1、低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識概念低體溫的利弊病理生理治療及預(yù)后2低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識概念2低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識低體溫（Hypothermia）是指機(jī)體的核心溫度有意或無意的（unintentional）下降低于35C。臨床所謂的亞低溫就是指輕-中度的低溫。在此溫度時(shí)，機(jī)體有關(guān)的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)衰退，控制熱量丟失的代償性生理應(yīng)答已非常有限。輕度低溫：35 - 32C中度低溫：32 - 28C重度低溫： 28C機(jī)體的核心溫度是指心臟的溫度，正常范圍波動在36.4- 37.5。機(jī)體的溫度是產(chǎn)熱與散熱之間精細(xì)調(diào)節(jié)平衡的結(jié)果。機(jī)體內(nèi)源性產(chǎn)熱主要源于心臟及肝臟的代謝活動。機(jī)體90 %的散熱經(jīng)皮膚，10

2、 %是經(jīng)肺散熱。體溫中樞的調(diào)定點(diǎn)位于下視丘。當(dāng)機(jī)體處于警覺狀態(tài)時(shí)，機(jī)體可對寒冷產(chǎn)生一系列的反應(yīng)，如運(yùn)動、增衣、或是進(jìn)入室內(nèi)溫暖的區(qū)域。機(jī)體核心溫度下降時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞可經(jīng)皮膚血管的收縮，以及刺激肌肉產(chǎn)生寒顫的方式保存熱量。寒顫及運(yùn)動可使產(chǎn)熱增加24倍。3低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識低體溫（Hypothermia）是指機(jī)體的核心溫度有意或低溫的益處（低溫的基本優(yōu)點(diǎn)）是在組織血供被有意或無意減少的情況下可降低組織代謝率與氧耗，體溫每降低1C，氧耗平均降低7%。適度低溫（33 36C）可在發(fā)生缺血性或缺氧性損害、神經(jīng)外科或頸動脈手術(shù)中對腦組織提供重要的保護(hù)作用，以及在胸主動脈手術(shù)中對脊髓有保護(hù)作用。低溫體外循

3、環(huán)及冷心臟停跳液可用于使心肌降溫至20C，以便在主動脈夾閉過程中提供保護(hù)作用。深度低溫（16 20C，降低腦氧耗至正常的15%左右）用于在兒童心臟手術(shù)或主動脈弓重建時(shí)停止循環(huán)的情況下起腦保護(hù)作用。4低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識低溫的益處（低溫的基本優(yōu)點(diǎn)）是在組織血供被有意或無意減少的情體溫可以是致命的，可引起心肌功能障礙和節(jié)律紊亂；當(dāng)機(jī)體核心溫度低于35C時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的凝血功能障礙。低體溫是因大量補(bǔ)液和因檢查及處理的需要而使身體完全暴露于周圍環(huán)境而在不知不覺之間產(chǎn)生的后果。創(chuàng)傷病人在受傷現(xiàn)場即可丟失熱量，但在急診科、手術(shù)室及ICU，如果沒有預(yù)防措施，熱量丟失更為迅速；對急性腹膜炎的病人行剖腹探查手術(shù)，

4、術(shù)中給予大量的常溫液體（又稱冷液體）沖洗腹腔，加之又靜脈輸注常溫的液體，可迅速的降低體溫，而出現(xiàn)突然的心跳驟停，且對血管活性藥物沒有反應(yīng)。5低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識體溫可以是致命的，可引起心肌功能障礙和節(jié)律紊亂；當(dāng)機(jī)體核心溫低體溫的病因主要由以下三個(gè)方面的原因：產(chǎn)熱下降. 有內(nèi)分泌功能減退，如垂體功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺機(jī)能減退；能量底物供給不足，如低血糖癥、營養(yǎng)不良；神經(jīng)肌肉效應(yīng)減退，如高齡、寒顫抑制、不能運(yùn)動。散熱增多. 環(huán)境暴露及血管擴(kuò)張，藥物如酒精、中毒；皮膚散熱障礙，如燒傷、銀屑病、剝脫性皮炎；醫(yī)源性因素，如輸注常溫液體、緊急護(hù)送。6低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識低體溫的病因主要由以下三個(gè)

