1、第九章 護理程序(Nursing Process)第九章 護理程序(Nursing Process)（Objectives）教學目標1.掌握概念：護理程序、護理評估。2.掌握: (1)護理程序的步驟。 (2)護理評估的內容、方法和步驟，資料收集的途徑；3.熟悉: (1)系統的概念、特征及分類； (2)資料的分類；4.了解：護理程序的相關理論基礎及發展過程； （Objectives）教學目標1.掌握概念：護理程序、護理第一節 概 述第一節 概 述 程序：是指一系列朝向某個特定目標的步驟或行動。 細節決定成敗。 程序整治細節最好的工具。 程序：是指一系列朝向某個特定目標的步驟或行動。 What i

2、s nursing process？What is nursing process？ 案例一護士趙蘭在急診科工作，今夜值班先后接診了三名急診病人，分別是：突發上腹部劇痛伴嘔吐來院就診的圖書管理員、發熱并伴有呼吸困難和口唇發紺的建筑工人、因遭遇流氓搶劫受外傷和驚嚇的大學生。 案例一護士趙蘭在急診科工作，今夜值班先后接診了三名急診病人八護理程序課件 護理程序（nursing process）：是一種有計劃、系統而科學的護理工作方法，目的是確認和解決服務對象對現存或潛在健康問題的反應。一、護理程序的概念及發展史（一）概念 是一個綜合性、動態性、決策性和反饋性的思維及實踐過程，這種科學的工作方法體現了

3、護理過程中思考與行動的結合。 護理程序（nursing process）：是一種有計劃、如何理解：綜合性、動態性、決策性和反饋性?如何理解：綜合性、動態性、決策性和反饋性?赫爾首先提出了護理程序一詞。約翰遜、奧蘭多等提出護理程序三步驟模式。尤拉和沃爾什提出護理程序為四步驟，即評估、計劃、實施、評價。蓋比和拉文在護理程序中加入了護理診斷。美國護士會（ANA）將護理程序發展為評估、診斷、計劃、實施、評價。1955年之后1967年之后1973年一、護理程序的概念及發展史（二）發展歷史赫爾首先提出了護理程序一詞。約翰遜、奧蘭多等提出護理程序三步美國醫療機構認證聯合委員會要求醫療機構必須以護理程序的方式

4、記錄護理全過程美國注冊護士執照考試將護理程序納入考試結構1982年一、護理程序的概念及發展史（二）發展歷史1984年美國醫療機構認證聯合委員會要求醫療機構必須以護理程序的方式記一、護理程序的概念及發展史（三）護理程序的步驟 護理計劃 護理診斷 護理評估 護理實施 護理評價一、護理程序的概念及發展史（三）護理程序的步驟 護理計劃一、護理程序的概念及發展史（四）護理程序的特征個體性目標性系統性科學性互動性動態性普遍性一、護理程序的概念及發展史（四）護理程序的特征個體性目標性系二、護理程序的相關理論基礎（一）系統論（systems theory）系統論最早于20世紀二十年代，由美籍奧地利理論生物學家

5、 路貝塔朗菲（Ludwig von Bertalanffy，1901-1972）提出。1937年又進一步提出和發展了一般系統論。20世紀60年代后，得到廣泛應用。系統論已成為護理程序的主要支持理論。二、護理程序的相關理論基礎（一）系統論（systems t二、護理程序的相關理論基礎1.系統的概念 系統是由若干要素相互聯系、相互作用，組成具有特定結構及功能的整體。 （一）系統論（system theory） 亞原子 微粒分 子組 織人社 區人 類宇 宙原 子細 胞器 官家 庭社 會生物圈一般系統論示意圖二、護理程序的相關理論基礎1.系統的概念 系統是由若干要素二、護理程序的相關理論基礎2.系統的

6、特征 （一）系統論（system theory）集合性 整體性 相關性 層次性 動態性 二、護理程序的相關理論基礎2.系統的特征 （一）系統論（s二、護理程序的相關理論基礎3.系統的分類 開放系統:通過輸入、輸出和反饋與周圍環境不斷進行物質、能量和信息的交換。（一）系統論（system theory）輸入（物質、信息、能量）系統的轉換過程輸出（物質、信息、能量）反饋開放系統示意圖閉合系統：與周圍環境沒有任何物質、能量和信息的交換。二、護理程序的相關理論基礎3.系統的分類 （一）系統論（s 開放系統 開放系統二、護理程序的相關理論基礎4.系統論與護理程序 （一）系統論（system theory

7、）輸入護理對象原來的健康狀況評估、診斷計劃、實施輸出護理對象護理后的健康狀況評價未達到預期目標達到預期目標重新收集資料護理程序終止輸入（物質、信息、能量）系統的轉換過程輸出（物質、信息、能量）反饋二、護理程序的相關理論基礎4.系統論與護理程序 （一）系統論 1948年美國數學家維納（N.Wiener）首先提出，是研究動物和機器中控制及通信的規律，即各種開放系統的控制規律的科學。 黑箱-重要概念。二、護理程序的相關理論基礎（二）控制論（Cybernetics）輸入輸出 1948年美國數學家維納（N.Wiener）首先提出，是1. 需要理論2. 壓力與適應理論3. 成長與發展理論4. 信息論5.

