1、肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的HRCT分析 1肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的HRCT分析 1肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的概念肺內(nèi)小結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑1厘米以下的結(jié)節(jié)病變。小于0.7厘米稱為微結(jié)節(jié)，小于0.3厘米稱為粟粒。彌漫性或局限性分布。多見于肺轉(zhuǎn)移瘤、肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、塵肺、細支氣管及肺泡的感染性、非感染性病變。2肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的概念肺內(nèi)小結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑1厘米以下的結(jié)節(jié)病變。肺小葉（直徑1-2.5CM）細支氣管支氣管動脈小葉肺動脈小葉肺靜脈肺泡3肺小葉（直徑1-2.5CM）細支氣管支氣管動脈小葉肺動脈小葉HRCT形態(tài)和病理分型間質(zhì)結(jié)節(jié)：位于支氣管血管束、小葉中心和間隔、胸膜旁，結(jié)節(jié)邊界清晰；常見于癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病、塵肺、轉(zhuǎn)移瘤、血播T

2、B。氣腔結(jié)節(jié)：又稱磨玻璃結(jié)節(jié)，位于小葉中心，在肺外圍多見，密度均勻，CT值低于周圍血管，邊緣模糊；影像上可使周圍血管變得模糊不清。常見于各種炎癥、出血和水腫；常見過敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫、炎性感染和結(jié)核。小氣道結(jié)節(jié)：病理基礎(chǔ)是支氣管末梢分支、細支氣管、肺泡導(dǎo)管因粘液或炎性分泌物填塞引起的異常擴張。4HRCT形態(tài)和病理分型間質(zhì)結(jié)節(jié)：位于支氣管血管束、小葉中心和小結(jié)節(jié)與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系（結(jié)節(jié)與小葉中心、小葉間隔、胸膜、支氣管血管束的關(guān)系）5小結(jié)節(jié)與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系（結(jié)節(jié)與小葉中心、小葉間隔、胸膜、小葉中心結(jié)節(jié)位于小葉中心的結(jié)節(jié)：正常HRCT上小葉中心唯一可顯示的結(jié)構(gòu)是小葉中心動脈，稱為小葉核，表現(xiàn)

3、為距胸膜0.5-1厘米的小結(jié)節(jié)狀血管斷面影。HRCT結(jié)節(jié)位于小葉中心的指征： 1、結(jié)節(jié)在小葉核臨近或包繞小葉核。 2、結(jié)節(jié)與小葉支氣管相連。 3、結(jié)節(jié)距小葉間隔或胸膜5-10毫米，一般不與之相連。 4、小葉核模糊。6小葉中心結(jié)節(jié)位于小葉中心的結(jié)節(jié)：正常HRCT上小葉中心唯一可正常小葉中心肺動脈（小葉核）7正常小葉中心肺動脈（小葉核）7小葉中心結(jié)節(jié)8小葉中心結(jié)節(jié)8支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)主要為淋巴管及周圍病變。HRCT特征： 1、結(jié)節(jié)位于支氣管血管束周圍，與之相連。 2、支氣管血管束增粗，為合并的間質(zhì)病變和增生。 3、支氣管壁增厚成雙管征。9支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)支氣管血管束周圍結(jié)

4、節(jié)主要為淋巴管及周圍病淋巴管周圍分布：淋巴管位于支氣管血管束、小葉間隔、胸膜下10淋巴管周圍分布：淋巴管位于支氣管血管束、小葉間隔、胸膜下小葉間隔和胸膜下結(jié)節(jié)小葉間隔和胸膜下結(jié)節(jié)為淋巴管周圍病變或血行播散病變。HRCT表現(xiàn)： 1、小葉間隔和胸膜下結(jié)節(jié)可同時或單獨出現(xiàn)。 2、小葉間隔可見一或多發(fā)結(jié)節(jié)，可呈串珠狀。 3、小葉間隔和胸膜增厚。11小葉間隔和胸膜下結(jié)節(jié)小葉間隔和胸膜下結(jié)節(jié)為淋巴管周圍病變或血 12 12隨機分布結(jié)節(jié) 13隨機分布結(jié)節(jié) 131414肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的分布特點15肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的分布特點15小葉中心結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)主要見于：細支氣管炎、支氣管播散型肺結(jié)核、過敏性肺炎、嗜酸性肉

