1、概述 血清陰性脊柱關節炎 以侵犯中軸關節、進行性脊柱強直為特征，可不同程度累及全身器官 始于骶髂關節，向上累及脊柱，導致脊柱韌帶廣泛骨化、骨性強直 外周關節亦可受累：髖、肩、肘關節等2022/10/41概述 血清陰性脊柱關節炎2022/10/21流行病學發病率：5/萬6/萬家族遺傳史多見于 10 40 歲的中青年，以 20 歲左右男性多 發男 女約為5 12022/10/42流行病學發病率：5/萬6/萬2022/10/22病因不明遺傳因素： 90%95% HLA-B27陽性感染：克雷伯菌株自身免疫機制其它：創傷、內分泌、代謝障礙和變態反應等2022/10/43病因不明遺傳因素： 90%95%

2、HLA-B27陽性202 病理改變 附著病/滑漠炎 免疫機制2022/10/44 病理改變 附著病/滑漠炎 免疫機制2022/10/24病理改變 附著病以關節囊、肌腱、韌帶與骨附著點為中心的慢性炎癥。炎癥過程中引起附著點的侵蝕、附近骨髓炎癥并肉芽組織形成，最后受累部位鈣化，新骨形成，炎癥修復。反復發病，韌帶明顯骨化，形成骨橋。主要發生于骶髂關節和脊椎關節2022/10/45病理改變 附著病2022/10/25病理改變 滑膜炎可見滑膜細胞肥大，滑膜增生，有明顯的淋巴細胞和漿細胞浸潤，還可見吞噬了多核白細胞的巨噬細胞?；ぱ装Y及血管翳可造成關節軟骨及軟骨下骨的侵蝕破壞。纖維增殖后，可出現軟骨化生及

3、軟骨內化骨，從而造成關節骨性強直及關節囊鈣化。2022/10/46病理改變 滑膜炎2022/10/26脊柱融合2022/10/47脊柱融合2022/10/27臨床表現關節表現疼痛：腰、背痛脊柱活動受限、脊柱曲度改變晨僵、周圍關節活動障礙行走困難2022/10/48臨床表現關節表現2022/10/282022/10/492022/10/29 脊柱炎2022/10/410 脊柱炎2022/10/2跟腱炎2022/10/411跟腱炎2022/10/211臨床表現關節外表現眼葡萄膜炎、結膜炎、肺上葉纖維化、升主動脈瓣病變以及心傳導系統受累等。肢體麻木、感覺異常、肌肉萎縮晚期出現骨質疏松，易骨折2022

4、/10/412臨床表現關節外表現2022/10/212眼炎2022/10/413眼炎2022/10/213臨床表現體征骶髂關節壓痛骨盆擠壓試驗和分離試驗陽性脊柱活動度和胸廓活動度減小“4”字試驗陽性2022/10/414臨床表現體征2022/10/214實驗室檢查 1、HLAB27（+） HLAB27白細胞抗原，AS約90%陽性，然而在HLAB27（+）人群中，發病的危險性為20%。有骶髂關節炎者HLAB27（+）率遠高于無骶髂關節炎者，推測HLAB27（+）與骶髂關節炎有關。2022/10/415實驗室檢查 1、HLAB27（+）2022/10/215HLAB27的意義： HLAB27的定型

5、是了解AS的一大進展，但它不能作為AS的診斷試驗。有癥狀的骶髂關節炎，雖然HLAB27抗原（-），仍可診斷AS。診斷的證實主要依靠影像學檢查。 2022/10/416HLAB27的意義：2022/10/2162、類風濕因子絕大多數（-）少數（15%）為弱陽性。3、血沉、CRP 急性期多有血沉快。4、狼瘡細胞試驗陰性。2022/10/4172、類風濕因子絕大多數（-）少數（15%）為弱陽性。20225、周圍關節滲出液呈黃色，呈輕度至中度混濁，白細胞總數較RA低，以單核細胞為主。6、lgA、 lgM也可增加。7、血清補體C3和C4常增加。8、心電圖檢查20%為傳導障礙。 2022/10/4185、

