1、 機(jī)械通氣新生兒的呼吸道管理 深圳市人民醫(yī)院新生兒科 林真珠1精選 機(jī)械通氣新生兒的呼吸道管理1精選主要內(nèi)容最佳氣道濕化吸痰呼吸機(jī)管道的更換2精選主要內(nèi)容最佳氣道濕化2精選最佳氣道濕化 機(jī)械通氣患兒易出現(xiàn)氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。加強(qiáng)氣道濕化可防止呼吸道粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱及排痰不暢，從而減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。3精選最佳氣道濕化 3精選最佳氣道濕化在生理狀態(tài)下氣道對吸入氣體進(jìn)行加溫加濕過程中，水分是以水蒸氣的方式被吸入的。水水蒸氣冰4精選最佳氣道濕化水水蒸氣冰4精選最佳氣道濕化在臨床治療和護(hù)理的情況下，水分的加入方式主要有水蒸氣，霧化液滴和鹽水滴注。5精選最佳氣道濕化在

2、臨床治療和護(hù)理的情況下，水分的加入方式主要有水最佳氣道濕化水蒸氣和霧化液滴的區(qū)別水蒸氣是由加溫濕化器產(chǎn)生的氣態(tài)水分子，其分子的大小比病毒、細(xì)菌小。霧化液滴由霧化器產(chǎn)生，事實(shí)上是由液態(tài)水滴組成，霧化液態(tài)水滴可以攜帶比它小的病毒和細(xì)菌。6精選最佳氣道濕化水蒸氣和霧化液滴的區(qū)別6精選最佳氣道濕化提高氣體溫度會增加其水蒸氣的最大容量，降低氣體溫度會減少其水蒸氣的容量。7精選最佳氣道濕化提高氣體溫度會增加其水蒸氣的最大容量，降低氣體溫最佳氣道濕化溫度與濕度的關(guān)系 溫 度 絕對濕度8精選最佳氣道濕化溫度與濕度的關(guān)系 溫 度 最佳氣道濕化吸氣階段 - 空氣被加溫加濕正常健康的生理氣道把吸入的氣體加溫加濕，達(dá)

3、到體溫37C并被水蒸氣飽和(此稱之為等溫飽和界面Isothermal Saturation Boundary, ISB)。大部分加溫和加濕的過程是在鼻咽和口咽中進(jìn)行，剩下的在氣管和初級支氣管分支中進(jìn)行。9精選最佳氣道濕化吸氣階段 - 空氣被加溫加濕9精選32C鼻咽和口咽31mg/L, 相對濕度90% 36C 氣管42mg/L, 相對濕度100% 37C等溫飽和界面 (ISOTHERMIC SATURATIONBOUNDARY)44mg/L, 相對濕度100% 22C室內(nèi)空氣10mg/L, 相對濕度50% 吸氣階段- 氣體的調(diào)節(jié)10精選32C22C吸氣階段- 氣體的調(diào)節(jié)10精選呼氣階段 -熱量和

4、水分回收25% 的熱量和水分在呼氣時(shí)回收;大部分是在鼻咽和口咽回收33C30mg/L, 85% RH11精選呼氣階段 -熱量和水分回收33C11精選最佳氣道濕化纖毛上皮細(xì)胞水合層(溶膠層)膠層(粘液層)纖毛柱狀上皮細(xì)胞12精選最佳氣道濕化纖毛上皮細(xì)胞水合層膠層纖毛柱狀上皮細(xì)胞12精選最佳氣道濕化正常情況下粘液吸附污染物并使其失去作用纖毛撥動粘液和污染物上行使之被吞咽下去。13精選最佳氣道濕化正常情況下粘液吸附污染物并使其失去作用13精選最佳氣道濕化機(jī)械通氣時(shí)氣道濕化的變化身體的自然生理濕化系統(tǒng)被繞過輸送干冷的醫(yī)用氣體使肺部喪失更多的水分14精選最佳氣道濕化機(jī)械通氣時(shí)氣道濕化的變化14精選最佳氣

5、道濕化機(jī)械通氣輸送干冷氣體易導(dǎo)致:粘液層水分喪失溶膠層水分喪失粘膜熱量喪失15精選最佳氣道濕化機(jī)械通氣輸送干冷氣體易導(dǎo)致:15精選最佳氣道濕化機(jī)械通氣時(shí)輸送干冷氣體對氣道的影響熱量和水分喪失粘液變厚變稠 / 延緩纖毛清理功能清理功能停止纖毛擺動停止細(xì)胞損傷肺順應(yīng)性和功能殘氣量降低，肺萎縮16精選最佳氣道濕化機(jī)械通氣時(shí)輸送干冷氣體對氣道的影響16精選最佳氣道濕化最佳濕度 當(dāng)輸送給病人的氣體是達(dá)到體溫的飽和氣體時(shí)(37C，相對濕度100%，絕對濕度44mg/L)，氣道的生理功能就得以保證，氣道粘膜的形態(tài)保持著健康的狀態(tài)。此時(shí)的濕度即為最佳濕度。17精選最佳氣道濕化最佳濕度17精選最佳氣道濕化不論何

