1、 惡性腫瘤化學 治療總論 楊 謹 2014-3-11 2021/6/201 惡性腫瘤化學 什么是腫瘤？腫瘤是指生物機體內的正常細胞在眾多因素的長期作用下發生了質的改變，從而具有過度增殖的能力而形成的。2021/6/202什么是腫瘤？2021/6/2022021/6/2032021/6/2032021/6/2042021/6/204內容化療概念、發展簡史和現狀1細胞周期與腫瘤增殖細胞動力學2抗癌藥物分類及作用機制3化療的基本策略4化療不良反應、適應癥和禁忌癥52021/6/205內容化療概念、發展簡史和現狀1細胞周期與腫瘤增殖細胞動力學2食管癌右頸部淋巴結轉移化療前化療后2021/6/206食管

2、癌右頸部化療前化療后2021/6/206腫瘤化療概念采用化學藥品(天然/人工合成)治療腫瘤 。與手術、放療、生物治療共同構成腫瘤四大治療手段，是綜合治療中不可或缺的重要手段 。2021/6/207腫瘤化療概念采用化學藥品(天然/人工合成)治療腫瘤 。202腫瘤化療的發展簡史第一個里程碑 1942年Gilman和Philips用氮芥治療淋巴瘤第二個里程碑 1957年Arnold合成CTX，Duschinsky合成5-Fu并臨床應用成功第三個里程碑 20世紀70年代適應癥廣、療效高的化療藥如ADM、C-DDP合成成功第四個里程碑 20世紀90年代全新作用機制的抗癌藥如Taxol、CPT11的問世第

3、五個里程碑 分子靶向藥物的應用2021/6/208腫瘤化療的發展簡史第一個里程碑2021/6/208我國自行研制抗腫瘤新藥烷化劑：氮甲(N-甲酰融肉瘤素)、硝卡芥(AT-1258)、甲氧 芳芥（3P）抗生素：平陽霉素、博安霉素植物堿：三尖杉堿（HRT）、高三尖杉酯堿（HHRT）、 喜樹堿（CPT）、羥喜樹堿（HCPT）、靛玉紅、 -欖香烯、鴉膽子素維甲酸制劑、三氧化二砷腫瘤血管內皮抑制素（Endostatin）輔助中藥：康萊特、豬苓多糖、貞芪扶正、人參皂甙（Rg3）2021/6/209我國自行研制抗腫瘤新藥烷化劑：氮甲(N-甲酰融肉瘤素)、硝卡腫瘤化學治療的水平世界衛生組織劃分為4個級別： 可

4、以根治的腫瘤( 治愈率30%)少數病人可以治愈的腫瘤( 治愈率30%）少數可治愈(治愈率30%)姑息療效配合手術/放療滋養細胞腫瘤急性淋巴細胞白血病腎癌乳腺癌睪丸生殖細胞腫瘤成人急性淋巴細胞白血病黑色素瘤大腸癌霍奇金淋巴瘤骨肉瘤子宮內膜癌骨肉瘤Buikitt淋巴瘤小細胞肺癌前列腺癌軟組織肉瘤大細胞淋巴瘤乳腺癌慢性白血病非小細胞肺癌兒童急性淋巴細胞白血病部分卵巢癌多發性骨髓瘤視網膜母細胞瘤兒童神經母細胞瘤肝癌(動脈化療)頭頸部癌神經母細胞瘤Wilms瘤胃腸道癌2021/6/2011腫瘤化學治療的水平分類可根治少數可治愈姑息配合手術滋養細胞2021/6/20122021/6/20122021/6/

5、20132021/6/2013綜合治療的組成方式和范例2021/6/2014綜合治療的組成方式和范例2021/6/2014化療分類新輔助化療:在手術/放療前先用化療，進一步行手術/放療輔助化療:傳統手術/放療后，以減少腫瘤復發/轉移誘導化療:多適用于造血系統腫瘤搶救性化療：針對誘導化療失敗的患者-更換化療方案姑息性化療：晚期患者減輕癥狀/延長生命根治性化療：局部化療：2021/6/2015化療分類新輔助化療:2021/6/20152021/6/20162021/6/20162021/6/20172021/6/2017圖1圖2圖1：肝癌介入前CT見肝右葉巨塊型肝癌，約16X12厘米。圖2：肝癌介