6、周圍關節滲出液呈黃色，呈輕2022/10/218影像表現X 線平片：價格低廉，但密度分辨低，前后組織重疊， 對早期診斷有一定 的局限性，中晚期的強直性脊柱炎的 X 線表現具有特征性 CT：密度分辨率高、 斷層圖像；對骶髂關節關節軟骨、軟骨下骨硬化、 關節間隙、關節面的細微改變顯示率較高，能發現皮質破壞中 斷、斑塊狀脫鈣及囊變，以及關節囊、韌帶骨化等，且能暴露椎 小關節并能發現早期改變，有利于骶髂關節間隙增寬、狹窄及 關節強直程度的判定MRI：組織分辨率，目前是檢查強直性脊柱炎早期病變的最佳影像學手段。但 M 對強直性脊柱炎的診斷尚無統一標準。 2022/10/419影像表現X 線平片：價格低廉

7、，但密度分辨低，前后組織重疊， AS 發病部位（1）骶髂關節受累達100%，上行侵犯脊柱，最后及頸椎。（2）骶髂關節+頸椎。（3）3%最先發生于頸錐，呈下行性。（4）周圍：髖關節（占28%-50%）肩+膝（占30%）。 2022/10/420AS 發病部位（1）骶髂關節受累達100%，上行侵犯脊柱，骶髂關節解剖特點 骶骨和髂骨。兩個耳狀面覆蓋關節軟骨周圍襯有滑膜，呈裂隙狀。骶側為透明軟骨，厚度為髂面軟骨的23倍，髂骨面為纖維軟骨，厚度不足1mm。 骶髂關節下1/3為滑膜部，后上2/3為韌帶部?；げ块g隙呈裂隙狀或略呈S形。關節間隙寬度均2mm以上。2022/10/421骶髂關節解剖特點 骶骨和

8、髂骨。兩個耳狀面覆蓋關節軟骨（一）強直性骶髂關節炎雙側對稱發病1、骶髂關節炎影像學改變及其出現順序：（1）開始髂側關節面模糊（2）以后出現髂側關節面鼠咬狀骨質（3）累及骶側關節面（4）邊緣增生硬化（5）再出現關節間隙增寬，大于mm（6）隨后關節間隙狹窄，小于mm （7）關節骨性強直 。2022/10/422（一）強直性骶髂關節炎雙側對稱發病2022/10/22AS紐約標準中X線骶髂關節炎分級 0 級：正常。級：可疑骶髂關節炎。級：輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關 節間隙無變化級：明顯異常，為中度/進展性骶髂關節炎 伴有以下一項/一項以上改變；侵蝕、硬 化、關節間隙增寬/狹窄，或部分強直級：

9、嚴重異常，完全性關節強直2022/10/423AS紐約標準中X線骶髂關節炎分級2022/10/2232022/10/4242022/10/224比較 1、腰椎平片對強直性骶髂關節炎的診斷意義：（1）一般AS多以腰痛就診，因此病人在早期多進行腰椎正側位拍片。（2）早期腰椎改變多不明顯，常導致漏診。（3）腰椎正位片可包括大部分骶髂關節，仔觀察，可發現較多未累及腰椎的較早期的病例。2022/10/425比較 1、腰椎平片對強直性骶髂關節炎的診斷意義：2022/2、骨盆平片對AS的診斷意義，可以較清晰地觀察到：（1）骶髂關節面的破壞。（2）關節面的硬化。（3）關節間隙的增寬。（4）關節間隙的狹窄。（5

10、）關節的強直。 2022/10/4262、骨盆平片對AS的診斷意義，可以較清晰地觀察到：2022/3、CT對AS骶髂關節炎的診斷（1）作用：能清晰顯示關節面的侵蝕，并能早期發現病變。（2）CT表現：能夠早于X線平片出現陽性征象，如在顯示關節面的微小侵蝕、微小囊變方面明顯優于X線平片，利于作出正確的分級診斷，為臨床分期提供客現依據。2022/10/4273、CT對AS骶髂關節炎的診斷2022/10/227（1）早期：CT表現為-級。病理為雙側性骶髂關節炎。CT特征表現為：雙骶髂關節面下的骨侵蝕，關節面毛糙，關節面皮質中斷，皮質白線消失，關節面下小囊變。SIJ前下1/3最常受累，并且髂側關節面受累