5、芽腫、塵肺；分布于小葉核臨近和周圍，結(jié)節(jié)間距相當(dāng)于小葉長度，不與小葉間隔和胸膜相連，間距約5-10毫米。16小葉中心結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)主要見于：細支氣管炎、支氣管播散型肺小葉中心結(jié)節(jié)17小葉中心結(jié)節(jié)17小氣道結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)分布也屬于小葉中心性，HRCT最主要表現(xiàn)是“tree in bud”(TIB)，結(jié)節(jié)和分支狀影像沿支氣管血管束的外圍分支分布，并與其相連；病變以小葉中心結(jié)節(jié)為主，胸膜下和小葉間隔無結(jié)節(jié)；多見于：1、經(jīng)支氣管播散的感染：支氣管播散性肺結(jié)核、早期支氣管肺炎、吸入性肺炎等。2、小氣道疾病合并感染：彌漫性全細支氣管炎、感染性細支氣管炎、小氣道疾病合并的粘液栓塞。18小氣道結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)分布也屬于小

6、葉中心性，HRCT最主要表現(xiàn)是“t小氣道結(jié)節(jié)19小氣道結(jié)節(jié)19淋巴管周圍結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)分布于支氣管血管束、小葉間隔和胸膜下，也位于小葉中心： 癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病、塵肺等。20淋巴管周圍結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)分布于支氣管血管束、小葉間隔和胸小葉間隔和胸膜下結(jié)節(jié)層厚10毫米層厚1毫米21小葉間隔和胸膜下結(jié)節(jié)層厚10毫米層厚1毫米21隨機分布的結(jié)節(jié)廣泛分布，一般雙側(cè)對稱，結(jié)節(jié)與肺小葉各結(jié)構(gòu)無密切關(guān)系，無側(cè)重，分布呈隨機性，一般為血行播散的病變；結(jié)節(jié)密度較高，邊界清晰： 血緣性肺轉(zhuǎn)移瘤、急性血行播散型肺結(jié)核、血緣性霉菌感染。22隨機分布的結(jié)節(jié)廣泛分布，一般雙側(cè)對稱，結(jié)節(jié)與肺小葉各結(jié)構(gòu)無密隨機分布結(jié)節(jié)

7、23隨機分布結(jié)節(jié)232424肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的HRCT表現(xiàn)25肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的HRCT表現(xiàn)25胸膜下有結(jié)節(jié)表現(xiàn)為胸膜表面小結(jié)節(jié)，見于淋巴管周圍結(jié)節(jié)和隨機分布結(jié)節(jié)，不見于小葉中心結(jié)節(jié)和小氣道結(jié)節(jié)。主要沿支氣管血管束和小葉間隔分布的結(jié)節(jié)為淋巴管周圍結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)分布多為局限性，分布不均勻，結(jié)節(jié)在支氣管血管束、小葉間隔、胸膜下較多。結(jié)節(jié)不僅沿支氣管血管束和小葉間隔分布，而且分布在小葉中心和小葉邊緣之間，為隨機分布結(jié)節(jié)。一般彌漫均勻的分布在雙肺。26胸膜下有結(jié)節(jié)表現(xiàn)為胸膜表面小結(jié)節(jié)，見于淋巴管周圍結(jié)節(jié)和隨機分胸膜下有結(jié)節(jié)：淋巴管周圍結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)病：結(jié)節(jié)在軸心間質(zhì)多，主要分布在近肺門的支氣管血管束，在小葉中心、小

8、葉間隔、胸膜下相對比較少；上肺野多于下肺野，多伴有縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大。27胸膜下有結(jié)節(jié)：淋巴管周圍結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)病：結(jié)節(jié)在軸心間質(zhì)多，主要分結(jié)節(jié)在軸心間質(zhì)多，主要分布在近肺門的支氣管血管束28結(jié)節(jié)在軸心間質(zhì)多，主要分布在近肺門的支氣管血管束28葉裂、胸膜表面結(jié)節(jié)29葉裂、胸膜表面結(jié)節(jié)29支氣管血管束結(jié)節(jié)30支氣管血管束結(jié)節(jié)30小葉間隔結(jié)節(jié)31小葉間隔結(jié)節(jié)31胸膜下有結(jié)節(jié)：淋巴管周圍結(jié)節(jié)癌性淋巴管炎：結(jié)節(jié)在外圍間質(zhì)多見，小葉間隔呈串珠樣，由于出血和水腫，小葉間隔增厚明顯，可呈不規(guī)則增厚，常合并胸水，肺內(nèi)肺外可見原發(fā)腫瘤。32胸膜下有結(jié)節(jié)：淋巴管周圍結(jié)節(jié)癌性淋巴管炎：結(jié)節(jié)在外圍間質(zhì)多見小葉間隔結(jié)節(jié)狀增