6、入后藥物分布良好，邊沿連續，無活癌灶。2021/6/2018圖1圖2圖1：肝癌介入前CT見肝右葉巨塊型肝癌，約16X122021/6/20192021/6/2019腫瘤細胞與正常細胞的區別：腫瘤細胞 正常細胞 細胞形態通常比相應正常細胞大多形性，核質比增大，染色加深，核仁明顯，出現巨核、雙核、多核或奇異形的核，核內染色質呈粗顆粒狀，分布不均，病理性核分裂相多見 接觸抑制喪失多形性，大小不一大小形狀均一生長因子等分泌表達的數量嚴重失調增大，甚至于1：1多為1：4或1：6癌基因與抑癌基因 嚴重失調2021/6/2020腫瘤細胞與正常細胞的區別：腫瘤細胞 正常細胞 細胞形態通常比腫瘤細胞動力學 腫瘤

7、不斷增大是腫瘤細胞不斷分裂增殖的結果，研究其變化規律即為腫瘤細胞動力學。2021/6/2021腫瘤細胞動力學 腫瘤不斷增大是腫瘤細胞不斷分裂腫瘤細胞動力學 細胞周期 細胞從上一次細胞分裂結束到下一次細胞分裂完成所經歷的整個過程。主要包括兩個時期：細胞分裂期（M期）和分裂間期（G1、S、G2)。2021/6/2022腫瘤細胞動力學 細胞周期 2021/6/2022腫瘤細胞動力學腫瘤細胞的增殖周期: 分為G1、S、G2、M四個時期，M期結束后，子細胞可以再繼續進行增殖而進入G1期，也可以進入暫時靜止狀態的G0期，或者成為無增殖能力的細胞腫瘤是生物體細胞正常生長失去控制的結果。腫瘤細胞增長速度的快慢

8、與細胞增殖比率的大小、增殖周期的長短，以及細胞失去的數量多少有關。不同腫瘤組織細胞群之間的比例隨著腫瘤的病理類型、生長快慢而不同，主要包括以下幾種細胞群： 2021/6/2023腫瘤細胞動力學腫瘤細胞的增殖周期:2021/6/2023腫瘤細胞動力學增殖細胞群 在腫瘤中處于不間斷增殖狀態，與腫瘤增長直接有關。 對抗腫瘤藥物敏感，化療容易起到控制作用。 2021/6/2024腫瘤細胞動力學增殖細胞群2021/6/2024腫瘤細胞動力學不增殖的細胞群 這些細胞不再返回增殖周期，而通過分化、衰老直至死亡。化療對這類細胞關系不大。 2021/6/2025腫瘤細胞動力學不增殖的細胞群2021/6/2025

9、腫瘤細胞動力學暫時不增殖的細胞群包括延長了的G1期或G0期細胞，腫瘤細胞在G0期時，生長代謝不活躍，對藥物不敏感，化療不易獲得成功,是腫瘤復發的根源。 2021/6/2026腫瘤細胞動力學暫時不增殖的細胞群2021/6/2026腫瘤細胞動力學1級細胞動力學與0級細胞動力學1級細胞動力學 在特定的化療藥物作用下，單位時間內腫瘤細胞按比例消失。0級細胞動力學 在特定的化療藥物作用下，單位時間內腫瘤細胞按一定的數量消失。 化療藥物對腫瘤細胞的殺傷遵循一級動力學規律，即一定劑量的藥物只能按對數級別殺傷一定比例的腫瘤細胞，增加藥物劑量只增加其殺傷的比例。 2021/6/2027腫瘤細胞動力學1級細胞動力

10、學與0級細胞動力學2021/6/2劑量強度概念每周藥物按體表面積每平方米的劑量（mg/m2/wk）而不考慮給藥途徑。 即單位時間內給予患者的抗腫瘤藥物的劑量。某些腫瘤化療的療效與單位時間內藥物的劑量密切相關，并與患者的遠期生存相關。針對惡性淋巴瘤、乳腺癌和睪丸生殖細胞腫瘤等大多數對化療敏感的腫瘤，劑量反應曲線呈線性關系，劑量愈高療效愈好，這是高劑量化療和造血干細胞移植的理論基礎。2021/6/2028劑量強度概念每周藥物按體表面積每平方米的劑量（mg/m2/w實體瘤生長特點腫瘤的生長符合Compertiziam曲線, 即在腫瘤生長的初始階段, 腫瘤細胞增殖速度較快, 達到一定體積后, 腫瘤細胞

11、增殖速度減慢, 這與細胞增殖與調控、細胞凋亡及組織和細胞幾何形態有關。 實體腫瘤中很多細胞處于G0期, 并不處于增殖期，這些細胞對大劑量化療并不敏感，故提高化療劑量并不能殺死這些細胞。在常規化療間歇期，這些細胞重新回到循環周期中，因此只能通過反復化療和劑量密集化療來殺死這些細胞2021/6/2029實體瘤生長特點2021/6/2029劑量密集假說 Norton及Simon提出：化療后腫瘤體積的衰減與腫瘤細胞的生長速度成正比，即當腫瘤組織相對較小時，對數殺傷作用相對較大。在化療間期，由于腫瘤縮小，其再生速度也越快，更多的G0期進入增殖期。通過縮短化療間隔時間，增加給藥的頻度，以達到更大程度的細胞

