1、手足口病主題宣教手足口病主題宣教病例一患者陳X，女，3歲2月，住順義區，因皮疹3天、發熱2天于2010年6月15日入院。入院前3天家長發現患兒雙手、雙足出現皮疹，外院給予阿昔洛韋治療。2天前患兒出現發熱，體溫38.5，外院給予對癥治療，病情無好轉，今日進食差，嘔吐數次，精神差，睡眠有易驚，雙上肢肢體抖動，二便正常。查體：T 39.0 HR140次/分 R 30次/分 BP 110/70mmHg SPO2 99% 雙手、足數個散在丘皰疹樣皮疹，口腔內可見數枚皰疹。頸軟稍抵抗，心肺未見明顯異常。腹部平軟，未觸及包塊，肝肋下可及2cm，脾、膽囊未觸及。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，雙側Babi

2、nski征陰性。化驗：血常規：WBC 11.5*109/L，N 49.72%，Hb 120g/L，PLT 132*109/L 。CRP 12.4mg/L。手足口病主題宣教2病例一患者陳X，女，3歲2月，住順義區，因皮疹3天、發熱2天手足口病主題宣教3手足口病主題宣教3手足口病主題宣教4手足口病主題宣教4手足口病主題宣教5手足口病主題宣教5手足口病主題宣教6手足口病主題宣教6手足口病主題宣教7手足口病主題宣教7病例二患者張XX，女，1歲2月，住朝陽區，因皮疹2天、發熱1天于2010年6月5日入院。入院前2天家長發現患兒雙手出現數個小紅疹，未在意，1天前患兒出現發熱，體溫38.4，外院給予對癥治療

3、，體溫不退，最高39.8，繼而出現煩躁不安，哭鬧不止，拒食，嘔吐數次。入院當天患者精神萎靡，易驚，雙上肢肌肉顫動。查體：T 39.5 HR180次/分 R 45次/分 BP 80/50mmHg SPO2 90% 神志恍惚，精神萎靡，不易喚醒。雙手、雙足皮膚呈花斑樣改變，皮溫低。雙手、足數個散在小丘疹。口唇輕度紫紺，咽后壁可見數枚皰疹，頸軟稍抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，未觸及包塊，肝肋下可及2cm，脾、膽囊未觸及。雙下肢無水腫。手足口病主題宣教8病例二患者張XX，女，1歲2月，住朝陽區，因皮疹2天、發熱1血常規：WBC 13.3*109/

4、L，N 40.72%，Hb 120g/L，PLT 154*109/L 。CRP 26.4mg/L。心肌酶：CK 61U/L，CK-MB 30U/L。手足口病主題宣教9血常規：WBC 13.3*109/L，N 40.72%，Hb手足口病手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發病為主。 2008年5月2日，手足口病被列為法定丙類傳染病少年兒童和成人感染后多不發病，但能夠傳播病毒引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒71型（EV71）和A組柯薩奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型手足口病主題宣教10手足口病手足口病

5、（Hand-foot-mouth disea人腸道病毒血清型手足口病主題宣教11人腸道病毒血清型手足口病主題宣教11病原學20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。腸道病毒71型（分為A、B、C 3 個基因型，其中B型和C型又進一步分為B1、B2、B3、B4以及C1、C2、C3、C4亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。手足口病主題宣教12病原學20多種腸道病毒可致手足口病主題宣教12手足口病的病原學70年代前,主要為CoxA16引起,隨后EV71逐漸增多，日本病原學研究

6、證實有CoxA16變異株出現我國80年代以CoxA16為主, 89年從成人病人分離出EV71型，1998-1999年流行,各地報導均以EV71型為主有報導CoxA5、10、19型、ECHO及Cox組某些型也可引起手足口病手足口病主題宣教13手足口病的病原學70年代前,主要為CoxA16引起,隨后EV 2009年我國大陸HFMD的病毒病原譜類型病例數實驗室確診數實驗室確診率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它腸道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重癥病9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.