8、解決問題論 二、護理程序的相關理論基礎（三）其他1. 需要理論二、護理程序的相關理論基礎（三）其他第二節 護 理 評 估第二節 護 理 評 估一、護理評估的概念 護理評估（nursing assessment）是指系統、有組織地收集資料，并對資料加以整理與分析的過程，目的是明確服務對象所要解決的健康問題。 護理評估是護理程序的第一步一、護理評估的概念 護理評估（nursing assessm一、護理評估的概念 評估是一個動態的、循環的過程，貫穿于護理程序的各個步驟，既是確立護理診斷和實施有效護理措施的基礎，也是評價護理效果的參考。 五步驟：收集、核實、整理、分析和記錄一、護理評估的概念 評估是

9、一個動態的、循環的過程，貫穿于護理 健康檢查 一般資料 心理社會方面資料（一）評估的內容 生活狀況及自理程度二、護理評估的內容和方法 健康檢查 一般資料 心理社會方面資料（一）評估的內容 生活（二）評估的方法1.會談依據評估框架運用溝通技巧 系統、有組織的收集資料 通過與服務對象和家屬會談 收集主觀資料的主要方法二、護理評估的內容和方法（二）評估的方法1.會談依據評估框架 通過與服務對象和家屬會 借助感官有目的地收集有關服務對象資料； 與交談、身體評估同時進行外貌、步態、體位、個人衛生、精神狀態 需連續性觀察澄清、證實主觀資料、補充交談所沒提供的信息。（二）評估的方法2.觀察二、護理評估的內容

10、和方法 借助感官有目的地收集有關服務對象資料；外貌、步態、體位、個 收集客觀資料的方法之一視、觸、叩、聽、嗅 （二）評估的方法3.健康評估二、護理評估的內容和方法 收集客觀資料的方法之一視、觸、叩、聽、嗅 （二）評 心理測量及評定量表 病歷；各種護理記錄及有關文獻等（二）評估的方法4.查閱文獻二、護理評估的內容和方法5.其他 心理測量及評定量表 病歷；各種護理記錄及有關文獻等（二）評 交談 觀察 健康評估 查閱 心理測量及評定量表 。（二）評估的方法二、護理評估的內容和方法 交談（二）評估的方法二、護理評估的內容和方法如何收集有關資料？案例1如何收集有關資料？案例1案例1 患者自覺頭暈，無惡心

11、、嘔吐，空腹血糖9.3mmol/L，右踝部皮膚見3cm4cm破潰，有少許流膿、滲液，雙下肢中度凹陷性水腫?；颊吒杏X疼痛、瘙癢，自訴先后用“醋混合云南白藥”、“茶籽油”、“當地草藥”等敷于患處，皮膚破潰逐漸范圍擴大。發病以來體重減輕5kg。 主觀資料？客觀資料？ 您還需了解哪些資料？可以用什么方法？ 資料的來源主要是？案例1 患者自覺頭暈，無惡心、嘔吐，空腹血糖9.3mmol三、資料的分類按照資料的 來源劃分主觀資料客觀資料服務對象對自己健康狀況的認知和體驗，包括知覺、情感、價值、信念、態度、對個人健康狀態和生活的感知；如:頭暈、我感覺既往資料現在資料按照資料的 時間劃分檢查者通過觀察、會談、體

12、格檢查和實驗室檢查等方法獲得的資料。如:口唇發紺，BP150/85mmHg三、資料的分類按照資料的主觀資料客觀資料服務對象對自己健康狀服務對象家屬及重要影響人其他醫務人員病歷和記錄醫療護理文獻四、資料的來源服務對象家屬及重要影響人其他醫務人員病歷和記錄醫療護理文獻四 是護士系統、連續地收集服務對象健康狀態信息的過程，可根據醫院設計的入院護理評估單進行。（一）收集資料五、護理評估的步驟 是護士系統、連續地收集服務對象健康狀態信息的過程，可根據1. 核實主觀資料 運用客觀方法進一步驗證主觀資料。2. 澄清含糊資料 對內容不夠完整或不夠確切的資料，進一步進行取證和補充，以保證資料的完整性及準確性。（