5、方面的原因：6低溫性損傷醫(yī)學(xué)知體溫調(diào)節(jié)的障礙. 非中樞性衰退，如神經(jīng)病變、橫斷性的脊髓損傷、糖尿病；中樞性的衰退，如代謝的減退，巴比妥類、三環(huán)類抗抑郁類、鎮(zhèn)靜類藥物，以及灑精；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的創(chuàng)傷、腦血管意外、帕金森氏病、下丘腦功能障礙、多發(fā)性硬化。值得注意的是老年病人更容易并發(fā)低體溫，尤其是老年男性，其發(fā)生率較女性高出3倍。低體溫實(shí)際上可發(fā)生于任何季節(jié)，即是在熱帶環(huán)境中也是如此。在臨床診治中，除感染性休克外，應(yīng)充分意識到甲狀腺機(jī)能減退、酒精性醉酒、以及橫斷性脊髓損傷亦可造成低體溫狀態(tài)。7低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識體溫調(diào)節(jié)的障礙. 非中樞性衰退，如神經(jīng)病變、橫斷性的脊髓損傷臨床診斷臨床體征： 測定機(jī)體的

6、核心溫度是最重要的診斷依據(jù). 體溫意外地降低到33C以下時(shí)可能會對身體的全部器官系統(tǒng)造成副作用。后果與發(fā)生低溫的速度、程度及均勻性有關(guān)。如果低溫一直存在至術(shù)后恢復(fù)期，則會見到大多數(shù)副作用。人們已經(jīng)意識到術(shù)后從術(shù)中低溫的狀態(tài)下復(fù)溫實(shí)際可能比低溫本身更有害。臨床體征的變化與低溫的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。低體溫常程隱襲性發(fā)生，初期癥狀常無異性，如表現(xiàn)為饑餓、惡心、頭暈、畏寒、呼吸困難；也可出現(xiàn)肢體的僵硬、無力及寒顫。8低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識臨床診斷8低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識中樞神經(jīng)系統(tǒng)的體征: 輕度低溫（35 - 32C）可表現(xiàn)有思維紊亂、構(gòu)語障礙、判斷及記意力受損。隨著體溫的下降，許多病人不再抱怨有寒冷，T32C

7、時(shí)，寒顫消失，肌肉開始變得僵硬，此時(shí)，意識水平的下降變得愈加明顯。重度低溫時(shí)，機(jī)體的代謝顯著的降低，腦缺血的耐受明顯延長，因此，一定要十分謹(jǐn)慎，不要輕易在沒有復(fù)溫前宣判低體溫病人的腦死亡。9低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識中樞神經(jīng)系統(tǒng)的體征:9低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識心血管系統(tǒng)的體征: 低溫所導(dǎo)致的心血管癥狀，初期可有血管收縮、心動過速以及心輸出量（CO）增加。溫度的降低可引起心肌敏感，易于激惹，心血管系統(tǒng)的異常極為多見；還可有進(jìn)行性心動過緩及CO降低。重度低溫時(shí)，常有血壓的降低。心電圖的改變有PR、QRS、以及QT間期的延長。T32C時(shí)心律失常頻繁發(fā)生；當(dāng)T28C時(shí)，可出現(xiàn)自發(fā)性的心室纖顫。10低溫性損傷醫(yī)學(xué)知

8、識心血管系統(tǒng)的體征:10低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識腎臟的體征: 輕度低溫時(shí)，可因腎小管對抗利尿激素的反應(yīng)減退，或因外周血管的收縮，而出現(xiàn)寒冷性利尿（Cold diuresis）。重度低溫時(shí)，機(jī)體多為無尿狀態(tài)，尤其是繼發(fā)于橫紋肌溶解綜合癥所導(dǎo)致的急性腎小管壞死。呼吸系統(tǒng)的體征: 輕度低溫的初期呼吸頻率可以增快；但在重度低溫時(shí)，呼吸中樞抑制，呼吸減慢；低溫還可導(dǎo)致咳嗽反射減弱，冷刺激性支氣管粘液分泌增多，造成肺不張及肺部感染。在復(fù)溫時(shí)有發(fā)生肺水腫的可能。11低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識腎臟的體征:11低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上應(yīng)獲得初期的實(shí)驗(yàn)室檢查資料，以評估其代謝狀態(tài)及器官功能不

9、全。推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查有血糖、電解質(zhì)、肝腎功、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、動脈血?dú)夥治觯浑娊赓|(zhì)、血球壓積（Hematocrit, Hct）及凝血狀態(tài)在復(fù)溫時(shí)會有明顯的變化，是需要經(jīng)常監(jiān)測的指標(biāo)。其它的實(shí)驗(yàn)室檢查，如甲狀腺功能，心肌酶學(xué)指標(biāo)，以及毒物的篩查，均應(yīng)參考病史有針對性地進(jìn)行。13低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上應(yīng)獲得初期的實(shí)驗(yàn)室檢查資料，以評估其代謝狀態(tài)動脈血?dú)夥治鰝鹘y(tǒng)上是在實(shí)驗(yàn)室中37時(shí)測定的，然后校正至病人的溫度。這是基于pH應(yīng)該總是保持于7.40的概念，而不考慮組織溫度pH補(bǔ)償，溫度每下降1C，pH升高0.0147、PaO2下降7.2 %、PaCO2下降4.4 %。低溫體外循環(huán)時(shí)，在