12、殺傷作用CALGB9741研究比較劑量密集TAC方案(Taxol +ADM +CTX)與常規TAC方案輔助治療乳腺癌的結果，顯示與3周給藥的常規方案相比，兩周給藥的劑量密集方案的無瘤生存率(DFS)與總生存率(OS)顯著提高。2021/6/2030劑量密集假說 Norton及Simon提出：化療后腫瘤體積的細胞周期與腫瘤治療 在腫瘤化療中，可以根據抗癌藥物對細胞周期不同階段的作用進行合理選擇，同時注意給藥時間和細胞周期的關系，以及對G0期細胞的殺滅和進行同步化的治療，以期獲得最理想的治療效果。2021/6/2031細胞周期與腫瘤治療2021/6/2031抗腫瘤藥物的分類及作用機制抗腫瘤藥物的作

13、用與細胞周期的關系分類細胞周期非特異性藥物（CCNSC）：對整個細胞周期中的細胞均有殺傷作用。烷化劑：環磷酰胺、順鉑抗腫瘤抗生素：絲裂霉素、阿霉素硝基脲類：BCNU、CCNU其他：甲基卞肼、達卡巴嗪 細胞周期特異性與時相特異性藥（CCSC）：只能殺傷處于某一細胞周期時相中的細胞M期特異性藥物：長春堿類、紫杉醇G1期特異性藥物：門冬酰胺酶G2期特異性藥物：平陽霉素S期特異性藥物：氟尿嘧啶、吉西他濱2021/6/2032抗腫瘤藥物的分類及作用機制抗腫瘤藥物的作用與細胞周期的關系抗癌藥物的分類及作用機制按藥物來源和作用機制烷化劑類藥物：在體內能和細胞的蛋白質和核酸結合，與細胞中DNA或蛋白質中的氨基

14、、巰基、羥基和磷酸基作用，形成交叉聯結或引起脫嘌呤作用，使DNA斷裂，在下一次復制時，又可使堿基對錯碼，造成DNA結構和功能的損害，從而殺傷細胞，抑制癌細胞分裂。抗代謝類藥物：與正常代謝物相似，可以競爭性結合正常代謝物的酶，使酶反應不能完成，從而阻斷代謝過程，阻滯核酸合成，抑制腫瘤細胞的生長與增殖。2021/6/2033抗癌藥物的分類及作用機制按藥物來源和作用機制烷化劑類藥物：抗癌藥物的分類及作用機制抗生素類藥物：它們可直接與DNA、RNA、蛋白質結合，抑制DNA、RNA、蛋白質的合成。植物來源類藥物：（1）抑制細胞有絲分裂：長春堿類，喜樹堿類。（2）干擾DNA拓撲異構酶，阻止DNA復制：VP

15、-16、VM-26，CPT-11，TPT。（3）抗微管劑，促進微管雙聚體裝配成微管，而后通過防止去多聚化過程而使微管穩定化，并可導致微管的排列異常及微管多發性星狀體的產生：紫杉醇，多西紫杉醇。（4）抑制蛋白合成的起步階段，并使該蛋白體分解：HHRT。2021/6/2034抗癌藥物的分類及作用機制抗生素類藥物：它們可直接與DNA、R抗癌藥物的分類及作用機制激素類藥物：通過改變體內激素環境，對特定的腫瘤發揮抑制生長作用。核酸類似物： 氟達拉濱：通過抑制核糖苷酸還原酶、DNA聚合酶，DNA引物酶、DNA連接酶的作用來抑制DNA合成；此外，還可整合入RNA，部分抑制RNA聚合酶活性，抑制RNA合成。

16、噴司他丁：抑制體內腺苷脫氨酶實現抗腫瘤作用。2021/6/2035抗癌藥物的分類及作用機制激素類藥物：通過改變體內激素環境，對抗癌藥物的分類及作用機制按藥物作用分子靶點分類 主要作用于DNA結構的藥物：烷化劑（氮芥類、亞硝脲類、甲基磺酸脂類）；鉑類化合物。主要影響核酸合成的藥物：抗代謝類化療藥物多屬此類，如： 二氫葉酸還原酶抑制劑 MTX 胸苷酸合成酶抑制劑 5-Fu、FT-207 嘌呤核苷酸合成酶抑制劑 6-MP、6-TG 核苷酸還原酶抑制劑 HU DNA多聚酶抑制劑 Ara-C、Cyclocytidine2021/6/2036抗癌藥物的分類及作用機制按藥物作用分子靶點分類 主要作用抗癌藥物

