1、Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 7 (Suppl.)Development and implementation of a therapeutic hypothermia protocolNicole L. Kupchik, RN, MN, CCNS, CCRN-CMC亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/20221Crit Care Med 2009 Vol. 37, No2002年，2篇標志性文章的結論：亞低溫治療能明顯降低心跳驟停后的死亡率和神經功能損害。1.Bernard SA, Morley PT, Hoek TL, et al: Tre

2、atent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:5575632. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549556亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4

3、/202222002年，2篇標志性文章的結論：亞低溫治療能明顯降低心跳驟基于上述研究，國際復蘇聯絡委員會(ILCOR)和美國心臟協會(AHA)推薦在心跳驟停后使用亞低溫治療。盡管實現降溫是很容易的，但是必須滿足其所有的必要條件，以達到治療目的。亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/20223基于上述研究，國際復蘇聯絡委員會(ILCOR)和美國心臟協會首要問題是建立一個合作的團隊， 包括：急診科醫生，心血管科及胸科醫 生，藥劑師，神經科醫生亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/20224首要問題是建立一個合作的團隊，亞低溫治療方案的發展和實施心肺實施方案四個明確的步驟

4、 病員的納入和排除 亞低溫的誘導 亞低溫的維持 復溫亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/20225實施方案四個明確的步驟亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇病員的納入和排除納入和排除的標準:例如：室顫及室性心動過速致無意識或昏迷 無脈性電活動； 心跳停止； 院內心跳驟停； 亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/20226病員的納入和排除納入和排除的標準:亞低溫治療方案的發展和實施病員的納入和排除HACA最初的研究：個別于院外發生室性心動過速或是室顫后最終蘇醒的病人更多的研究，包括所有類型心跳驟停后蘇醒的病人，亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202

5、27病員的納入和排除HACA最初的研究：個別于院外發生室性心動過病員的納入和排除排除標準也應該作為方案的一部分準確標明。 如：復蘇時間過長（60分鐘） 腦電無活動的昏迷或認知功能障礙者 未進行復蘇者 終末期患者 活動性出血者 凝血功能障礙者 孕婦 亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/20228病員的納入和排除排除標準也應該作為方案的一部分準確標明。亞低HACA實施地點的選擇院外心跳驟停者需在急診室即開始進行HACA持續昏迷的院內心跳驟停者應在ICU內進行HACA亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/20229HACA實施地點的選擇院外心跳驟停者需在急診室即開始進行

6、HA低溫時程及溫度的選擇最初的研究（Bernard et al）提出，病員的體溫維持在33，持續12小時。 最新的HACA提出，病員體溫維持在32-34 ，持續24小時。兩個研究具有同樣的生存率及神經功能獲益亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202210低溫時程及溫度的選擇最初的研究（Bernard et al）低溫時程及溫度的選擇然而，完全最優的目標溫度及治療時程是難以限定的。治療小組需要自行決定一個統一的治療目標溫度及治療時程。亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202211低溫時程及溫度的選擇然而，完全最優的目標溫度及治療時程是難以亞低溫治療方案的發展和

7、實施心肺復蘇后中文版10/4/202212亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/2/2022亞低溫的誘導及維持降溫技術是不斷發展的仔細考慮，選擇一個有益而能夠實施的方法。亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202213亞低溫的誘導及維持降溫技術是不斷發展的亞低溫治療方案的發展和亞低溫的誘導及維持選擇一個能夠實現持續的溫度反饋的降溫控制系統保證降溫的安全性，避免體溫過低亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202214亞低溫的誘導及維持選擇一個能夠實現持續的溫度反饋的降溫控制系亞低溫的誘導及維持能接受并推薦的降溫方法包括：體表降溫，血管內降溫避免使用冰塊以

8、及水毯（達溫時間延遲，目標溫度過低）溫度過低多種并發癥，包括心律失常，凝血功能障礙亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202215亞低溫的誘導及維持能接受并推薦的降溫方法包括：體表降溫，血管亞低溫的誘導及維持體表降溫 操作簡易，護理人員即可實施 循環水溫以及降溫毯覆蓋下的皮膚狀況應該頻繁的間斷進行檢查 亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202216亞低溫的誘導及維持體表降溫亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇亞低溫的誘導及維持血管內降溫 血管導管從股靜脈置入，一直安放至下腔靜脈內； 降溫效果迅速，但實施技術復雜 ，醫生操作的熟練程度和硬件設施的優良與否往往影響其

9、實施速度。亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202217亞低溫的誘導及維持血管內降溫亞低溫治療方案的發展和實施心肺復亞低溫的誘導及維持兩個初期的研究表明：在20-30分鐘內輸入大量4的冰鹽水，可以在30分鐘內降低體溫幅度達1.4大量關于輸注冰鹽水降溫的研究仍在進行中亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202218亞低溫的誘導及維持兩個初期的研究表明：在20-30分鐘內輸入實施及監護設備無論血管內還是體表降溫，都必須有體溫的反饋到控制系統兩種溫度監測方法：外周監測及中心監測亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202219實施及監護設備無論血管內還

10、是體表降溫，都必須有體溫的反饋到控體溫監測部位體核溫度： 包括肺動脈，食道，鼓室內，顱內，鼻腔內 比體表溫度溫度更精確亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202220體溫監測部位體核溫度：亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中體溫監測部位食道內溫度的監測 最易實施； 探頭從口腔內插入，最終感應器放置到食道中段（X-ray確認）； 和金標準-肺動脈內血溫相比較，食道內溫被認為是非常精確的（肺動脈內溫-食道內溫=0.110.30),而且是可信的。亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202221體溫監測部位食道內溫度的監測亞低溫治療方案的發展和實施心外周體溫 包括膀胱