6、種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。 -中華醫(yī)學(xué)會 18精選最佳氣道濕化不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37最佳氣道濕化最佳濕度的作用氣道只有極少或沒有熱量和水分喪失分泌物質(zhì)量良好，粘液保持良好的水化狀態(tài)最佳的粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)保持氣管導(dǎo)管和下氣道暢通細(xì)菌能更快從肺部中清除，感染的危險(xiǎn)減少19精選最佳氣道濕化最佳濕度的作用氣道只有極少或沒有熱量和水分喪失分20精選20精選最佳氣道濕化如何才能輸送最佳濕度？濕化器必須能十分精確地控制氣體在離開水罐時(shí)溫度至少為37C。呼吸管道中

7、有加熱線從而最大限度地減少冷凝最佳濕化氣體干冷氣體21精選最佳氣道濕化如何才能輸送最佳濕度？最佳濕化氣體干冷氣體21精最佳氣道濕化3722精選最佳氣道濕化3722精選最佳氣道濕化40.323精選最佳氣道濕化40.323精選最佳氣道濕化判斷氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)：濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，患兒安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，有結(jié)痂或吸引困難，患兒可突然出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺加重。24精選最佳氣道濕化判斷氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)：濕化滿意：分泌物稀薄，能順最佳氣道濕化濕化過度：分泌物過分稀薄，需要不斷吸引，肺部聽診可聞及較多痰鳴音，患兒煩躁不安，發(fā)紺加重。25精選最佳氣道濕化濕

8、化過度：分泌物過分稀薄，需要不斷吸引，肺部聽診體位更換2小時(shí)翻身一次，變換體位，可按左平右左的順序進(jìn)行。26精選體位更換2小時(shí)翻身一次，變換體位，可按左平右左的順序進(jìn)拍背使粘附于氣道內(nèi)壁的痰液松動脫落，促進(jìn)肺深部痰液排出，提高肺通氣質(zhì)量。27精選拍背使粘附于氣道內(nèi)壁的痰液松動脫落，促進(jìn)肺深部痰液排出，提高拍背拍背器震動排痰機(jī)常用拍背工具28精選拍背拍背器震動排痰機(jī)常用拍背工具28精選拍背由肺邊緣向肺門方向輕輕拍擊。 拍背后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行吸痰。29精選拍背由肺邊緣向肺門方向輕輕拍擊。 29精選拍背體重小于1kg，心力衰竭、顱內(nèi)出血、氣胸、肺出血及肺透明膜病早期未并發(fā)感染者不應(yīng)進(jìn)行拍背。30精選拍背體

9、重小于1kg，心力衰竭、顱內(nèi)出血、氣胸、肺出血及肺透明吸痰定時(shí)吸痰 必要時(shí)吸痰 吸痰時(shí)機(jī)：患兒咳嗽、頻繁嗆咳或有憋氣時(shí)聽診痰鳴音增多經(jīng)皮二氧化碳分壓升高PO2或SO2下降31精選吸痰定時(shí)吸痰 必要時(shí)吸痰31精選吸痰機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化(推薦級別 C級) -中華醫(yī)學(xué)會32精選吸痰機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰吸痰有6個(gè)臨床試驗(yàn)表明： 吸痰前滴入生理鹽水 血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降鹽水滴注可能把人工氣道上的菌落沖到下氣道，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的機(jī)率 33精選吸痰有6個(gè)臨床試驗(yàn)表明：33精選吸痰根據(jù)氣道插管

10、的型號選擇適當(dāng)?shù)奈倒埽臆浻策m度。吸痰管的外徑一般是氣管插管內(nèi)徑的2/3-1/2比較合適。34精選吸痰根據(jù)氣道插管的型號選擇適當(dāng)?shù)奈倒埽臆浻策m度。34精選吸痰新生兒氣道吸痰的負(fù)壓不宜過大,早產(chǎn)兒13.3kPa（100mmHg）， 足月兒20.0kPa(150mmHg)。35精選吸痰新生兒氣道吸痰的負(fù)壓不宜過大,早產(chǎn)兒13.3kPa（1吸痰密閉式吸痰和開放式吸痰密閉式吸痰的優(yōu)點(diǎn): 吸痰過程不造成空氣污染 易耐受,不造成血氧飽和度下降 循證文獻(xiàn):密閉式吸痰與開放式吸痰在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、死亡率方面無差異。 Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients. Cochrane Database Syst Rev.2007,17(4):CD004581密閉式吸痰管36精選吸痰密閉式吸痰和開放式吸痰密閉式吸痰管36精選吸痰 吸痰過程中須密切觀察患兒有否出現(xiàn)發(fā) 紺每次吸痰時(shí)間少于10秒出現(xiàn)以下情況中的任一種應(yīng)停止吸痰：SO2低于85%經(jīng)皮氧分壓低于50mmHg心率低于80次/分37精