17、的分類及作用機制主要作用于核酸轉錄的藥物：選擇性作用于DNA模板，抑制DNA依賴性RNA多聚酶，從而影響RNA合成的藥物，如放線菌素D等。主要作用于微管蛋白合成的藥物：如長春堿、長春新堿、紫杉醇、多西紫杉醇。其他：L-門冬酰胺酶、維A酸類化合物。2021/6/2037抗癌藥物的分類及作用機制主要作用于核酸轉錄的藥物：選擇性作用靶向治療 腫瘤靶向治療是指以腫瘤細胞及其內部分子、周圍環境中能夠影響其生物學特性的其他因子為靶點，通過各種途徑，借助對靶點有選擇性親和作用的物質為載體或手段，達到特異性殺傷腫瘤細胞的目的。 2021/6/2038靶向治療 腫瘤靶向治療是指以腫瘤細胞及其內部分子、周圍Tex

18、tText2021/6/2039TextText2021/6/2039TKTKEGFR signal transduction in tumour cellsSurvival(anti-apoptosis)PI3-KSTAT3AKTPTENMEKGene transcriptionMAPKProliferation/maturationChemotherapy /radiotherapyresistanceAngiogenesisMetastasispYpYRASRAFSOSGRB2pYG1SMG22021/6/2040TKTKEGFR signal transduction i2021/6/

19、20412021/6/20412021/6/20422021/6/20422021/6/20432021/6/2043索拉非尼治療肝細胞癌療效2021/6/2044索拉非尼治療肝細胞癌療效2021/6/20442021/6/20452021/6/2045腫瘤化療的基本策略遵循細胞增殖動力學規律從抗腫瘤藥物作用機制考慮注意劑量強度和劑量密度從藥物的毒性考慮注意給藥方法和給藥途徑注意給藥個體化克服耐藥2021/6/2046腫瘤化療的基本策略遵循細胞增殖動力學規律2021/6/204聯合用藥 聯合用藥的原理 腫瘤具有異質性，或者叫不均一性，因此單一藥物往往只能殺滅部分腫瘤細胞，并且任何時間內，癌細胞

20、群中的細胞分別處于不同的時相中，因此，聯合應用不同作用機制的藥物，有助于更快速的殺滅不同基因型，不同時相的腫瘤細胞，減少耐藥的發生，從而提高療效。一2021/6/2047聯合用藥 聯合用藥的原理 2021/6/2047聯合用藥基本原則:單藥有效、協同、順序、低毒應為單藥應用有效的藥物。只有在已知有增效作用，并且不增加毒性的情況下，方可選擇單用無效的藥物。各種藥物之間的作用機制及作用與細胞周期時相各異，藥物之間有或可能有互相增效作用。毒性作用的靶器官不同，或者雖然作用于同一靶器官，但是作用的時間不同。各種藥物之間無交叉耐藥性。 2021/6/2048聯合用藥基本原則:單藥有效、協同、順序、低毒2

21、021/6/2抗癌藥的代謝動力學 給藥途徑與吸收 血管外給藥：口服，肌內注射。最常見，但生物利用度低，同時藥物進入血液循環的時間有不同程度的延遲。 血管內給藥：靜脈注射，動脈給藥。快速靜脈注射途徑沒有藥物的延遲吸收和生物利用度問題。動脈注射危險性相對增大，僅嚴格選擇部分肝癌和胃癌等實質器官腫瘤病人。2021/6/2049抗癌藥的代謝動力學 給藥途徑與吸收2021/6/2049抗癌藥的代謝動力學化療藥物的分布 抗腫瘤藥物吸收進入血液循環系統后，迅速再分布到人體各組織中，除局部給藥外，到達時腫瘤區域的藥物劑量很低。2021/6/2050抗癌藥的代謝動力學化療藥物的分布2021/6/2050抗癌藥的

22、代謝動力學化療藥物的代謝與排泄 肝臟是藥物的主要代謝器官，體內循環的藥物流經肝臟時經過各種酶的催化，大多轉變為無活性的代謝物，但有少部分轉化為活性更強的物質。經肝臟解毒的而生成的藥物的代謝物主要在腎臟排泄，其次是通過膽汁從糞便排出。 2021/6/2051抗癌藥的代謝動力學化療藥物的代謝與排泄2021/6/2051抗癌藥物的常見毒副反應近期反應遠期反應局部反應全身反應2021/6/2052抗癌藥物的常見毒副反應近期反應遠期反應局部反應全身反應202常見化療藥物近期毒副反應及相應處理 局部刺激：化療藥物如不慎滲入皮下或穿破血管，可引起局部組織發炎、紅腫、疼痛甚至壞死。化療藥大多需長期反復注射，因