11、早且顯著。2022/10/428（1）早期：CT表現為-級。病理為雙側性骶髂關節炎。20累及骶骨關節面，呈現骶骨關節面的侵蝕破壞。因侵蝕性血管翳增生，關節面破壞，而關節軟骨尚存，關節間隙未塌陷，關節間隙“假增寬”。2022/10/429累及骶骨關節面，呈現骶骨關節面的侵蝕破壞。2022/10（2）進展期：SIJ炎的期，主要表現：SIJ關節面不光整，呈鋸齒狀、毛刷狀改變。關節面下小囊狀破壞。關節周圍明顯增生硬化。關節間隙增寬，大于5mm，積液所致。關節間隙狹窄，小于2mm，滑膜及關節軟骨破壞。 2022/10/430（2）進展期：SIJ炎的期，主要表現：2022/10/23（3）穩定期：SIJ炎

12、IV級，表現為：關節骨性強直，關節間隙消失。廢用性骨質疏松。骨硬化相對較輕。骶髂關節疼痛消退。2022/10/431（3）穩定期：SIJ炎IV級，表現為：2022/10/232022/10/4322022/10/2322022/10/4332022/10/2332022/10/4342022/10/2344、MRI對AS骶髂關節炎的價值骨髓水腫 最早期表現 活動性表現滑膜軟骨異常骨質侵蝕骨質軟化軟骨下脂肪浸潤2022/10/4354、MRI對AS骶髂關節炎的價值2022/10/2352022/10/4362022/10/236（二）強直性髖關節炎 ：累及髖關節是AS引起肢體功能障礙的最主要原因

13、，致殘率高。2022/10/437（二）強直性髖關節炎 ：2022/10/2371、強直性髖關節炎X線表現：（1）輕度：髖關節骨質疏松，關節囊膨隆，閉孔縮小，關節間隙正常或略窄。2022/10/4381、強直性髖關節炎X線表現：2022/10/238（2）中度：關節間隙變窄，股骨頭、髖臼蟲噬樣骨質破壞，股骨頭軟骨下囊狀破壞，髖臼和股骨頭邊緣骨質增生。2022/10/439（2）中度：2022/10/239（3）重度：關節間隙消失，融合。股骨頭及髖臼骨質破壞明顯。股骨頭變形。髖臼及股骨頭增生明顯。髖臼加深，限制髖關節活動。2022/10/440（3）重度：2022/10/2402022/10/4

14、412022/10/2412、強直性髖關節炎的CT表現：I期：有髖關節癥狀，髖臼、股骨頭有囊變，II期：髖臼、股骨頭囊變，關節邊緣骨贅或/和關節間隙變窄，III期：髖臼、股骨頭囊變，關節邊緣骨贅、關節間隙狹窄，消失，髖關節骨性強直。2022/10/4422、強直性髖關節炎的CT表現：2022/10/2422022/10/4432022/10/2431234A4B2022/10/4441234A4B2022/10/244（三）AS脊柱改變 1、普遍性骨質疏松。2、椎間小關節：早期受累，表現小關節輪廓模糊和軟骨下骨質硬化。3、椎體：因纖維骨炎，致椎體上、下角正常角度消失變成近直角，椎體成方形，即方

15、椎。4、椎間盤：纖維環骨化，在椎體間形成骨橋，髓核可發生鈣化。2022/10/445（三）AS脊柱改變 1、普遍性骨質疏松。2022/10/245、椎旁韌帶：前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、椎肋韌帶骨化。正位上，關節突關節的關節囊，鈣化成兩條平行的致密帶，棘上韌帶鈣化居其中，椎間盤纖維環和椎間韌帶鈣化形成竹節狀骨橋在脊柱兩旁，這5條縱行鈣化帶，俗稱“5條辮子”。6、合并癥：骨折及假關節，多見于頸椎，常有脊椎受壓。椎體破壞，可能因肉芽腫引起。2022/10/4465、椎旁韌帶：前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌2022/10/4472022/10/2472022/10/

