斷七、 護(hù)理措施1 疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)1. 護(hù)理診斷 1 體位 2 吸氧 3 飲食與補(bǔ)液 4 病情觀察 5 生活護(hù)理（一）一般護(hù)理七、 護(hù)理措施 1 體位（一）一般護(hù)理七、 護(hù)理措施(1)意識(shí)反映大腦皮層和腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)判斷方法：語(yǔ)言刺激、疼痛刺激 ( 呼喚、針刺、壓迫眶上神經(jīng)、 捏胸大肌，觀察疼痛反映、吞 咽反射、咳嗽反射、角膜反射 大小便是否失禁。)七、 護(hù)理措施(

10、1)意識(shí)反映大腦皮層和腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)七、 護(hù)理措施清醒：意識(shí)清楚嗜睡：精神倦怠欲睡，回答正確朦朧：反應(yīng)遲純，回答不正確半昏迷：大部喪失，有疼痛反應(yīng)反射存在深昏迷：意識(shí)完全喪失各種反射反應(yīng)消失意識(shí)分級(jí)七、 護(hù)理措施清醒：意識(shí)清楚意識(shí)分級(jí)七、 護(hù)理措施正常描述：在自然光線下，雙側(cè)直徑25mm 對(duì)光反映靈敏注意觀察：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，光反應(yīng) 靈敏度瞳孔縮小：直徑5mm ，腦疝、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、 擴(kuò)瞳劑(2)瞳孔七、 護(hù)理措施正常描述：在自然光線下，雙側(cè)直徑25mm(2)瞳孔七、 護(hù)小腦幕切跡疝-顳葉鉤回疝生命體征變化：庫(kù)欣反應(yīng)（血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢） 生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而

11、深，脈搏慢而有力。（1）腦脊液的容積代償（8%）小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)快速靜脈或動(dòng)脈推注20%甘露醇和速尿；后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流；正常描述：在自然光線下，雙側(cè)直徑25mm 顱內(nèi)壓增高的癥狀；腦疝晚期時(shí)，不放棄搶救機(jī)會(huì)，應(yīng)積極搶救。腦脊液是由腦室系統(tǒng)中的脈絡(luò)叢分泌的小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)保持呼吸道通暢，給氧。 生命體征紊亂較早，意識(shí)改變較晚；咽反射、咳嗽反射、角膜反射ICP早期或急性期：二慢一高(BP、R深而慢、P搏慢)ICP失代償階段： (R不規(guī)則 P快而弱 BP) 后顱窩占位：警防呼吸驟停高熱或體溫不升：感染性？中樞性？七、 護(hù)理措施小腦幕切跡疝-顳葉鉤回疝ICP早期

12、或急性期：二慢一高(4)頭痛、嘔吐頭痛+頻繁嘔吐視力+一過(guò)性黑朦腦疝ICP危象七、 護(hù)理措施(4)頭痛、嘔吐頭痛+頻繁嘔吐視力+一過(guò)性黑朦腦疝ICP（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理七、 護(hù)理措施1 .休息2 .保持呼吸道通暢:清理呼吸道分泌物、托起下頜，防止頸部過(guò)曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開 、重視基礎(chǔ)護(hù)理3. 避免劇烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用 、禁忌高壓灌腸4. 協(xié)助醫(yī)師及時(shí)控制癲癇發(fā)作（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理七、 護(hù)理措施1 .休息（三）癥狀護(hù)理 1 高熱 2 頭痛 3 躁動(dòng) 4 嘔吐七、 護(hù)理措施（三）癥狀護(hù)理七、 護(hù)理措施（四）脫水治療的護(hù)理：觀

13、察電解質(zhì)及血糖的指標(biāo)、記錄24小時(shí)出入量、逐漸減少脫水劑的量、冬天防止甘露醇結(jié)晶；（五）激素治療的護(hù)理（六）輔助過(guò)度換氣的護(hù)理（七）冬眠低溫治療的護(hù)理七、 護(hù)理措施（四）脫水治療的護(hù)理：觀察電解質(zhì)及血糖的指標(biāo)、記錄24小時(shí)出 第二節(jié) 急性腦疝 (acute Brain hernia) 第二節(jié) 急性腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ) 顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。 通過(guò)小腦幕裂孔有中腦和動(dòng)眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。 顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。解剖學(xué)基礎(chǔ) 顱腔被小腦幕分成幕下

14、腔（容納小腦二十一顱內(nèi)壓增高課件解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔小腦幕裂孔解剖圖示小腦幕裂孔解剖圖示枕骨大孔解剖圖示枕骨大孔解剖圖示 顱內(nèi)壓增高超過(guò)了腦部的自身代償能力，腦部組織因受擠壓而發(fā)生移位，嵌入顱腔裂隙和孔道，造成該處腦組織，腦神經(jīng)和血管受壓引起腦干損害和腦脊液循環(huán)障礙而產(chǎn)生意識(shí)障礙、生命體征改變、瞳孔不對(duì)稱、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺障礙等一系列的臨床表現(xiàn)稱為腦疝。腦疝的定義 顱內(nèi)壓增高超過(guò)了腦部的自身代償能力，腦部組織因受擠壓而發(fā)顱內(nèi)占位性病變和引起腦水腫的病變：血腫腫瘤膿腫囊腫寄生蟲腦損傷腦缺血缺氧腦炎腦疝的病因顱內(nèi)占位性病變和引起腦水腫的病變

15、：腦疝的病因小腦幕切跡疝-顳葉鉤回疝枕骨大孔疝-小腦扁桃體下疝(最常見最有意義) 大腦鐮疝小腦幕切跡上疝腦疝的分類小腦幕切跡疝-顳葉鉤回疝腦疝的分類小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下腦疝的分類小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）腦疝的分類幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝腦疝的分類小腦幕切跡疝枕骨大孔疝腦疝的分類小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn) 高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不

16、安； 意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷； 瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失； 運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓； 生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn) 高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) 多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。 由于顱后窩容積小，對(duì)顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進(jìn)展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，瞳孔早期無(wú)改變，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) 多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃枕骨大孔疝的尸解圖片枕骨大孔疝

17、枕骨大孔疝的尸解圖片枕骨大孔疝枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高的癥狀； 頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位； 生命體征紊亂較早，意識(shí)改變較晚； 早期出現(xiàn)呼吸驟停。枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高的癥狀；腦疝診斷 頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。 昏迷后一側(cè)瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝。 突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。腦疝診斷 頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。 腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。 腦疝急救原則： 1.快速靜脈或動(dòng)脈推注20%甘露醇和速尿； 2.已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)； 3.后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流； 4.腦疝晚期時(shí)，不放棄搶救機(jī)會(huì)，應(yīng)積極搶救。處理