9、厚33小葉間隔結(jié)節(jié)狀增厚33胸膜下有結(jié)節(jié)：淋巴管周圍結(jié)節(jié)塵肺：結(jié)節(jié)在小葉中心、小葉間隔和胸膜下分布有比較突出的傾向，早期在上肺野多見。職業(yè)病史和臨床癥狀有特點。34胸膜下有結(jié)節(jié)：淋巴管周圍結(jié)節(jié)塵肺：結(jié)節(jié)在小葉中心、小葉間隔和塵肺35塵肺35胸膜下有結(jié)節(jié)：隨機分布結(jié)節(jié)急性血行播散性肺結(jié)核：小葉間隔結(jié)節(jié)呈串珠樣，一般無近肺門的支氣管血管束結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)大小基本相似，多發(fā)3毫米以下，少數(shù)達5毫米；分布較均勻，密度均等，邊界清晰。36胸膜下有結(jié)節(jié)：隨機分布結(jié)節(jié)急性血行播散性肺結(jié)核：小葉間隔結(jié)節(jié)胸膜下結(jié)節(jié)37胸膜下結(jié)節(jié)37胸膜下有結(jié)節(jié)：隨機分布結(jié)節(jié)血行轉(zhuǎn)移瘤：結(jié)節(jié)分布、密度可較均勻，但大小不均勻，有的結(jié)節(jié)較

10、大，非外圍和基底部分不較多。38胸膜下有結(jié)節(jié)：隨機分布結(jié)節(jié)血行轉(zhuǎn)移瘤：結(jié)節(jié)分布、密度可較均勻乳CA肺轉(zhuǎn)移39乳CA肺轉(zhuǎn)移39胸膜下無結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)未達小葉的邊緣，無小葉間隔和軸心間質(zhì)的異常。“tree in bud”是小氣道結(jié)節(jié)的重要征象，可與其他小葉中心結(jié)節(jié)鑒別，常見于細支氣管炎和支氣管播散性肺結(jié)核。小葉中心結(jié)節(jié)主要見于過敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫、炎性感染等。40胸膜下無結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)未達小葉的邊緣，無小葉間隔和軸心間質(zhì)的異常。“tree-in-bud.” 樹芽征41“tree-in-bud.” 樹芽征41胸膜下無結(jié)節(jié)過敏性肺炎急性期小葉中心結(jié)節(jié)為磨玻璃樣低密度，在肺野的下部和背部居多。肺嗜酸性肉芽腫的小

11、葉中心結(jié)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)透亮區(qū)，并可形成小的薄壁空洞；可合并肺間質(zhì)纖維化，嚴重時結(jié)節(jié)形態(tài)可不規(guī)則，并便再上肺野多。42胸膜下無結(jié)節(jié)過敏性肺炎急性期小葉中心結(jié)節(jié)為磨玻璃樣低密度，在過敏性肺炎43過敏性肺炎4344444545小結(jié)肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)可見于多種疾病，HRCT是鑒別診斷的重要方法之一。對于肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)進行HRCT鑒別診斷首先要認識單個小結(jié)節(jié)的影像形態(tài)特點，明確各個小結(jié)節(jié)和肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系，分析肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的分布規(guī)律，結(jié)合其它影像表現(xiàn)和臨床檢查進行科學(xué)的分析和判斷。46小結(jié)肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)可見于多種疾病，HRCT是鑒別診斷的重要方有鑒別價值的影像學(xué)特點1、胸膜下結(jié)節(jié) 2、樹芽征3、小葉間隔結(jié)節(jié) 4、