23、此宜早保護好靜脈,臨床建議PICC置管保護外周血管以免發生靜脈栓塞刺激性強的化療藥若外滲至皮下可引起紅腫或潰爛,若萬一發生滲漏至血管外，可用利多卡因+生理鹽水局部封閉或冷敷或中藥外敷。2021/6/2053常見化療藥物近期毒副反應及相應處理 局部刺激：化療藥物如常見化療藥物近期毒副反應及相應處理外周神經毒性：為劑量相關的、蓄積的、可逆轉的外周神經毒性，表現為感覺遲鈍、異常，伴或不伴痛性痙攣，遇冷加重，偶可見急性喉痙攣，一般在用藥后幾小時內出現，多發生于遇冷時，表現為主觀感覺呼吸吞咽困難，但沒有任何呼吸道梗阻的證據（缺氧，喉痙攣，支氣管痙攣）。常見于：奧沙利鉑。可用熱毛巾蓋于口鼻處。此種情況下應

24、避免接觸冷水，冷空氣，避免喝冷飲進冷食。2021/6/2054常見化療藥物近期毒副反應及相應處理外周神經毒性：為劑量相關的常見化療藥物近期毒副反應及相應處理手足綜合征：常見于：CAP。表現為手足部麻木、感覺遲鈍、感覺異常、麻刺感、無痛感或疼痛感，皮膚腫脹或紅斑、脫屑、水泡或嚴重的指（趾）溝炎。加強手足的護理。2021/6/2055常見化療藥物近期毒副反應及相應處理手足綜合征：常見于：CAP常見化療藥物近期毒副反應及相應處理脫發：多數抗癌藥都能引起程度不等的脫發，其中以阿霉素、足葉乙甙等最嚴重，停止化療后 ，頭發仍可再生長。重在開導患者，減輕其對脫發的恐懼。2021/6/2056常見化療藥物近期

25、毒副反應及相應處理脫發：多數抗癌藥都能引起程常見化療藥物近期毒副反應及相應處理骨髓抑制：各種造血細胞經化療后細胞數減少的機會取決于其生命半衰期的長短。血小板及白細胞的半衰期較短，易發生減少。多見于：紫杉類、吉西他濱等。粒缺性發熱：III-IV度骨髓抑制可導致粒缺性發熱、繼發細菌真菌感染，重者危及生命。化療后給予粒細胞集落刺激因子積極預防重度骨髓抑制，一旦發生應積極抗生素、抗真菌治療，急查血常規、血培養等對癥處理。2021/6/2057常見化療藥物近期毒副反應及相應處理骨髓抑制：各種造血細胞經化常見化療藥物近期毒副反應及相應處理胃腸道反應：如食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、便秘等。密切注意水電解質

26、平衡，及時對癥處理。延遲性腹瀉：出現第一次稀便的平均時間在用藥后第5天，如不用止瀉藥，50%以上患者出現III、IV度腹瀉用藥，甚至威脅生命。常見于：CPT-11。2021/6/2058常見化療藥物近期毒副反應及相應處理胃腸道反應：如食欲不振、惡過敏反應：最常見的是博萊霉素，左門冬酸氨酶和泰素。出現寒戰、高熱、休克、甚至死亡。用藥前給予撲熱息痛預防發熱、地塞米松、苯海拉明及H2受體拮抗劑；第一次注射時可先用小劑量作試驗性注射，并嚴密觀察體溫、血壓，及時發現及時處理避免引起嚴重后果。常見化療藥物近期毒副反應及相應處理2021/6/2059過敏反應：最常見的是博萊霉素，左門冬酸氨酶和泰素。出現寒戰

27、、常見化療藥物近期毒副反應及相應處理心臟損害：心肌退行性變；心肌缺血。常見于：蒽環類、曲妥珠單抗。左圖：心肌纖維化，壞死； 右圖：心肌急性淋巴細胞白血病患者使用蒽環治療5年后心肌變化（尸檢細胞空泡化）2021/6/2060常見化療藥物近期毒副反應及相應處理心臟損害：心肌退行性變；心2021/6/20612021/6/2061蒽環類藥物是血液腫瘤和實體腫瘤的基石類藥物急性髓細胞白血病急性淋巴細胞白血病霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤乳腺癌胃癌骨肉瘤軟組織肉瘤卵巢癌 治療血液腫瘤和實體腫瘤的蒽環類藥物 柔紅霉素（DNR）去甲氧柔紅霉素（IDA）鹽酸阿霉素（ADM)表阿霉素（EPI）阿克拉霉素（ACM）米