10、較低溫度時(shí)保持堿血癥的動物在其后的復(fù)溫中比那些pH保持在7.4的動物心肌功能更好，室顫閾值更高。腦自主調(diào)節(jié)功能可能也受益。理論上，低溫時(shí)呼吸性堿中毒會減少腦血流量并提供更合適的血流代謝匹配。14低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識動脈血?dú)夥治鰝鹘y(tǒng)上是在實(shí)驗(yàn)室中37時(shí)測定的，然后校正至病人全血細(xì)胞計(jì)數(shù)溫度每下降1C，Hct增加2 %，血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有短暫的下降。凝血功能低溫狀態(tài)時(shí)，可有生理性凝血功能障礙，但需警惕的是在復(fù)溫后有發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的可能。血電解質(zhì)低體溫可并發(fā)高/低鉀血癥。15低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識全血細(xì)胞計(jì)數(shù)溫度每下降1C，Hct增加2 %，血小板及白細(xì)血糖當(dāng)機(jī)體快速降溫，尤其是溫度3

11、0C時(shí)，因兒茶芬胺類激素的大量分泌，導(dǎo)致糖原的分解，初期血糖增高；亞急性或慢性的低溫時(shí)，因糖原的耗竭，可出現(xiàn)低血糖癥。顯然，對住院病人而言，低血糖癥又是造成低體溫的主要原因。16低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識血糖當(dāng)機(jī)體快速降溫，尤其是溫度30C時(shí)，因兒茶芬胺類激素治療低溫的的嚴(yán)重程度、臨床體征、以及基礎(chǔ)的疾病是決定是否進(jìn)行快速復(fù)蘇的重要因素。對所有的病人均應(yīng)除去潮濕的衣服，保溫的措施以對抗持續(xù)性的體溫丟失，連續(xù)監(jiān)測心臟的功能，避免粗暴的搬運(yùn)病人，因?yàn)槠淠艽侔l(fā)心律失常。17低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識治療17低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識穩(wěn)定措施首先是低體溫的確定，應(yīng)用準(zhǔn)確的測量技術(shù)連續(xù)測定機(jī)體的核心溫度。肛溫應(yīng)放置到足夠的深度

12、，以確保所測定溫度的盡可能的接近核心體溫；食道測溫的準(zhǔn)確性要高于肛溫，但應(yīng)注意在氣管插管給予加溫濕化時(shí)，溫度會有假性的增高；膀胱內(nèi)測溫可提供精確的核心溫度數(shù)值，該探頭可便捷地測量所有留置導(dǎo)尿管病人的溫度，減少額外測量體溫的必要。帶溫度探頭的Foley尿管可連續(xù)性測定機(jī)體膀胱內(nèi)的溫度，準(zhǔn)確性明顯高于肛溫，是值得推廣的測溫方法。脈搏血氧胞和度在低體溫及低血液灌注時(shí)缺乏準(zhǔn)確性，此時(shí)，觸摸機(jī)體大動脈的搏動對監(jiān)測機(jī)體重要的生命體征是非常有效的方法。18低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識穩(wěn)定措施首先是低體溫的確定，應(yīng)用準(zhǔn)確的測量技術(shù)連續(xù)測定機(jī)體的充分的供氧對所有的低溫病人均顯得十分的必要。除非病人清醒，并有完整的氣道反射

13、，否則就應(yīng)立即給予氣管插管。低溫病人更易發(fā)生出血，雖然在中-重度低溫時(shí)嚼肌僵硬，加大了經(jīng)口氣管內(nèi)插管的難度，但經(jīng)口氣管內(nèi)插管相對于經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管仍是首選，因?yàn)榻?jīng)鼻插管易造成出血；若機(jī)體溫度30C時(shí)，肌肉松弛劑將不能發(fā)揮作用，應(yīng)避免使用。對某些有自主呼吸的病人，可在鼻腔給予縮血管活性藥物的前題下，選用較小的氣管導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)鼻插管。氣管插管本身并不會導(dǎo)致心律失常。機(jī)體在復(fù)溫的過程中，應(yīng)注意檢查氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)的壓力，以防壓力因復(fù)溫而增高。對中-重度低溫的病人，應(yīng)放置鼻胃管以減輕胃的擴(kuò)張；多選用外周靜脈置管，中心靜脈置管有導(dǎo)致心律失常及出血不易控制的危險(xiǎn)；切忌粗暴的操作及搬動病人，極易導(dǎo)致心律紊亂。積極