7、801.365.86手足口病主題宣教14 2009年我國大陸HFMD的病毒病原譜類型病毒特征屬微小RNA病毒科(picornaviridae)無外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA手足口病主題宣教15病毒特征屬微小RNA病毒科(picornaviridae)手耐酸，在PH3.5仍然穩定。75%酒精、5%來蘇對腸道病毒沒有作用。對乙醚有抵抗力，20%乙醚、4作用18,仍保留感染性（病毒結構中不含脂質）對紫外線及干燥敏感；氧化劑（高錳酸鉀、漂白粉）、甲醛、碘酒能使其滅活 50可被迅速滅活，病毒在4可存活1年，在-20可長期保存，在外環境中病毒可長期存活。手足口病主題宣教16耐酸，在PH

8、3.5仍然穩定。75%酒精、5%來蘇對腸道病毒沒傳染源人是本病的傳染源：患者、隱性感染者和無癥狀帶毒者流行期間：患者急性期,病人糞便排毒35周,咽部排毒12周流行間歇和非流行期：健康帶毒者和輕型散發病例手足口病主題宣教17傳染源人是本病的傳染源：患者、隱性感染者和無癥狀帶毒者手足口傳播途徑空氣飛沫傳播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒日常接觸傳播：唾液、皰疹液、糞便污染的生活用品水源傳播：接觸被病毒污染的水源經口感染醫源性傳播：門診交叉感染、口腔器械消毒不嚴手足口病主題宣教18傳播途徑空氣飛沫傳播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒手足口病主易感人群普遍易感,隱性感染與顯性感染之比為1001，受感染后可

9、獲得免疫力成人多通過隱性感染獲得抗體患者主要為兒童，3歲年齡組發病率最高,4歲以內占85%95%手足口病主題宣教19易感人群普遍易感,隱性感染與顯性感染之比為1001，受感染流行特征地區分布：極為廣泛，無嚴格地區性季節分布：四季均可發病，冬季發病較少見，夏秋季多見流行方式：暴發流行后散在發生，流行期間,托幼機構易發生集體感染 手足口病主題宣教20流行特征地區分布：極為廣泛，無嚴格地區性手足口病主題宣教20流行概況 全球性傳染病，世界大部分地區均有流行1957年在加拿大首次報告，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大obinson從患者糞便和咽拭中分離出oxA16，同時患者

10、血清抗體有四倍增長,初步查明oxA16為本病病原1959年提出HFMD命名英國、美國、日本、新加坡、我國臺灣、天津、山東均曾發生手足口病流行手足口病主題宣教21流行概況 全球性傳染病，世界大部分地區均有流行手足口病主題宣 2009年手足口病疫情概況2009年共報告手足口病病例1155525例，發病率為87.01/10萬；重癥病例13810例，占報告病例總數1.19%；死亡病例353例，死亡率為0.03/10萬，病死率為0.03% ；手足口病主題宣教22 2009年手足口病疫情概況2009年共報告手足口病病例2007年、2008年北京市發病季節對照圖手足口病主題宣教232007年、2008年北京

11、市發病季節對照圖手足口病主題宣教22008年北京市區縣手足口病發病情況圖 手足口病主題宣教242008年北京市區縣手足口病發病情況圖 手足口病主題宣教24北京市2008年手足口病年齡組情況圖 手足口病主題宣教25北京市2008年手足口病年齡組情況圖 手足口病主題宣教25EV71致病機理EV71病毒主要是通過口腔進入消化道。病毒首先在咽和腸道淋巴組織進行繁殖擴增，然后通過形成病毒血癥進行擴散，進一步在網狀內皮細胞中擴增，最終侵犯腦膜、脊髓和皮膚等靶器官。病毒的潛伏期大約為210d，常見為37天，但是患者或亞臨床感染者的糞便和含漱液中的排毒期可達數個星期。 手足口病主題宣教26EV71致病機理EV

12、71病毒主要是通過口腔進入消化道。病毒首 EV71感染 手足口病/咽峽炎病毒侵襲 腦脊髓炎神經源性反應肺、心損害（非炎性損害？） 死亡或后遺癥康復手足口病主題宣教27 EV71感染 手足口病/咽峽炎病毒侵臨床表現潛伏期：一般27急性起病，約半數病人有發熱，多在38左右。初期有輕度上感癥狀手足口表現口腔粘膜疹出現較早, 初為粟米樣斑丘疹或水皰,周圍有紅暈，舌及兩頰部,唇齒側也常發生手、足、肛周等遠端部位出現或平或凸的斑丘疹或皰疹，斑丘疹在5左右由紅變暗,然后消退。皰疹呈圓或橢圓形，扁平凸起,內有混濁液體,長徑與皮紋走向一致手、足、口病損在同一患者不一定全部出現皰疹性咽峽炎手足口病主題宣教28臨床