16、4482022/10/2482a2b圖2a、2b：腰椎小關節改變3級。椎小關節面模糊、關節面硬化、關節面下囊變，關節間隙不規則狹窄，關節黃韌帶鈣化。2022/10/4492a2b圖2a、2b：腰椎小關節改變3級。椎小關節面模糊、關脊柱MRI表現顯示椎體及椎間盤連結部及小關節的骨侵蝕和骨強直椎間盤的信號可有多種變化，與纖維化程度不同有關當發生骨折時，可見骨折周圍出血或血腫形成。硬膜外血腫可壓迫脊髓2022/10/450脊柱MRI表現2022/10/2502022/10/4512022/10/2512022/10/4522022/10/252（四）AS胸骨改變 胸骨柄體間關節在結構和病理上與骶髂關

17、節極為相似，部分患者的胸骨柄體關節有邊緣糜爛或關節強直。 （五）AS恥骨聯合改變與骶髂關節相似，但很少發生強直。2022/10/453（四）AS胸骨改變 胸骨柄體間關節在結構和病理上與骶（六）附著?。?發生在有堅強韌帶附著的骨隆突出，如跟骨和坐骨結節、股骨大轉子等。其中以跟骨病變常見，且較典型。早期：跟腱和腱膜附著處軟組織腫脹。進展期：局部出現蟲蝕狀或小囊狀骨質破壞。2022/10/454（六）附著病： 發生在有堅強韌帶附著的骨隆突出，如跟骨和坐骨晚期：因腱鞘炎、骨膜炎、骨炎，可見沿韌帶或肌腱附著處有棉絮樣新骨增生。密度較淡，邊緣模糊，呈毛刺狀、鬢須狀、雞尾狀改變，與跟骨刺截然不同。2022/

18、10/455晚期：因腱鞘炎、骨膜炎、骨2022/10/2552022/10/4562022/10/256鑒別診斷2022/10/457鑒別診斷2022/10/257（一）AS與RA1、AS男性多發，RA女性居多。2、AS無一例處地累及骶髂關節，RA則無。3、AS為全脊柱自下而上受導，RA只侵犯頸椎。4、外周關節炎在AS為少數關節，非對稱，下肢為主；RA則為多關節，對稱性，四周大小關節均可發病。2022/10/458（一）AS與RA2022/10/2585、AS無RA可見的類風濕結節。6、AS的RF陰性，而RA時，60%90%的患者RF陽性。7、AS以HLAB27（+）居多，而RA則與HLADR

19、4相關。8、AS與RA發生在同一患者的機率為1/120萬。2022/10/4595、AS無RA可見的類風濕結節。2022/10/2592022/10/4602022/10/260（二）強直性骶髂關節炎的鑒別診斷2022/10/461（二）強直性骶髂關節炎的鑒別診斷2022/10/261（1）致密性骨炎多見于女性。（2）致密性骨炎影像學表現在髂骨，骶骨正常。（3）髂骨硬化，邊緣整齊。（4）關節間隙正常，關節面清晰。（5）血沉正常。1、與致密性骨炎鑒別診斷2022/10/462（1）致密性骨炎多見于女性。1、與致密性骨炎鑒別診斷202022/10/4632022/10/2632022/10/464

20、2022/10/2642、與骶髂關節結核鑒別（1）單側發病，累及全身。（2）局部癥狀不明顯。（3）有冷膿腫（4）局部骨質破壞明顯。（5）血沉明顯增快。2022/10/4652、與骶髂關節結核鑒別2022/10/2652022/10/4662022/10/2663、與化膿性骶髂關節炎鑒別（1）單側發病。（2）臨床：起病急，高熱，骶髂關節痛，紅腫，皮溫高。（3）影像學：破壞明顯，有死骨，周圍軟組織腫脹。2022/10/4673、與化膿性骶髂關節炎鑒別2022/10/267（三）強直性髖關節炎的鑒別診斷2022/10/468（三）強直性髖關節炎的鑒別診斷2022/10/2681、類風濕性髖關節炎（1