14、的尋找需要進(jìn)行緊急處治的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷、低血糖、內(nèi)分泌功能不全等。19低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識充分的供氧對所有的低溫病人均顯得十分的必要。除非病人清醒，并容量復(fù)蘇中-重度低溫的病人多處于容量缺乏的狀態(tài)，需要對容量狀態(tài)進(jìn)行快速的評估，并給予液體治療。低體溫的病人常有血球壓積（Hct）的增高，若血球壓積偏低常提示有急性的失血，或病人發(fā)病前已有明顯的貧血。合理性的治療途徑是在首先給予5%的糖鹽液（5% GNS）250 500 ml靜脈輸注的同時(shí)，進(jìn)行有效的容量狀態(tài)評估。在復(fù)溫中，增加液體的輸入量對防治低血壓常常是必要的，但必需仔細(xì)的觀察液體超負(fù)荷的臨床指征。容量替代治療時(shí)應(yīng)注意保溫，生理凝血功能在體溫38

15、.5C時(shí)處于最佳狀態(tài)。當(dāng)核心溫度35C時(shí)，止血就顯得十分困難。在室外環(huán)境下長時(shí)間實(shí)施救治時(shí)，受傷者發(fā)生低體溫很常見，即是在熱帶環(huán)境中也是如此。給患者降溫很容易，但復(fù)溫很難，因而預(yù)防低體溫就顯得十分重要。20低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識容量復(fù)蘇中-重度低溫的病人多處于容量缺乏的狀態(tài)，需要對容量狀所有的口服和靜脈輸注的液體要加溫到40 - 42C。使用室溫液體就意味著降溫。創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”，是指低體溫、酸中毒和凝血障礙。現(xiàn)代有關(guān)創(chuàng)傷病人治療的重要進(jìn)展之一就是廣泛接受了富有哲理性的策略性手術(shù)處理，即所謂“損傷控制（Damage control）”策略。該策略包括迅速的臨時(shí)止血及阻止腸漏，繼而盡快關(guān)閉腹

16、腔，將病人送到ICU。而不是對不穩(wěn)定的嚴(yán)重多發(fā)傷病人立即施行確定性修復(fù)手術(shù)。早期入ICU可糾正（甚至預(yù)防）“致命三聯(lián)癥”。在ICU病情平穩(wěn)之后，病人再轉(zhuǎn)入手術(shù)室在控制的情況下做確定性重建手術(shù)；并且在整個(gè)的救治過程中均應(yīng)注意保溫。21低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識所有的口服和靜脈輸注的液體要加溫到40 - 42C。使用室循環(huán)支持對中-重度的低溫病人，只要頸動脈的搏動消失，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇，而心動過緩常不需要藥物性的處理。雖然在溫度 30 -32C時(shí)，心室除顫極易失敗，但對心室纖顫、或無頸動脈搏動的室性快速性心律失常，仍應(yīng)試圖給予除顫治療。若初次除顫失敗，應(yīng)在積極的復(fù)溫下，溫度每升高1C時(shí)，重新給予除顫動。

17、在中-重度低溫時(shí)（30C），抗心律失常及縮血管藥物通常沒有作用，因此，當(dāng)體溫30C時(shí)，應(yīng)避免或小劑量的使用這類的藥物。22低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識循環(huán)支持對中-重度的低溫病人，只要頸動脈的搏動消失，應(yīng)立即給最近有新的臨床研究報(bào)道，L-精氨酸加壓素+硝酸甘油對提升血壓有一定的作用。對于絕大多數(shù)的低溫誘導(dǎo)性的心律失常隨著機(jī)體溫度的升高而自發(fā)性逆轉(zhuǎn)。低溫時(shí)極易并發(fā)心房纖顫，但通常不需要給予特殊的處治，因?yàn)榇藭r(shí)心室反應(yīng)常常是緩慢的。對室性的心律失常，目前推薦的治療藥物仍舊是溴芐胺（Bretylium tosylate）。對中-重度低溫病人的低血壓應(yīng)給予容量替代治療，但對已處于收縮狀態(tài)的血管，縮血管藥物的作用極為有限，且又增加了心律失常的危險(xiǎn)性。23低溫性損傷醫(yī)學(xué)知識最近有新的臨床研究報(bào)道，L-精氨酸加壓素+硝酸甘油對提升血壓復(fù)溫的方法復(fù)溫的措施有被動的外部復(fù)溫（Passive external rewarming, PER）和主動復(fù)溫（Active rewarming），其優(yōu)缺點(diǎn)，以及所適宜的病人均有所不同。被動的外部復(fù)溫（PER）是指用衣服等保暖物質(zhì)覆蓋在病人的身上，以防止機(jī)體熱量的進(jìn)一步丟