28、托蒽醌（MIT）吡喃阿霉素（THP）脂質體阿霉素脂質體柔紅霉素脂質體去甲氧柔紅霉素2021/6/2062蒽環類藥物是血液腫瘤和實體腫瘤的基石類藥物急性髓細胞白血病 蒽環類藥物的慢性及遲發性心臟毒性與其累積劑量呈正相關低劑量蒽環類藥物也可能引起心臟毒性蒽環類藥物對心臟的器質性損害從第1次應用時就有可能出現Circulation 1997; 96:2641-2648.J Am Soc Echocardiogr 2007; 20:1351-1358.蒽環類藥物心臟毒性 蒽環類藥物治療后前幾年中，超過50%患者發生后負荷增加或收縮能力下降。大多數患者在蒽環類給藥后很快發生了心臟損害,而且隨著時間的延長

29、損害越明顯,呈進展性與不可逆性。J Clin Oncol 2005;23(12):2629-2636.N Engl J Med 1991;324(12):808-815. 2021/6/2063蒽環類藥物的慢性及遲發性心臟毒性與其累積劑量呈正相關Circ蒽環類藥物心臟毒性分類慢性蒽環類藥物心臟毒性急性遲發性在給藥后的幾小時或幾天內發生，常表現為心內傳導紊亂(心電圖變化)和心律失常，極少數表現心包炎和急性左心衰在化療的1年內發生（劑量相關），表現為左心室功能障礙，最終可導致心衰在化療后數年發生（藥物累計劑量和用藥次數相關），可表現心衰、心肌病及心律失常等Drugs 2005; 65: 1005-

30、1024.2021/6/2064蒽環類藥物心臟毒性分類慢性蒽環類藥物心臟毒性急性遲發性在給藥蒽環類藥物的最大累積劑量蒽環類藥物推薦最大累積劑量阿霉素（ADM）550 mg/m2（放射治療或合并用藥， 350-400 mg/m2）表阿霉素（EPI）900-1000 mg/m2（用過ADM， 800 mg/m2）吡喃阿霉素（THP）950 mg/m2柔紅霉素（DNR）550 mg/m2去甲氧柔紅霉素（IDA）290 mg/m2阿克拉霉素（ACM）2000 mg（ 用過ADM 800 mg ）米托蒽醌（MIT）160 mg/m2（用過ADM等藥物， 120 mg/m2 ）Expert Opin. P

31、harmacother. 2007; 8:1039-1058.2021/6/2065蒽環類藥物的最大累積劑量蒽環類藥物推薦最大累積劑量阿霉素（A阿霉素累積劑量與心衰發生的關系阿霉素累積劑量心衰發生率Von Hoff DDSwain SM400 mg/m23 %5 %550 mg/m27 %26 %700 mg/m218 %48 %Ann. Intern. Med. 1979; 91:710-717.Cancer 2003; 97:2869-2879.2021/6/2066阿霉素累積劑量與心衰發生的關系阿霉素累積劑量心衰發生率Von蒽環類藥物劑量換算表蒽環類藥物轉換系數5%發生心臟毒性的蒽環累積

32、劑量阿霉素表阿霉素柔紅霉素去甲氧柔紅霉素米托蒽醌10.50.522.2450 mg/m2900 mg/m2935 mg/m2225 mg/m2200 mg/m2Semin Oncol 2001; 28 (4 Suppl12):2-7.2021/6/2067蒽環類藥物劑量換算表蒽環類藥物轉換系數5%發生心臟毒性的蒽環蒽環類藥物心臟毒性監測方法方法優點缺點超聲心動圖顯示心臟形態和功能；病人不需接觸電離輻射；組織多普勒對監測心臟收縮舒張功能更敏感LVEF檢測費時，操作重復性差；LVEF對監測早期的臨床前心臟病變不敏感；FS和LVEF受前后負荷影響放射性核素心室顯像術（MUGA） 很好地評估射血分數；

33、可評估局部室壁的運動和舒張功能 侵入性的病人接觸輻射，影響其重復性；低空間分辨率；不能顯示瓣膜功能；LVEF對監測早期的臨床前心臟病變不敏感 負荷超聲心動圖可檢測出靜息狀態下掩藏的心臟異常 非常規應用生化標記肌鈣蛋白是監測心肌損傷的高特異性和敏感性的標記物；是潛在的有效的篩查工具關于臨床價值的數據比較有限磁共振成像 （MRI） 評估心肌功能與損傷的有價值的工具 價格因素限制其應用 CT圖像質量與MRI相似 高輻射劑量，應用受限心內膜心肌活檢提供心臟毒性的組織學證據有創傷；需專家操作并解釋結果；只能檢測小樣本的心肌組織 ；在中國不適合進行Annals of Oncology 2009; 20:

34、816827.2021/6/2068蒽環類藥物心臟毒性監測方法方法優點缺點超聲心動圖顯示心臟形態預防蒽環心臟毒性 右丙亞胺可有效預防蒽環心臟毒性減少蒽環心臟毒性 （1）限制蒽環類藥物累積劑量 （2）改變給藥方法 （3）使用脂質體蒽環類藥物2021/6/2069預防蒽環心臟毒性2021/6/2069常見化療藥物近期毒副反應及相應處理呼吸系統損害：過敏性肺炎；肺纖維化。常見于：吉非替尼。CT：兩肺間質性炎癥；兩側胸水，致兩肺膨脹不良；局部心包增厚右圖為右肺腺癌IV期患者口服吉非替尼靶向治療2月后肺部影像學表現2021/6/2070常見化療藥物近期毒副反應及相應處理呼吸系統損害：過敏性肺炎；肝臟損害

35、：短暫性轉氨酶升高；肝壞死、膽汁淤積；肝纖維化泌尿系統損害：出血性膀胱炎；腎臟損害。多見于：順鉑。神經系統損害：外周神經損傷；耳鳴、聽力減退。常見于：長春堿類。常見化療藥物近期毒副反應及相應處理2021/6/2071肝臟損害：短暫性轉氨酶升高；肝壞死、膽汁淤積；肝纖維化常見化長期不良反應 對生育能力的影響：生殖細胞分裂較快，易受化療藥物的影響。氮芥、CTX等烷化劑易引起男性睪丸萎縮、精子減少；使女性卵巢功能受損、子宮內膜增生低下。致癌性：目前臨床使用部分抗癌藥有一定的致癌性，并能抑制機體的免疫機制。抗癌藥物的長期不良反應 2021/6/2072長期不良反應 抗癌藥物的長期不良反應 2021/6

36、/2072化療療效評價標準 雙徑測量：指臨床或影響學可測量兩個直徑。單徑測量：僅可測一個徑。2021/6/2073化療療效評價標準 雙徑測量：指臨床或影響學可測量兩個直徑。2化療療效評價標準可測量病灶完全緩解CR 所有病灶完全消失，至少維持4周。部分緩解PR 雙徑可測病灶，各病灶最大垂徑乘積之和縮小50%以上，最少維持4周；單徑可測病灶，各病灶最大徑之和減少50%以上，至少維持4周。2021/6/2074化療療效評價標準可測量病灶2021/6/2074化療療效評價標準無變化NC 雙徑可測病灶，各病灶最大垂徑乘積之和縮小不足50%，或增大未超過25%，至少維持4周；單徑可測病灶，各病灶最大徑之和

37、縮小不足50%，或增大不超過25%，至少維持4周。至少經兩周期治療才能評價NC。進展PD 一個或多個病灶增大超過25%，或出現新病灶。新出現胸水、腹水，若細胞學找到癌細胞，應判定為PD。2021/6/2075化療療效評價標準無變化NC2021/6/2075化療療效評價標準可評價，不可測量病灶CR 所有病灶完全消失，至少維持4周。PR 腫瘤大小估計縮小50%以上，至少維持4周。NC 至少經2周期（6周）治療后，病灶無明顯變化，估計腫瘤縮小不足50%，或增大不超過25%。PD 出現新病灶，或估計腫瘤增加超過25%。2021/6/2076化療療效評價標準可評價，不可測量病灶2021/6/2076化療

38、療效評價標準骨轉移病灶CR 溶骨性病灶消失，骨掃描回復正常，至少維持4周。PR 溶骨性病灶部分縮小、鈣化或成骨性病灶密度減低，至少維持4周。NC 病灶無明顯變化，至少在治療開始后8周以上方可評價為NC；PD 出現新病灶，或原有骨病灶明顯增大，但出現骨壓縮、病理性骨折或骨質愈合不作為療效評定的唯一依據。2021/6/2077化療療效評價標準骨轉移病灶2021/6/2077抗癌藥物的適應癥和禁忌癥 造血系統疾病 如白血病、惡性組織細胞瘤、多發性骨髓瘤、晚期惡性淋巴瘤等。化療效果較好的實體瘤 如絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、精原細胞瘤、小細胞肺癌、卵巢腫瘤等。 化療的適應癥2021/6/2078抗癌藥物

39、的適應癥和禁忌癥 化療的適應癥2021/6/2抗癌藥物的適應癥和禁忌癥 實體瘤的手術切除和局部放療后的輔助化療或手術前的新輔助化療。實體瘤已有廣泛或遠處轉移，不適應手術切除和放療者；實體瘤手術切除或放療后復發、播散，可考慮姑息化療。晚期腫瘤已有全身播散，但全身狀況及各項檢查尚允許化療者。 化療的適應癥2021/6/2079抗癌藥物的適應癥和禁忌癥 實體瘤的手術切除和局部放療后的輔助抗癌藥物的適應癥和禁忌癥 癌性體腔積液 包括胸腔，心包腔及腹腔采用腔內注射化療藥物，可使積液控制或消失。腫瘤并發癥的化療 如上腔靜脈壓迫綜合征、呼吸道壓迫、腦轉移或脊髓壓迫致顱內壓增高等，可采用化療縮小腫瘤，減輕癥狀