13、表現潛伏期：一般27手足口病主題宣教28皮疹特點皮疹呈離心性分布，四肢皮膚多見，軀干較少。皮疹常孤立存在，很少融合。早期為斑丘疹，成熟皮疹介于丘疹和皰疹之間，看起來“四不象”，即不像蚊蟲叮咬疹、不像藥物疹、不像口唇皰疹、不像水痘疹皮疹還有“四不”特點，即不痛、不癢、不結痂、不留疤皮疹顏色接近皮膚或稍紅，有時望診有困難，但觸診很容易。觸摸皮疹是一種實性、有質感、稍突出的小皮疹手足口病主題宣教29皮疹特點皮疹呈離心性分布，四肢皮膚多見，軀干較少。皮疹常孤立重癥病例表現 少數病例(尤其是小于3歲者)可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。1.神經系統：精神差

14、、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現為昏迷、腦水腫、腦疝。2.呼吸系統：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰)；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環系統：面色蒼灰、皮膚發花、四肢發涼，指(趾)發紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。 手足口病主題宣教30重癥病例表現 少數病例(尤其是小于3歲者)可出現腦膜炎2009年重癥病例的病原譜手足口病主題宣教312009年重癥病例的病原譜手足口病主題宣教31重癥病例早期識別3歲以下

15、持續高熱不退。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環不良。高血壓或低血壓。外周血白細胞計數明顯增高。高血糖。 手足口病主題宣教32重癥病例早期識別3歲以下手足口病主題宣教32重癥手足口病臨床分期探討目前尚沒有公認的分期標準，有學者提出如下分期，供大家參考1期：上呼吸道感染手足口病2期：神經癥狀腦膜腦炎、腦脊髓炎3A期：體循環血管收縮：血壓升高，心率加快，四肢末梢皮膚涼，花斑狀。 3B期：神經源性肺水腫，血壓下降，出現休克、呼吸衰竭、心功能衰竭。4期：恢復期手足口病主題宣教33重癥手足口病臨床分期探討目前尚沒有公認的分期標準，有學者提出也有部分專家認為第三期A

16、、B兩個階段在臨床上是一個短暫的連續過程，不易區分，可以合并。因此建議手足口病的分期為手足口病期腦膜腦炎期心肺衰竭期恢復期手足口病主題宣教34也有部分專家認為第三期A、B兩個階段在臨床上是一個短暫的連續區分3A、3B期非常重要3A期是3B期發生的基礎，阻斷3A期向3B期發展是救治成功的關鍵，將3A和3B合并為3期，我們以為不妥。從3A期發展到3B期一般需要數小時，這數小時是救治的關鍵時期。不能及時發現3A期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。 手足口病主題宣教35區分3A、3B期非常重要3A期是3B期發生的基礎，阻斷3A期3A期之前，患者出現發熱、皮疹和神經系統表現，時間短則一兩天，長則四五天

17、，以一兩天為多。高熱、精神萎靡、嘔吐、進食差，伴有易驚、抽搐、肌肉顫動的患者都應該警惕3A期表現。3A期的表現以皮膚血管收縮、皮膚發涼、皮膚發花為起點，部位從手指、腳趾開始，逐漸向上發展。皮膚微循環障礙從四肢末梢向上發展貫穿整個3A期，心血管系統指標進行性加重，呼吸系統癥狀出現并逐漸加重是3A期的發展規律。如果患者皮膚發涼發花已發展至小臂或小腿，甚至發展到了整個四肢，已經太晚，影響了救治效果。 手足口病主題宣教363A期之前，患者出現發熱、皮疹和神經系統表現，時間短則一兩天實驗室檢查血常規：普通病例白細胞計數正常，重癥病例明顯升高，中性比例一般正常生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK

18、-MB升高，重癥病例血糖升高腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常病原學檢查：CSF、皰疹液特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒血清學檢查：特異性IgM抗體檢測陽性，IgG抗體4倍升高手足口病主題宣教37實驗室檢查血常規：普通病例白細胞計數正常，重癥病例明顯升高，手足口病主題宣教培訓課件診斷(一) 臨床診斷病例1.在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病

