1、第十六章第四節膽道疾病病人護理第十六章第四節膽道疾病病人護理第十六章肝膽胰疾病病人的的護理第十六章肝膽胰疾病病人的的護理第四節 膽道疾病病人的護理第四節 膽道疾病病人的護理 課堂目標掌握T管引流的護理重點難點膽道疾病病人的護理評估護理措施 課堂目標掌握T管引流的護理 課堂內容第四節 膽道疾病病人的護理病因與發病機制護理 課堂內容第四節 膽道疾病病人的護理膽道系統解剖生理概要膽道系統包括肝內、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內膽管起于毛細膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管膽道系統解剖生理概要膽道系統包括肝內、肝外膽管、膽囊、Odd結石易嵌頓部位膽囊底體頸結石易嵌頓部位膽囊底

2、體頸第十六章第四節膽道疾病病人護理培訓課件Oddi括約肌 乏特壺腹周圍的括約肌Oddi括約肌作用 控制和調節膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流。Oddi括約肌膽道系統的生理功能 膽囊的生理功能濃縮、儲存和排出膽汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保護潤滑膽囊黏膜24小時內膽囊接納膽汁約500ml，濃縮510倍膽管的生理功能 輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁膽道系統的生理功能 膽囊的生理功能濃縮、儲存和排出膽汁、244相關檢查護理進行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關護理。主要癥狀是病人突發性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；6術中或術后膽道造影可清楚地顯

3、示肝內、外膽管，了解膽管內病變。3對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；輸送膽汁至膽囊和十二指腸；第十六章第四節膽道疾病病人護理重點難點膽道疾病病人的護理評估護理措施6術中或術后膽道造影可清楚地顯示肝內、外膽管，了解膽管內病變。輸送膽汁至膽囊和十二指腸；（2）保持引流通暢引流袋位置應低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。3經皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。以非手術治療為主，非手術治療無效或出現嚴重并發癥時才考慮手術治療。并發癥局限性或彌漫性腹膜炎；是由于各種原因造成膽管梗阻

4、和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發感染。急性壞疽性膽囊炎病變進一步加重，膽囊內壓力持續增高，壓迫囊壁致血運障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。表現特點為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。 膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴重，而且病死率較高。11第四節 膽道疾病病人的護理4相關檢查護理進行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相 【病因與發病機制】按膽石成分分類 膽固醇結石 膽色素結石 混合性結石 【病因與發病機制】按膽石成分分類 按結石所在的部位可分膽囊結石肝外膽管結石肝內膽管結石13按結石所在的部位可分

5、13急性膽囊炎的病理類型分3型急性單純性膽囊炎炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；急性化膿性膽囊炎炎癥擴散到膽囊全層，白細胞彌漫性浸潤，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；急性壞疽性膽囊炎病變進一步加重，膽囊內壓力持續增高，壓迫囊壁致血運障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。 14急性膽囊炎的病理類型分3型14急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發感染。膽管組織充血、水腫、滲出，發生急性膽管炎。15 最常見的原因是膽管結石15 最常見的原因是膽管結石膽道蛔蟲病是腸道

6、蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年。蛔蟲寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當其寄生環境發生變化時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發熱、妊娠、驅蟲不當等，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調，有鉆孔習性的蛔蟲即可鉆入膽道。16膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年1體位病人注意臥床休息，根據病情選擇適當的體位。1控制感染遵醫囑應用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。3經皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。體格檢查時右上腹膽囊區有輕壓痛和不適感。第十六章第四節膽道

7、疾病病人護理24小時內膽囊接納膽汁約500ml，濃縮510倍護士應該在術前和術后根據病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合手術治療以及相關護理，取得理想的效果。2CT能提供膽道擴張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。膽管組織充血、水腫、滲出，發生急性膽管炎。疼痛可反復發作，持續時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發作，間歇期內可無任何癥狀，如同常人。營養得到及時補充，手術耐受力增強。3對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；膽石病和膽道感染常有反復發作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多

8、次妊娠者，發病率高。【護理措施】5膽道鏡檢查可在術中或術后經膽管腔內直接觀察膽道系統。主要癥狀是病人突發性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；疼痛可反復發作，持續時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發作，間歇期內可無任何癥狀，如同常人。2CT能提供膽道擴張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。及時了解輔助檢查結果，準確記錄24小時液體出入量。（一）健康史 膽石病和膽道感染常有反復發作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發病率高。應注意詢問是否出現過腹痛、寒戰、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應注意詢問有無

9、嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環境的衛生狀況。 17 【護理評估】1體位病人注意臥床休息，根據病情選擇適當的體位。（一）健（二）身體狀況 1膽囊結石與膽囊炎 （1）靜止性膽囊結石約20%40%的膽囊結石病人終生無癥狀，而在其他檢查或手術時被偶然發現，稱為靜止性膽囊結石。 18（二）身體狀況 18（2）急性膽囊炎約95%伴有膽囊結石，主要表現是膽絞痛多于飽餐、進食油膩食物后發生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發性，可向右肩胛部和背部放射。多伴有惡心、嘔吐。發熱。早期可出現墨菲（Murphy）征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。并發癥局限性或彌漫性腹膜炎；膽管炎或胰腺炎發生。 19（2）急性膽囊炎約95%伴