13、二）核實資料五、護理評估的步驟 1. 核實主觀資料 運用客觀方法進一步驗證主觀資料。（二） 按馬斯洛需要層次進行整理分類 （三）整理資料二、護理評估的步驟 生理的需要； 安全的需要； 愛與歸屬的需要； 尊重的需要； 自我實現的需要 按馬斯洛需要層次進行整理分類（三）整理資料二、護理評估的步 按戈登的11種功能性健康型態整理分類 （三）整理資料二、護理評估的步驟 健康感知-健康管理型態營養-代謝型態排泄型態 活動-運動型態睡眠-休息型態認知-感知型態角色-關系型態自我認識-自我概念型態性-生殖型態應對-壓力耐受型態價值-信念形態 按戈登的11種功能性健康型態整理分類（三）整理資料二、護理 按NA

14、NDA的人類反應形態分類法進行診斷分類 （三）整理資料二、護理評估的步驟 促進健康營養排泄活動/休息感知/認知自我感知角色關系性/生殖應對/應激耐受性生活準則安全/防御舒適成長/發展 按NANDA的人類反應形態分類法進行診斷分類（三）整理資檢查有無遺漏找出異常找出相關因素和評估危險因素（四）分析資料二、護理評估的步驟 檢查有無遺漏（四）分析資料二、護理評估的步驟 （五）記錄資料二、護理評估的步驟 遵循全面、客觀、準確、及時的原則；符合醫療文件書寫要求。（五）記錄資料二、護理評估的步驟 遵循全面、客觀、準確、及時護理程序的概念、發展史護理程序的理論基礎：系統論、控制論及其他理論概 述護理程序的步

15、驟、特性知識點1知識點2知識點3護理評估知識點1知識點2知識點3護理評估的概念、步驟核實主觀資料、澄清含糊資料收集資料的內容、方法資料的來源、分類按照不同分類方法對資料進行整理、分析記錄資料知識點4護理程序的概念、發展史護理程序的理論基礎：護理程序的步驟、特【A1型題】1 護理程序的核心理論基礎是（ ） A控制論B信息論C需要層次論D溝通理論E系統論答案： E（Tests and answers）測試題及答案【A1型題】（Tests and answers）測試題及答2 護理評估時資料最主要來源于（ ) A服務對象B服務對象的家屬C與服務對象關系密切的人員D其他醫務人員E文獻資料答案： A（T

16、ests and answers）測試題及答案2 護理評估時資料最主要來源于（ ) （Tests a3 護理評估的第一步應是（ ） A查看資料B收集資料C分析資料D整理資料 E記錄資料 答案： B（Tests and answers）測試題及答案3 護理評估的第一步應是（ ） （Tests and a4 下列資料中屬于客觀資料的是（ ） A自訴頭昏、頭痛B面色潮紅C自覺心悸D癢感E耳鳴答案： B（Tests and answers）測試題及答案4 下列資料中屬于客觀資料的是（ ） （Tests an5某男，70歲，行左膝關節置換術后當日給予病人自控止痛泵。2日后去除止痛泵，改為口服鎮痛藥。護士

17、要評估口服藥鎮痛效果，最好的詢問方式是（ ）A你現在的感覺和帶止痛泵時一樣嗎？B你認為口服鎮痛藥效果怎樣？C口服鎮痛藥的效果更好嗎？D你已服藥30分鐘，如果0代表不痛，10代表最痛，你 現在會選擇哪一個數字？E口服止痛藥和用止痛泵，你認為哪個方式更好？答案：D（Tests and answers）測試題及答案5某男，70歲，行左膝關節置換術后當日給予病人自控止痛泵。 趙女士，54歲，6個月前因搬運重物扭傷腰部，當時就診后服止痛藥后疼痛緩解。兩個月前無明顯誘因出現腰部酸脹不適，下肢疼痛，咳嗽、大便時疼痛加劇。半月前疼痛明顯加劇，行走困難，服止痛藥治療無效而入院，診斷為椎間盤突出，將于2日后行髓核

18、摘除術。骨科張護士早上8點20分交班后進入病房，初次評估患者病情，觀察到患者躺在床上，行動費力，表情痛苦且伴有呻吟。患者自述：“我感覺越來越疼，根本坐不起來，但怎樣躺都不舒服，真不知道還要躺多長時間。哎！后天要手術了，我真有些害怕?！?請列出該患者手術前后可能的護理診斷。案例分析（Case study） 趙女士，54歲，6個月前因搬運重物扭傷腰部，當時就診手術前護士全面評估患者后做出以下護理診斷： 1.急性疼痛：與椎間盤突出壓迫神經有關。 2.焦慮：與擔心預后有關 3.知識缺乏：缺乏與手術及術后康復相關知識。 4.軀體移動障礙：與椎間盤突出壓迫神經所致疼痛有關。患者在兩日后行髓核摘除術，術后護士重新評估患者，提出新的護理診斷： 1. 沐浴/衛生自理缺陷：與手術導致行動受限有關。 2.有皮膚完整性受損的