21、）RA首先發病于手、足小關節，而AS多先侵犯骶髂關節，然后才有髖關節改變。（2）RA侵及髖關節，以關節侵蝕破壞為主，較少致骨性強直；AS多骨性強直。（3）RA常有明顯的骨質疏松，而AS骨質疏松較輕。（4）RA侵及髖關節，常發生畸形，變形，半脫位；而AS累及髖關節除強直外，較少有畸形和變形。2022/10/4691、類風濕性髖關節炎2022/10/2692、股骨頭無茵壞死無茵壞死早期股骨頭密度增高，中期股骨頭階梯狀塌陷，晚期有股骨頭的碎裂、蕈狀變形，很少累及髖臼，關節間隙無改變；而AS以關節面改變為著，股骨頭形態和密度較少有改變。2022/10/4702、股骨頭無茵壞死2022/10/2703、

22、髖關節TB（1）髖關節TB較少同時侵犯骶髂關節。（2）髖關節TB：有滑膜及關節囊腫脹，而AS無此改變。（3）髖TB：股骨頭和關節軟骨下骨破壞明顯；AS時，髖關節多為囊變，破壞輕。2022/10/4713、髖關節TB（1）髖關節TB較少同時侵犯骶髂關（4）髖關節TB時：多有冷膿腫及鈣化；而AS則無。（5）髖關節TB晚期：多有骨硬化，增生少；而AS硬化少，增生多。（6）髖關節TB，關節抽出膿；AS則無。2022/10/472（4）髖關節TB時：多有冷膿腫及鈣2022/10/2722022/10/4732022/10/2732022/10/4742022/10/2744、化膿性髖關節炎（1）局限于髖

23、關節，單側，不累及骶髂關節；而AS時，多為雙側，常侵犯骶髂關節。（2）臨床癥狀：寒戰，高熱，血常規白細胞升高；而AS則無此改變。（3）化膿性髖關節炎，早期軟組織腫脹，軟組織密度增加；而AS無軟組織改變。2022/10/4754、化膿性髖關節炎2022/10/275（4）化膿性髖關節炎病變進展迅速；AS則緩慢。（5）骨質破壞多在關節負重區；AS多在關節邊緣。（6）化膿性髖關節炎，常致廣泛的干骺端化膿性骨髓炎并有死骨及病理性脫位；AS無死骨，無脫位。2022/10/476（4）化膿性髖關節炎病變進展迅速；2022/10/2765、骨性關節炎（OA）（1）無骶髂關節改變。（2）多發生在60歲以上；A

24、S發病于青壯年。（3）一般不合并脊柱韌帶骨化。（4）無骨性強直。（5）骨贅不如AS明顯。2022/10/4775、骨性關節炎（OA）（1）無骶髂關節改變。2022/10/（四）AS與彌漫性特發性骨質增生癥鑒別 2022/10/478（四）AS與彌漫性特發性骨質增生癥鑒別 2022/10/271、年齡：AS青壯年 ；后者 老年：5080歲，2、椎體：AS多為方椎；后者椎體形態正常，3、韌帶鈣化形態：AS垂直狀；后者流淌狀，2022/10/4791、年齡：AS青壯年 ；后者 老年：2022/10/2794、韌帶鈣化：AS向上累及全脊柱，呈“竹節椎”改變；后者主要累及右側韌帶及前縱韌帶達四個椎體以上

25、，以胸腰椎改變為主。5、骶髂關節：后者不累及。 2022/10/4804、韌帶鈣化：AS向上累及全脊柱，呈2022/10/280九、AS診斷注意點1、AS的診斷標準可簡單地概括為：明確的雙側骶髂關節侵蝕或強直改變，并有臨床癥狀。2、常規檢查髖關節，以免漏診延誤治療造成功能障礙。 、HLAB27僅供參考。 2022/10/481九、AS診斷注意點1、AS的診斷標準可簡單地概括為：明2AS的羅馬診斷標準（1）下背痛、強直超過3個月，休息后不能緩解（2）胸部疼育及強直（3）腰椎活動受限（4）胸部擴展受限（5）虹膜炎或其繼發癥（6）兩側骶髂關節有侵蝕改變。 前5項中有四項，或第6項加一個，診斷即告成立