10、有膽囊結石，主要表現是19放射至右肩背/胛部疼痛放射至右肩背/胛部疼痛 墨菲征陽性(Murphy氏征陽性)檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區觸痛，病人突然屏住呼吸。 墨菲征陽性(Murphy氏征陽性)檢查者以左 （3）慢性膽囊炎其表現常不典型，多數病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時右上腹膽囊區有輕壓痛和不適感。 22 （3）慢性膽囊炎其表現常不典型，多數病人有膽絞痛病史，其后2膽管結石與膽管炎（1）肝外膽管結石與急性膽管炎肝外膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，出現典型的臨床表

11、現，即腹痛、寒戰高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯征。 23考點2膽管結石與膽管炎23考點 （2）肝內膽管結石與膽管炎 臨床表現與肝外膽管結石相似。部分病人可有肝大、肝區壓痛和叩痛等體征。 24 （2）肝內膽管結石與膽管炎24膽囊切除術是最佳選擇。第四節 膽道疾病病人的護理1指導病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食。4內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值。第十六章第四節膽道疾病病人護理3T管引流的護理凡切開膽管的手術，一般都放置T管引流。（1）靜止性膽囊結石約20%40%的膽囊結石病人終生無癥狀，而在其他檢查或手術時被偶然發現，

12、稱為靜止性膽囊結石。當其寄生環境發生變化時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發熱、妊娠、驅蟲不當等，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調，有鉆孔習性的蛔蟲即可鉆入膽道。必要時可在拔管前行T管造影，以了解膽管內情況。主要癥狀是病人突發性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；膽道結石多次手術治療仍不能痊愈，經濟負擔加重，可使病人對治療信心不足，甚至表現出不合作的態度。急性化膿性膽囊炎炎癥擴散到膽囊全層，白細胞彌漫性浸潤，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；1控制感染遵醫囑應用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。膽總管切開取石加T管引流術。

13、急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴重，而且病死率較高。拔管前必須先試行夾管12天，夾管時注意病人有無腹痛、發熱、黃疸等表現。3T管引流的護理凡切開膽管的手術，一般都放置T管引流。膽管組織充血、水腫、滲出，發生急性膽管炎。懷疑膽道蛔蟲者，應注意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環境的衛生狀況。最常見的原因是膽管結石當癥狀明顯，或被告知手術時，則易產生恐懼感； （3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC） 發病急驟，病情進展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯征外，還可出現休克、中樞神經系統抑制表現，稱為雷諾（Reynolds）五聯征。 25考點膽囊切除術是最佳選擇。 （3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOS3膽道

14、蛔蟲病表現特點為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時可見蛔蟲。疼痛可反復發作，持續時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發作，間歇期內可無任何癥狀，如同常人。26考點3膽道蛔蟲病26考點膽道疾病與病人的生活方式、習慣等有密切關系，干預其生活習慣或行為，可能使病人有不適應感；癥狀的反復發作，并發癥的出現，常使病人焦慮；當癥狀明顯，或被告知手術時，則易產生恐懼感；膽道結石多次手術治療仍不能痊愈，經濟負擔加重，可使病人對治療信心不足，甚至表現出不合作的態度。 27膽道疾

15、病與病人的生活方式、習慣等有密切關系，干預其生活習慣或 1B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法2CT能提供膽道擴張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3經皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。4內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值。28 1B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法285膽道鏡檢查可在術中或術后經膽管腔內直接觀察膽道系統。 6術中或術后膽道造影可清楚地顯示肝內、外膽管，了解膽管內病變。膽道T管拔管前，一般常規行膽道造影。 7磁共振成像（MRI）或

16、磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個膽道系統的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價值。295膽道鏡檢查可在術中或術后經膽管腔內直接觀察膽道系統。 1膽囊結石與膽囊炎膽囊切除術是最佳選擇。膽囊切除術包括開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。301膽囊結石與膽囊炎30膽囊切除術膽囊切除術LC手術程序LC手術程序第十六章第四節膽道疾病病人護理培訓課件2膽管結石與膽管炎（1）肝外膽管結石以手術治療為主，常用手術方法有膽總管切開取石加T管引流術。膽腸吻合術，常用的是膽管空腸RouxenY吻合術。342膽管結石與膽管炎34（2）肝內膽管結石的治療應采取以手術為主的綜合治療。合并感染時，給予有效抗生素，加強營

