1、胃癌外科治療研究進(jìn)展胃癌外科治療研究進(jìn)展胃癌外科治療研究進(jìn)展概述1 胃癌外科治療研究進(jìn)展胃癌外科治療研究進(jìn)展胃癌外科治療研究進(jìn)展概述1 概述1 1概述 胃癌為消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居我國(guó)各種惡性腫瘤之首位，在男性為僅次于肺癌占第二位，女性居第四位；男：女比例約21，發(fā)病年齡高峰為50歲60歲。病理分型：早期胃癌 病變局限于粘膜或粘膜下層，不論大小及是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。幾個(gè)概念：【小胃癌】直徑10mm；【微小胃癌】直徑5mm；【一點(diǎn)癌】病變更小，僅活檢為癌。進(jìn)展期胃癌 病變超出粘膜下層而侵入肌層（中期胃癌），侵出漿膜達(dá)鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移（晚期胃癌） 1概述 胃癌為消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，其

2、發(fā)病率位居我國(guó)概述-胃的淋巴結(jié)分組（16組）1 賁門(mén)右淋巴結(jié)。賁門(mén)左淋巴結(jié)。胃小彎淋巴結(jié)。 胃大彎淋巴結(jié)。 幽門(mén)上淋巴結(jié)。幽門(mén)下淋巴結(jié)。胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié) 腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。脾門(mén)淋巴結(jié)。脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)。肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。胰頭后淋巴結(jié)。腸系膜根部淋巴結(jié)。結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。概述-胃的淋巴結(jié)分組（16組）1 賁門(mén)右淋巴結(jié)。 第七版胃癌分期及指南新觀點(diǎn)解讀2 第七版胃癌分期及指南新觀點(diǎn)解讀2 2 日本胃癌學(xué)會(huì)于2010年3月發(fā)行了修訂后的第14版胃癌處理規(guī)約。 與其前的13版“規(guī)約”最大的不同之處是在胃癌的臨床分期方面做了重大的變更，廢棄了解剖學(xué)的轉(zhuǎn)移淋巴

3、結(jié)站的N分期，采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期的以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)分期的N分期，從而完成了日本胃癌臨床分期與UICC的TNM分期整合。 時(shí)至今日，日本的第14版“規(guī)約”與第7版UICC/TNM分期殊途同歸，形成今天世界上統(tǒng)一的共用的臨床分期。 兩大分期體系經(jīng)歷半個(gè)世紀(jì)的演進(jìn)，逐漸成為精確、科學(xué)的體系。第七版胃癌分期及指南新觀點(diǎn)解讀 2 日本胃癌學(xué)會(huì)于2010年3月發(fā)行了修訂后的第14第七版胃癌分期及指南新觀點(diǎn)解讀2 第七版胃癌分期及指南新觀點(diǎn)解讀2 第七版胃癌分期及指南新觀點(diǎn)解讀2 第七版胃癌分期及指南新觀點(diǎn)解讀2 2區(qū)分漿膜下層（SS）的意義所在近年研究發(fā)現(xiàn)，胃癌漿膜受侵，漿膜已有缺損、

4、脫落，實(shí)際上癌細(xì)胞已破壞漿膜，癌已暴露于腹腔。脫落癌細(xì)胞(exfoliated cancer cell，ECC)陽(yáng)性是影響胃癌腹膜轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素之一。然而，術(shù)中肉眼判定癌是否穿破漿膜有時(shí)甚難。胃癌增殖生長(zhǎng)方式有明顯不同。癌灶浸潤(rùn)增殖與周?chē)M織界限不清者多為浸潤(rùn)型胃癌，術(shù)中肉眼多判定為SS，但病理學(xué)觀察多數(shù)已達(dá)漿膜、ECC(+)，預(yù)后明顯不良。 2區(qū)分漿膜下層（SS）的意義所在近年研究發(fā)現(xiàn)，胃癌漿膜受侵第七版胃癌分期及指南新觀點(diǎn)解讀2 強(qiáng)調(diào)了內(nèi)窺鏡在胃癌的診斷、分期、治療和復(fù)查中的重要作用。在診斷方面，確定腫瘤的位置和大小，使用內(nèi)窺鏡鉗取活檢送病理。對(duì)于早期胃癌，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（E

5、MR）和內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（ESD）是一種有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療方式，現(xiàn)在已經(jīng)成為治療早期胃癌的選擇之一。超聲內(nèi)鏡（EUS）可以確定腫瘤的侵犯深度（T），發(fā)現(xiàn)胃周腫大淋巴結(jié)（N），是治療前分期的重要檢查方法。對(duì)于早期胃癌，超聲內(nèi)鏡是確定能否實(shí)施EMR或ESD手術(shù)的必要檢查。 第七版胃癌分期及指南新觀點(diǎn)解讀2 強(qiáng)調(diào)了內(nèi)窺鏡在胃癌的診斷、第七版胃癌分期及指南新觀點(diǎn)解讀2 建議對(duì)不能切除的局部進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃或胃和食管結(jié)合部腺癌，考慮使用曲妥珠單抗治療，同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于HER2免疫組化為（+）/（+）的患者，曲妥珠單抗效果更好。因此，指南中強(qiáng)調(diào)胃癌術(shù)后病理學(xué)標(biāo)本推薦采用免疫組化的方法