40、。 化療的適應癥2021/6/2080抗癌藥物的適應癥和禁忌癥 癌性體腔積液 化療的適應癥20抗癌藥物的適應癥和禁忌癥一般情況差、年老體弱、無法耐受化療者。骨髓功能差、嚴重貧血、白細胞和血小板低于正常范圍。肝腎功能嚴重異常無適宜者。嚴重心血管、肺功能障礙者。以往做過多程化療、大面積放療、高齡、骨髓轉移、嚴重感染、腎上腺功能不全、有嚴重并發癥等慎用或不用化療。精神病病人不能合作治療者。妊娠婦女，可先做人工流產或引產。過敏體質病人應慎用，對所用抗癌藥物過敏者忌用。食管、胃腸道有穿孔傾向的病人。 化療的禁忌癥2021/6/2081抗癌藥物的適應癥和禁忌癥一般情況差、年老體弱、無法耐受化療者腫瘤化學治

41、療的發展方向及展望新的作用機制的藥物不斷涌現細胞毒類藥物繼續發揮重要作用靶向治療成為化療的有力補充循證醫學基礎上的規范化治療從“最大耐受性治療”轉化為以循證醫學為指引的“最小有效性治療”2021/6/2082腫瘤化學治療的發展方向及展望新的作用機制的藥物不斷涌現202腫瘤化學治療的發展方向及展望循證醫學指導下的規范化和個體化治療是未來發展方向轉化性研究是推動腫瘤診斷和治療進步的動力改變癌癥治療觀念, 重視癌癥幸存者是追求目標靶向治療將是尚需深入研究的問題2021/6/2083腫瘤化學治療的發展方向及展望循證醫學指導下的規范化和個體化治楊謹 14731061332021/6/2084楊謹 147

42、31061332021/6/2謝謝2021/6/2085謝謝2021/6/2085病案討論2021/6/2086病案討論2021/6/2086 馬，女，47 歲。 6年前(2003年10月)無意中發現右側乳腺外上象限22cm大小包塊，行包塊活檢術，冰凍病理提示為惡性，遂改行右乳腺癌改良根治術，術后病理(No.038438)：“右”乳腺單純癌，腋下淋巴結(0/15)無轉移，手術基底及乳頭無癌轉移；ER(-), PR(-), C-erbB-2(+)。思考：一期乳癌如何進行術后輔助治療？2021/6/2087 馬，女，47 歲。思考：一期乳癌如何進行術后輔助治術后化療： 2003年11月-2004年

43、5月行6周期輔助化療，具體方案為： FEC方案(CTX 0.8 d1,8+EPI 70mg d1+5-Fu 0.75 d1,8) 4cycle EP方案（VP-16 0.1 d1-3+CDDP 60mg d1,2）2cycle思考：化療的規范性？2021/6/2088術后化療：思考：化療的規范性？2021/6/20884年后（2007 年9月）出現右胸壁疼痛， 行骨掃描提示：右2前肋及腰3椎體骨代謝輕度增高，遂給予伊班膦酸鈉4mg 2次治療骨轉移，后患者未再治療。2021/6/20894年后（2007 年9月）出現右胸壁疼痛， 行骨掃描提示：右骨掃描（2007-9-27）：右2前肋及腰3椎體骨

44、代謝輕度增高2021/6/2090骨掃描（2007-9-27）：右2前肋及腰3椎體骨代謝輕度8月后（2008-5）發現左乳內上象限57cm包塊，左腋下56cm質硬腫塊，伴雙側胸壁疼痛、咳嗽，無痰。于2008-5-16行左乳及左腋下淋巴結穿刺活檢，病理(No.20087657)：小塊纖維脂肪組織內低分化腺癌浸潤，ER(-), PR(-), C-erbB-2(+)。2021/6/20918月后（2008-5）發現左乳內上象限57cm包塊，左腋下病理復核：038438與20087657 兩次病檢片內結構相似，考慮右乳腺癌左乳及左腋下淋巴結轉移。胸部CT(2008-5-26)：縱隔淋巴結腫大骨掃描(2008-5-27)：胸骨及右2前肋骨代謝活躍，結合病史考慮骨轉移 思考：轉移性乳腺癌如何治療？2021/6/2092病理復核：038438與20087657 兩次病檢片內結構胸部CT(2008-5-26)：縱