17、養支持療法，維持水、電解質及酸堿平衡。35（2）肝內膽管結石的治療應采取以手術為主的綜合治療。35（3）AOSC的治療原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內壓力。術前應用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，積極抗休克治療。手術力求簡單而有效，通常采用膽總管切開減壓加T管引流術。 36（3）AOSC的治療原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，從而有T管引流示意圖T管引流示意圖T 型管、Y型管T 型管、Y型管3膽道蛔蟲病以非手術治療為主，非手術治療無效或出現嚴重并發癥時才考慮手術治療。393膽道蛔蟲病391焦慮與膽道疾病病情反復發作、對手術的擔憂等有關。2疼痛與膽石

18、嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關。3體溫過高與細菌毒素吸收有關。4營養失調 低于機體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關。5潛在并發癥 肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結石殘留、休克、膽道出血等。 40【護理診斷或合作性問題】1焦慮與膽道疾病病情反復發作、對手術的擔憂等有關。40【病人能正確認識疾病，積極配合護理工作，焦慮減輕或消失；疼痛緩解或消失；體溫維持正常；營養得到及時補充，手術耐受力增強。 41 【護理目標】41 【護理目標】（一）一般護理1體位病人注意臥床休息，根據病情選擇適當的體位。術后早期取平臥位，在血壓平穩后取半臥位。2飲食護理應給予低脂、高糖、高維生素

19、易消化飲食。3對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；高熱時物理降溫。 42 【護理措施】（一）一般護理42 【護理措施】4相關檢查護理進行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關護理。5手術前護理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術前準備護理。434相關檢查護理進行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相（二）病情觀察術前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質、有無誘因及持續時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發生。及時了解輔助檢查結果，準確記錄24小時液體出入量。術

20、后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。 44（二）病情觀察44第四節 膽道疾病病人的護理應按一般引流管護理原則進行護理，特別注意以下幾個方面輸送膽汁至膽囊和十二指腸；疼痛可反復發作，持續時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發作，間歇期內可無任何癥狀，如同常人。（5）拔管T管一般放置2周左右，如無特殊情況可以拔管。3對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；膽總管切開取石加T管引流術。膽汁引流量一般每天300700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應考慮膽總管下端不通暢。輸送膽汁至膽囊和十二指腸；2CT能提供膽道擴張的范圍、梗阻的

21、部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3T管引流的護理凡切開膽管的手術，一般都放置T管引流。【病因與發病機制】分泌:每天分泌黏液20ml，保護潤滑膽囊黏膜膽囊切除術是最佳選擇。3對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）若觀察無異常，可拔管。1體位病人注意臥床休息，根據病情選擇適當的體位。急性膽囊炎的病理類型分3型檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區觸痛，病人突然屏住呼吸。（三）治療配合1控制感染遵醫囑應用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。2解痙止痛護理膽絞痛發作的病人

22、，遵醫囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50100mg、阿托品0.5mg肌內注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。 45第四節 膽道疾病病人的護理（三）治療配合453T管引流的護理凡切開膽管的手術，一般都放置T管引流。其主要目的是引流膽汁和減壓引流殘余結石支撐膽道經T管溶石或造影等463T管引流的護理凡切開膽管的手術，一般都放置T管引流。4應按一般引流管護理原則進行護理，特別注意以下幾個方面（1）妥善固定T管接床邊無菌瓶后，即應檢查在皮膚外固定情況。（2）保持引流通暢引流袋位置應低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。（3）觀察記錄膽汁量及性狀正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較

23、清晰，無沉淀物。膽汁引流量一般每天300700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應考慮膽總管下端不通暢。 47應按一般引流管護理原則進行護理，特別注意以下幾個方面47（4）觀察病人全身情況如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進入腸道。（5）拔管T管一般放置2周左右，如無特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管12天，夾管時注意病人有無腹痛、發熱、黃疸等表現。若觀察無異常，可拔管。必要時可在拔管前行T管造影，以了解膽管內情況。拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時現象，可用無菌紗布覆蓋，數日后即可愈合。 48（4）觀察病人全身情況如病人體溫下降，大便顏色加

24、深，黃疸消退（四）心理護理膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴重者有休克等情況，病人常常焦慮不安。護士應該在術前和術后根據病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合手術治療以及相關護理，取得理想的效果。49（四）心理護理49（五）健康指導1指導病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食。2注意自我監測，出現腹痛、發熱、黃疸等情況時及時到醫院就診。3病人帶T管出院時，應告知病人留置T管的目的，指導其進行自我護理。50（五）健康指導501控制感染遵醫囑應用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。術后早期取平臥位，在血壓平穩后取半臥位。第十六章第四節膽道疾病病人護理術后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。膽囊切除術是最佳選擇。5膽道鏡檢查可在術中或術后經膽管腔內直接觀察膽道系統。膽囊切除術包括開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。1B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法輸送膽汁至膽囊和十二指腸；當其寄生環境發生變化時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發熱、妊娠、驅蟲不當等，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調，有鉆孔習性的蛔蟲即可鉆入膽道。是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發感染。膽囊切除術是最佳選擇。術后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