26、。 2022/10/482AS的羅馬診斷標準2022/10/282AS的紐約診斷標準：（1）腰椎在所有三個方面（前屈、側彎、后挺）的活動皆受限。（2）胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史。（3）胸廓擴張受限，在第4肋間隙水平測量，只能擴張2.5cm或小于2.5cm。分級:0級正常，級可疑，級輕微改變，級中度異常，級全部強直。2022/10/483AS的紐約診斷標準：2022/10/283 確診AS： 級，雙側骶髂關節炎，同時至少具備一項臨床標準。 級，單側骶髂關節炎，并具備臨床標準1或具備2和3兩項。 疑診AS： 級，雙側骶髂關節炎，而不具 備臨床標準。 2022/10/484 確診AS： 級，雙側骶髂

27、關節炎，同時至治療措施目的控制炎癥，減輕緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。原則早期診斷早期治療，采取綜合措施進行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。2022/10/485治療措施目的控制炎癥，減輕緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位1.健康教育 2.體療3.物理治療4.藥物治療 5.手術治療2022/10/4861.健康教育2022/10/2861.健康教育本病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質、大致病程、可能采用的措施以及將來的預后，以增強抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時應挻胸收

28、腹睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時；做力所能及的勞動和體育活動；工作時注意姿勢，防止脊柱彎曲畸形等。2022/10/4871.健康教育本病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息，做醫療體育鍛煉。了解藥物作用和副作用，學會自行調整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。2022/10/488保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按2.體療深呼吸：每天早晨、工作休息時間及睡前均應常規作深呼吸運動。深呼吸可以維持胸廓最大的活動度，保持良好呼吸功能。頸椎運動：頭

29、頸部可作向前、向后、向左、向右轉動，以及頭部旋轉運動，以保持頸椎的正?；顒佣?。2022/10/4892.體療深呼吸：每天早晨、工作休息時間及睡前均應常規作深呼腰椎運動：每天作腰部運動、前屈、后仰、側彎和左右旋轉軀體，使腰部脊柱保持正常的活動度。肢體運動：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴胸運動及游泳等。游泳既有利于四肢運動，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運動。2022/10/490腰椎運動：每天作腰部運動、前屈、后仰、側彎和左右旋轉軀體，3.物理治療理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關節活動，保持

30、正常功能，防止畸形。2022/10/4913.物理治療理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫4.藥物治療治療AS的藥物可分為三類：抑制病情活動，影響病程進展的藥物如柳氮磺胺吡啶。非甾體抗炎藥適用于夜間嚴重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。鎮痛藥與肌松藥如鎮痛新、強痛啶肌舒平，常用于長期應用非甾體類抗炎藥無效者。2022/10/4924.藥物治療治療AS的藥物可分為三類：2022/10/2925.手術治療嚴重脊柱駝背畸形待病情穩定后可作矯正手術，腰椎畸形者可行脊椎截骨術矯正駝背；行頸7胸1截骨術可矯正頸椎嚴重畸形。髖關節嚴重屈曲畸形，可行全髖關節轉換術或髖關節成形術，但效果不夠理想，術后易

31、再強直。2022/10/4935.手術治療嚴重脊柱駝背畸形待病情穩定后可作矯正手術，腰椎畸2022/10/4942022/10/2942022/10/4952022/10/2952022/10/4962022/10/2962022/10/4972022/10/2972022/10/4982022/10/2982022/10/4992022/10/2992022/10/41002022/10/21002022/10/41012022/10/21012022/10/41022022/10/21022022/10/41032022/10/21032022/10/41042022/10/2104202

32、2/10/41052022/10/21052022/10/41062022/10/21062022/10/41072022/10/21072022/10/41082022/10/21082022/10/41092022/10/21092022/10/41102022/10/21102022/10/41112022/10/21112022/10/41122022/10/21122022/10/41132022/10/21132022/10/41142022/10/21142022/10/41152022/10/21152022/10/41162022/10/21162022/10/41172022/10/21172022/1