12、支氣管血管束周圍結(jié)節(jié) 5、小葉中心結(jié)節(jié) 6、結(jié)節(jié)大小 和是否均勻7、結(jié)節(jié)邊緣 8、結(jié)節(jié)在上中下野和內(nèi)中外帶的分布趨勢9、合并肺間質(zhì)纖維化47有鑒別價值的影像學(xué)特點1、胸膜下結(jié)節(jié) 47鑒別征象最能提示小葉中心結(jié)節(jié)的征象為：樹芽征，結(jié)節(jié)小，大小均勻，小葉中心結(jié)節(jié)。樹芽征可基本除外淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)和隨機分布結(jié)節(jié)，胸膜下結(jié)節(jié)可基本除外小葉中心分布結(jié)節(jié)。最能提示淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)的征象為：肺間質(zhì)纖維化，小葉間隔結(jié)節(jié)，中上野分布多，支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)，胸膜下結(jié)節(jié)。最能提示隨機分布結(jié)節(jié)的征象為：胸膜下結(jié)節(jié)，支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)，小葉間隔結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊緣多較清晰。由于淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)和隨機分布結(jié)節(jié)表現(xiàn)征象

13、相近，因此二者鑒別困難。48鑒別征象最能提示小葉中心結(jié)節(jié)的征象為：樹芽征，結(jié)節(jié)小，大小均鑒別診斷1、無胸膜下結(jié)節(jié)首先考慮小葉中心分布， 1）有樹芽征則細支氣管炎和支氣管播散型肺結(jié)核的可能性大，細支氣管炎病變范圍廣泛，支氣管播散型肺結(jié)核多局限一段或葉。 2)無樹芽征則過敏性肺炎的可能性大，但不能除外細支氣管炎。2、有胸膜下結(jié)節(jié)首先考慮隨機分布和淋巴管周圍分布， 1）合并肺間質(zhì)纖維化和小葉間隔結(jié)節(jié)則淋巴管周圍分布的可能性大，如結(jié)節(jié)病、矽肺、癌性淋巴管炎等，鑒別需結(jié)合臨床。 2）無肺間質(zhì)纖維化和小葉間隔結(jié)節(jié)則鑒別困難，49鑒別診斷1、無胸膜下結(jié)節(jié)首先考慮小葉中心分布，49肺結(jié)核-樹芽征50肺結(jié)核-樹

14、芽征50一、提出問題問題1：此分析解決肺小結(jié)節(jié)影像診斷的方法、理論是否科學(xué)，所得到的結(jié)論是否接近真實病情，是否可靠？問題2：所提供解決問題的方法、理論是如何得到的，能否經(jīng)得起臨床實踐的檢驗？問題3：如何克服脫離臨床實際和其他檢查結(jié)論的單純影像主義？問題4：臨床如何正確參考、使用影像檢查和結(jié)果？51一、提出問題問題1：此分析解決肺小結(jié)節(jié)影像診斷的方法、理論是解決問題-循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的概念：指在疾病的診治過程中將個人的臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有的最可靠的研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進行綜合考慮，為每位病人作出最佳的醫(yī)療決策。患者的積極參與是重要內(nèi)涵，他們對醫(yī)療決策的期望、要求和積極配合、合作是醫(yī)務(wù)工作者

15、必須時時關(guān)注的重要課題。52解決問題-循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的概念：指在疾病的診治過程中將個循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)1、真實、可靠、重要、使用的最佳的科研證據(jù)。2、醫(yī)德高尚、業(yè)務(wù)精良、高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。3、以現(xiàn)代臨床流行病學(xué)作為基本理論和方法。4、必備的現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)施。5、患者的支持與參與。53循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)1、真實、可靠、重要、使用的最佳的科研證據(jù)。5醫(yī)學(xué)證據(jù)可靠性分級一級：嚴格設(shè)計和實施的多項較大樣本量的前瞻性隨機對照實驗的綜合分析結(jié)果，或得到明確結(jié)論的大樣本隨機對照實驗，可靠性最高。二級：嚴格設(shè)計和實施的前瞻性隨機對照實驗的綜合分析結(jié)果，但樣本量較少，可靠性較高。三級：設(shè)計較好的前瞻性研究，如非隨機性的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對兵力對照系列，有一定的可靠性。四級：設(shè)計良好的研究，非前瞻性，非隨機性，如比較和相關(guān)描述的病例研究，可靠性較差。五級：個案報道和病例總結(jié)，非前瞻性，非隨機性，無對照，可靠性最差。54醫(yī)學(xué)證據(jù)可靠性分級一級：嚴格設(shè)計和實施的多項較大樣本量的前瞻循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)務(wù)工作的要求1、必須作踏實的臨床基本訓(xùn)練，正確收集病史、體檢和檢驗等，掌握患者的真實情況，發(fā)掘臨床問題。2、必須進行終身