1、診療 關節置換術后感染關節置換術后感染診療1診療關節置換術后感染診療1關節置換術后感染 感染是人工關節置換術后最嚴重的并發癥之一，不僅給患者帶來多重的手術打擊，而且耗費巨大的醫療資源。近10年來，人工關節置換術后感染率明顯下降，但目前接受人工關節置換術患者的增長速度已遠遠超過感染率下降的速度，因此術后感染的問題不容忽視。關節置換術后感染診療2關節置換術后感染 關節置換術后感染診療2 診斷 關節置換術后感染關節置換術后感染診療3 診斷 診斷（1）血液學檢查： 主要包括白細胞計數加分類、白介素6(IL一6)、C反應蛋白(CRP)及紅細胞沉降率(ESR)。血液學檢查的優點是簡便易行、能快速得出結果。

2、ESR、CRP特異性較低。IL-6對判斷術后早期假體周圍感染具有重要價值。關節置換術后感染診療4診斷（1）血液學檢查：關節置換術后感染診療4診斷（2）影像學檢查：X線平片對感染的診斷既不敏感也無特異性關節造影術:在感染診斷方面主要的代表性表現為滑液的流出和膿腫。CT:顯像關節滲液、 竇道、 軟組織膿腫、 骨質侵蝕、 假體周圍骨質吸收。MRI:對關節液和膿腫的早期檢測高度敏感,在假體周圍感染診斷中無法廣泛應用。超聲：積液。關節置換術后感染診療5診斷（2）影像學檢查：關節置換術后感染診療5診斷：（3）核醫學 锝-99骨掃描對于關節置換術后假體周圍感染診斷的敏感度為33%,特異度為 86 % , 銦

3、-111標記的白細胞掃描對假體周圍感染的診斷更有價值,其敏感度為 77 %,特異度為 86 %,當兩種掃描方法同時用于關節置換后假體周圍感染的檢查時可達到更高的敏感度、 特異度和精確度。目前這種檢查仍是核醫學診斷假體周圍感染的金標準。氟脫氧葡萄糖 -正電子發射斷層掃描( FDG-PET ) 。檢測的是在感染區域內葡萄糖攝入增高的炎癥細胞。關節置換術后感染診療6診斷：（3）核醫學關節置換術后感染診療6診斷（4）分子生物學技術 PCR：敏感性高，假陽性 基因芯片技術：研究階段。關節置換術后感染診療7診斷（4）分子生物學技術關節置換術后感染診療7診斷（5）關節腔穿刺： 關節液的細胞學檢查、 細菌培養

4、和藥物敏感試驗 此方法簡單、 快捷又精確 在髖關節感染方面,結合 ESR及 CRP增高的情況下,關節液白細胞計數 3 000/m l是證明假體周圍感染存在的最好標準關節置換術后感染診療8診斷（5）關節腔穿刺：關節置換術后感染診療8（6）術中快速冰凍切片病理組織檢查 對假包膜或假體周圍組織送術中快速冰凍切片進行病理組織學檢查, 是最常用的術中檢查方法。冰凍切片常應用 Feldman的診斷標準,即至少在 5個獨立的顯微鏡視野下, 每高倍鏡( 400倍)下大于或等于5個中性粒細胞。有研究表明此法的敏感度和特異度將分別超過 80%及 90 %。該法目前是臨床上術中診斷較適用的金標準。關節置換術后感染診

5、療9（6）術中快速冰凍切片病理組織檢查關節置換術后感染診療9診斷（7）病理組織的細菌培養 對假體周圍組織進行細菌培養對診斷感染具有較高的特異,一直被視作診斷假體周圍感染的金標準,并且同時可以做藥物敏感試驗。關節置換術后感染診療10診斷（7）病理組織的細菌培養關節置換術后感染診療10 治療 關節置換術后感染關節置換術后感染診療11 治療 治療（1）單純抗生素保守治療 Tsakaysma和se,gawa將關節置換術后感染分成四型，I型無癥狀型，患者僅在于翻修術中組織培養發現有細菌生長，且至少有兩份標本中培養出相同細菌；II型為早期感染，發生在術后一個月內；IIl型為遲發性慢性感染；IV型為急性血源

6、性感染?？股刂委熢瓌t是敏感、足量、足時。而手術前關節腔穿刺及術中組織培養對于正確選擇抗生素是具有重要意義。細菌培養為陽性的I型感染，單純應用敏感抗生素靜滴注6周，可取得良好的療效。關節置換術后感染診療12治療（1）單純抗生素保守治療關節置換術后感染診療12治療（2）保留假體、 清創引流、 置管沖洗術 采取清創保留假體治療的前提是假體穩定且為急性感染。感染菌明確，細菌毒力低且有敏感抗生素，清創時可更換內襯或墊片。文獻報道單純抗生素治療治愈率僅為6，抗生素加清創保留假體的治愈率為27。 適用于感染早期或急性血源性感染,假體固定良好; 同時明確為低毒力細菌感染, 對抗菌素治療敏感者。方法包括徹底清

7、創、 抗菌素沖洗引流 (持續時間 6周 ),術后全身靜脈抗菌素使用 (持續時間 6周 6月 )。其缺點: 失敗率高 (達 45% ), 治療周期長。關節置換術后感染診療13治療（2）保留假體、 清創引流、 置管沖洗術關節置換術后感染治療（3）一期翻修術 具有創傷小、住院時問短、醫療費用低、傷口瘢痕及關節僵硬程度輕，有利于術后關節功能的恢復等優點。該方法主要適用于治療早期感染及急性血源性感染。 一期置換即一步法僅限于低毒感染、清創徹底、抗生素骨水泥、并有敏感的抗生素的情況。根據術中組織冰凍切片的結果，如白細胞少于5個高倍野。則提示為低毒感染。經徹底清創后行一期關節翻修，術后感染無復發。 徹底清創