11、，口腔，腋窩，直腸； 能被用于持續的體溫監測，然而，常滯后于體核溫度的變化； 膀胱溫度監測：充足的尿液排出 亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202222外周體溫亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/動脈導管作用：嚴密監測血壓以及血標本檢查在實施亞低溫治療初階段就應開始進行亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202223動脈導管作用：嚴密監測血壓以及血標本檢查亞低溫治療方案的發展持續血氧飽和度監測由于低體溫引起血管收縮，應尋找監測的合適部位-前額部位亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202224持續血氧飽和度監測由于低體溫引起血管收

12、縮，應尋找監測的合適部腦電圖監測持續或間斷進行特別是在使用肌松劑時，以監測到癲癇的發生對床旁監測醫護人員要求高亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202225腦電圖監測持續或間斷進行亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后方案的實施應了解熟悉亞低溫治療引起的生理反應改變，否則事倍功半這也應納入培訓中亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202226方案的實施應了解熟悉亞低溫治療引起的生理反應改變，否則事倍功員工培訓有關亞低溫治療的培訓內容應包括： 患者的選擇 低溫時的生理改變 設備的了解（如：降溫設備操作，體溫控制）亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/

13、202227員工培訓有關亞低溫治療的培訓內容應包括：亞低溫治療方案的發展亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202228亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/2/2022心電圖改變竇性心動過緩：有報道最低至30次/分，在未影響血壓和尿量的情況下不予干預。亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202229心電圖改變竇性心動過緩：有報道最低至30次/分，在未影響血壓血流動力學的改變包括：高血壓，心輸出量減少以及體循環阻力增加。高血壓以及體循環阻力增加的原因是降溫導致血管收縮。監測到心輸出量減少時，只要MAP及尿量正常可不予干預亞低溫治療方案的發展和實施心肺復

14、蘇后中文版10/4/202230血流動力學的改變包括：高血壓，心輸出量減少以及體循環阻力增加電解質失衡降溫誘導開始后血鉀、鎂、鈣及磷向細胞內轉移，復溫時向細胞外轉移應6-8小時監測一次亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202231電解質失衡降溫誘導開始后血鉀、鎂、鈣及磷向細胞內轉移，復溫時CO2生成減少呼吸性酸中毒發生后，調節呼吸機參數糾正呼吸性酸中毒，但可能至混合型堿中毒。亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202232CO2生成減少呼吸性酸中毒發生后，調節呼吸機參數糾正呼吸性酸凝血病自50年代起發現凝血障礙為一常見并發癥僅在 T32C時多見應檢測凝血功能及

15、血小板質量亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202233凝血病自50年代起發現凝血障礙為一常見并發癥亞低溫治療方案的高血糖原因：抑制胰島素分泌并引起胰島素抵抗應常規監測血糖（5.5-7.8mmol/L）低溫引起外周血管收縮，影響外周血糖（指血）監測結果。因此經動脈置管及中心靜脈導管處抽血監測血糖。亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202234高血糖原因：抑制胰島素分泌并引起胰島素抵抗亞低溫治療方案的發感染抑制白細胞生成，破壞中性粒細胞及巨噬細胞功能應對措施：抬高床頭，防止VAP監測血常規及胸片亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202235感

16、染抑制白細胞生成，破壞中性粒細胞及巨噬細胞功能亞低溫治療方肌顫是機體維持體溫的正常生理反應因減慢降溫速度而影響亞低溫實施：原因包括：產熱、增加氧耗、提高代謝需求和增加顱內壓。亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202236肌顫是機體維持體溫的正常生理反應亞低溫治療方案的發展和實施心肌顫的控制方法多無金標準預防性還是臨時對癥處理無定論若使用了肌松劑，因影響骨骼肌收縮而致外周神經刺激不準確。應定期評估是否還需繼續使用肌松劑。亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202237肌顫的控制方法多亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版1藥物清除時間延長這方面研究偏少有研究

17、表明能影響鎮靜鎮痛，神經肌肉阻滯劑和抗驚厥藥物的代謝應注意減少藥物用量，監測藥物毒性反應亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202238藥物清除時間延長這方面研究偏少亞低溫治療方案的發展和實施心肺護理人員的評估神經系統查體：因神經阻滯劑的使用而限于觀察瞳孔的變化護理人員在進行崗前培訓時應強調神經系統查體亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202239護理人員的評估神經系統查體：因神經阻滯劑的使用而限于觀察瞳孔控制性復溫速度：慢每小時升高0.25C 0.5C監測血壓，電解質降溫系統調至自動化模式，設定恰當的復溫速率亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4

18、/202240控制性復溫速度：慢亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版應持續對治療方案和效果進行評估不斷閱讀相關文獻和循證依據更新治療方案建立多科協作治療團隊亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202241應持續對治療方案和效果進行評估亞低溫治療方案的發展和實施心肺總結很多研究結論提示心臟停搏后亞低溫治療能降低死亡率，改善神經功能。目標：不僅要保留心臟和神經功能，還應提高患者的生活質量 。心跳驟停后的亞低溫治療方案應經濟實用，最少的資源為心跳驟停后患者提供最大的幫助。亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4/202242總結很多研究結論提示心臟停搏后亞低溫治療能降低死亡率，改善神總結亞低溫治療專業協作組很重要專業知識的培訓協助ICU醫生救治心臟驟停后患者亞低溫治療方案的發展和實施心肺復蘇后中文版10/4