19、。手足口病主題宣教39診斷(一) 臨床診斷病例手足口病主題宣教39（二）實驗室診斷病例：臨床診斷病例符合下列條件之一，即為實驗室診斷病例1病毒分離 自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液、以及腦、肺、脾、淋巴結等組織標本中分離到腸道病毒2血清學檢驗 病人血清中特異性IgM抗體陽性，或急性期與恢復期血清IgG抗體有4倍以上的升高。3核酸檢驗 自病人血清、腦脊液、咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液以及腦、肺、脾、淋巴結等組織標本等標本中檢測到病原核酸手足口病主題宣教40（二）實驗室診斷病例：臨床診斷病例符合下列條件之一，即為實驗診斷分類1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或

20、不伴發熱。2.重癥病例：（1）重型：出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環功能不全表現。 手足口病主題宣教41診斷分類1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。手手足口病病例的監測重癥手足口病病情發展快，少數患者預后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過嚴密監測可以及早發現危重病例，及時調整治療，阻斷病情進展手足口病主題宣教42手足

21、口病病例的監測重癥手足口病病情發展快，少數患者預后不佳，（一）為每一位患兒“量身訂制”監測表本病多見于小兒，多數無法準確主訴其癥狀，查體不配合，密切監測的意義尤其重大。每位患者的病情不同，需要監測的指標及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監測表。入院早期，病情較輕的患者可以8小時監測一次，嚴重者可以每6小時、4小時甚至2小時監測一次。確定患者病情穩定好轉后停止監測手足口病主題宣教43（一）為每一位患兒“量身訂制”監測表手足口病主題宣教43（二）監測指標血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環（重癥患者的循環衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開始，及時觀察到腳趾手指發涼是阻斷病情進展的關鍵

22、）體溫、精神狀態、進食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動或無力、抽搐、紫紺、肺部羅音血象、胸片、血氣 及時的監測與處理為患者病情的改善提供了機會 手足口病主題宣教44（二）監測指標手足口病主題宣教44治療原則 早發現、早治療最為關鍵及時采樣，做病毒學檢測：咽拭子、皰疹液、腦脊液、血液標本對癥處理酌情應用丙球：免疫支持普通病例預后良好，多在一周痊愈手足口病主題宣教45治療原則 早發現、早治療最為關鍵手足口病主題宣教45循環障礙治療阻斷病情由3A期向3B期發展米力農強心、擴血管：首劑25g50g /kg，10分鐘后按0.375-0.75g/kg/min，持續靜脈泵入。3A期僅持續數小時，搶時間非常重要。為縮

23、短用藥時間，我們將米力農的配制方法固定，即將1支米力農5mg加生理鹽水配成50ml。以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內推入5ml（相當于50g /kg），此后以3ml/h（相當于0.51g /kg/min）的速度泵入。根據體重按比例增減。效果不好可以增加劑量。 手足循環差，血壓升高的患者，可以使用酚妥拉明泵入。以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內推入5ml（相當于100g /kg），此后以3ml/h（相當于1g /kg/min）的速度泵入。根據微循環改善情況酚妥拉明使用劑量可以成倍增加（劑量范圍1g /kg/min20g /kg/min）。

24、手足口病主題宣教46循環障礙治療阻斷病情由3A期向3B期發展米力農強心、擴循環障礙治療阻斷病情由3A期向3B期發展糖皮質激素沖擊：甲基強的松龍用量10mg20mg/Kg，應用后評價沖擊效果。效果不佳可重復給藥。體循環改善后，就不再沖擊治療給予暖水袋四肢保暖，改善微循環手足口病主題宣教47循環障礙治療阻斷病情由3A期向3B期發展糖皮質激素沖擊腦脊髓炎的治療脫水：20%甘露醇0.51.0g/kg/次快速靜點，每48小時一次，酌情調整給藥間隔及劑量。也可在兩次甘露醇之間穿插甘油果糖鎮靜、止驚治療：10%水合氯醛灌腸，0.250.5ml/kg/次。地西泮0.10.3mg/kg肌注，8小時內最大劑量0.6mg/kg；躁動抽搐明顯可予0.250.5mg/kg/次靜脈推注；苯巴比妥鎮靜劑量2mg/kg/次，抗驚厥劑量25mg/kg/次糖皮質激素：有明顯的抗炎作用，在減輕腦細胞水腫、降低體溫、改善癥狀方面有較