8、后, 立即進行假體再置換, 無需曠置過程。具有創傷小、 治療周期短、 費用低等優點, 但術后感染復發率較高, 據統計約在 23% 73%之間。一期假體再置換主要適用老年患者, 同時不合并下列任何一項: ( 1)置換關節有多次手術史; ( 2)竇道形成; ( 3)嚴重感染 (如化膿性 ), 周圍組織缺血、 瘢痕化; ( 4)清創不徹底殘留部分骨水泥; ( 5) X 線片提示骨髓炎; ( 6 )骨缺損需要植骨; ( 7)混合感染或毒力強的細菌 (如鏈球菌屬 D、 革蘭氏陰性菌、 尤其假單孢菌等 ), 或者真菌、 分支桿菌感染; ( 8)細菌培養不明確者。關節置換術后感染診療14治療（3）一期翻修術

9、關節置換術后感染診療14治療（4）二期翻修術 具有適應范圍廣(骨量充足、關節周圍軟組織豐富)、根治感染率高等優點，近20年來頗受外科醫生青睞。 間隔物、抗生素載體、抗生素 無論使用何種間隔物技術，均必須采用含抗牛素的骨水 泥同定，以提高關節內抗生素濃度，增加感染的治愈率。常用的抗生素有妥布霉索、慶大霉索和萬古霉素關節置換術后感染診療15治療（4）二期翻修術關節置換術后感染診療15 目前國際骨科界公認治療關節置換術后深部感染效果最為確切的方法。其方式包括: 徹底清創、 去除假體及異物, 安放 關節間隔物+; 持續靜脈敏感抗菌素應用至少 6周, 最后在感染有效控制后, 再次手術植入假體。其優點:

10、( 1)有充足的時間確定細菌的種類和敏感抗菌素, 并在翻修術前得到有效應用; ( 2)合并全身其他各處感染灶能得到及時治療; ( 3)有兩次清創機會, 可較徹底地清除壞死組織和異物, 使術后感染復發率明顯降低。其缺點: ( 1)再次麻醉、 手術, 增加了風險; ( 2)治療周期延長,提高了醫療費用; ( 3)術后功能恢復較差且緩慢。關節置換術后感染診療16關節置換術后感染診療16治療關節切除成形術: 適用于治療無效的持續感染, 或大塊骨質缺損; 病人條件限制再次手術及重建失敗者。術后殘留疼痛, 需長期使用支具輔助活動, 關節穩定性差, 肢體短縮, 功能影響大,適用范圍有限。關節融合術: 術后感

11、染的傳統治療方法, 術后肢體穩定性好, 疼痛緩解明顯。其缺點包括: 患肢短縮, 步態失常和關節活動能力的喪失。截肢術: 是治療術后深部感染的最后措施。適用于:( 1)不可修復的嚴重骨缺失、 軟組織缺損; ( 2)細菌毒力強、混合感染、 抗菌素治療無效、 造成全身中毒癥狀, 危及生命者; ( 3)已有多次翻修術失敗史的慢性感染病人。關節置換術后感染診療17治療關節切除成形術: 適用于治療無效的持續感染, 或大塊骨質總結通過詢問病史、查體及輔助檢查做出及時準確的診斷是成功治療關節感染的前提。根除感染，恢復無痛、功能良好的人工關節是治療關節感染的基本原則?？股刂委熽P節感染雖然簡單、廉價，但根除關節

12、感染大都需要聯合外科手段。選擇外科治療方式關鍵是考慮假體的去留問題，這是處理關節感染的核心環節。目前，聯合應用抗生素、清創術及關節翻修術已成為大部分復雜關節感染的綜合治療方法但還需要不斷改進及完善。關節置換術后感染診療18總結通過詢問病史、查體及輔助檢查做出及時準確的診斷是成功治療中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥 預防指南邱貴興等 2009本指南中的“骨科大手術”特指人工全髖關節置換術(total hip replacementTHR)和髖部周圍骨折手術(hip fractures surgery,HFS靜脈血栓栓塞癥、深靜脈血栓形成、肺動脈血栓栓塞癥任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的

13、原因都是靜脈血栓栓塞的危險因素預防方法包括基本預防、物理預防和藥物預防關節置換術后感染診療19中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥 基本預防措施 (1)手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷；(2)規范使用止血帶；(3)術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)常規進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；(5)術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。關節置換術后感染診療20基本預防措施 (1)手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜藥物預防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理

14、促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后下肢深靜脈血栓形成的發生率。推薦與藥物預防聯合應用。關節置換術后感染診療21藥物預防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，藥物預防措施普通肝素：治療窗窄低分子肝素：(1)可根據體重調整劑量，皮下注射，使用方便；(2)嚴重出血并發癥較少，較安全：(3)一般無須常規血液學監測Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無須常規血液監測，可用于肝素誘發的血小板減少癥?；沁_肝癸鈉，利伐沙班維生素K拮抗劑： (1)治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規監測國際標準化比值(INR)，調整劑量控制INR在20一-25，INR30會增加出血危險；(2)易受藥物及食物影響。華法林關節置換術后感染診療22藥物預防措施普通肝素：治療窗窄關節置換術后感染診療22THR藥物預防具體方案1手術前12小時內不再使用低分子肝素，術后12-24小時(硬膜外腔導管拔