6、來(lái)檢測(cè)HRE2的表達(dá)情況。 第七版胃癌分期及指南新觀點(diǎn)解讀2 建議對(duì)不能切除的局部進(jìn)展期第七版胃癌分期及指南新觀點(diǎn)解讀2 不建議將PET/CT作為常規(guī)檢查手段，但是對(duì)于懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有無(wú)明顯影像學(xué)證據(jù)的病例，可行PET/CT檢查。 PET/CT對(duì)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)胃壁深度和病灶周?chē)鷧^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示不佳，因此，其對(duì)于T分期和N分期準(zhǔn)確率低于增強(qiáng)CT，但是對(duì)進(jìn)展期胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、肺、腹膜和骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率則明顯增高。第七版胃癌分期及指南新觀點(diǎn)解讀2 不建議將PET/CT作為常胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科( sentinel node navigation surgery SNNS)3 胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航

7、外科3 3胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科( sentinel node navigation surgery SNNS)半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，以規(guī)范性手術(shù)治療早期胃癌獲得了滿意的效果，怎樣在不影響治療效果的前提下，合理地縮小手術(shù)范圍，降低手術(shù)創(chuàng)傷，保留部分臟器的功能就成為胃癌臨床研究的熱點(diǎn)之一。在早期胃癌病例較多的地區(qū)，這種早期胃癌的縮小手術(shù)與進(jìn)展期胃癌綜合治療的研究同樣重要。總結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與規(guī)律發(fā)現(xiàn)，早期胃癌出現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過(guò)20%，且極少出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，合理地縮小胃周淋巴結(jié)的清掃范圍就成為胃癌縮小手術(shù)研究的主要內(nèi)容之一。 3胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，以規(guī)范性手術(shù)治療早胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)

8、航外科3 早期胃癌前哨淋巴結(jié)的研究是對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的高度概括，是多年來(lái)人們對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律探索過(guò)程的升華。前哨淋巴結(jié)（Sentinel node）是指最先接受來(lái)自腫瘤淋巴回流液的淋巴結(jié)。以前哨淋巴結(jié)的病理狀態(tài)確認(rèn)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并以此為據(jù)進(jìn)一步選擇合理的淋巴結(jié)清掃范圍即稱為前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航（Sentinel node navigation）。前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科技術(shù), 就是在這一背景下產(chǎn)生的, 無(wú)疑有著重要的臨床意義。胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 早期胃癌前哨淋巴結(jié)的研究是對(duì)早期胃胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 早期胃癌前哨淋巴結(jié)的研究是對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的高度概括，是多年來(lái)人們對(duì)胃癌淋

9、巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律探索過(guò)程的升華。胃的復(fù)雜的淋巴回流系統(tǒng)必須用比較細(xì)致的淋巴結(jié)分組才能夠詳細(xì)地加以描述，臨床應(yīng)用雖感繁瑣、不便，但在研究、揭示胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律上卻起到了重要作用。 胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 早期胃癌前哨淋巴結(jié)的研究是對(duì)早期胃胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是非常復(fù)雜的，不易掌握其規(guī)律，難以用簡(jiǎn)單的方法籠統(tǒng)地概括，而前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科又試圖以簡(jiǎn)單的、個(gè)別淋巴結(jié)的快速活檢來(lái)概括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。顯然，前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航并不太適合無(wú)固定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式可循的進(jìn)展期胃癌，而只適合于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，規(guī)律較易掌握的早期胃癌的治療。目前尋找前哨淋巴結(jié)多采取示蹤法。常用示蹤劑如納米活性炭、

10、亞甲藍(lán)等。胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是非常復(fù)雜的，不易胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 檢測(cè)的結(jié)果，也體現(xiàn)出了胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的許多不同于乳癌、結(jié)腸癌的復(fù)雜性。幾乎所有的報(bào)告均提示胃癌的前哨淋巴結(jié)是多個(gè)，而非單個(gè)，這也說(shuō)明了在細(xì)密的網(wǎng)格狀淋巴回流系統(tǒng)里，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多向性與隨機(jī)性是以單個(gè)淋巴結(jié)不可能概括的。另外，前哨淋巴結(jié)并非都出現(xiàn)在原發(fā)灶周?chē)袝r(shí)直接顯示在第2站淋巴結(jié)，有的甚至為第3站淋巴結(jié)，這與胃癌淋巴結(jié)的部分“跳躍轉(zhuǎn)移”現(xiàn)象相符合。 胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 檢測(cè)的結(jié)果，也體現(xiàn)出了胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 同時(shí)，示蹤劑可以作為化療藥物載體攜帶化療藥物，進(jìn)行淋巴結(jié)或

11、腹腔靶向化療，提高患者療效，降低化療副作用。未來(lái)，隨著檢測(cè)方法準(zhǔn)確性的提高，對(duì)前哨淋巴結(jié)研究的深入，前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航在胃癌的治療中會(huì)有很好的發(fā)展前景。 胃癌前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航外科3 同時(shí)，示蹤劑可以作為化療藥物載體攜胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論4 胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論4 4胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論1987年，德國(guó)學(xué)者Siewert等首次提出了食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）這一概念，將位于食管胃連接線（齒狀線）上下5cm范圍內(nèi)的腺癌統(tǒng)稱為AEG，并根據(jù)癌腫主體部位與齒狀線的關(guān)系將AEG分為Sie

12、wert、型。近20年來(lái)，AEG的發(fā)病率持續(xù)上升，受到越來(lái)越多的關(guān)注。AEG具有特殊的生物學(xué)行為，且年存活率較低。因此，2000年的WHO腫瘤分類中已將AEG作為一類疾病單獨(dú)列出。 4胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論1987年，德國(guó)學(xué)者Sie胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論4 胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論4 胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論4 手術(shù)路徑：AEG的手術(shù)徑路可分為經(jīng)胸和經(jīng)腹兩大類，前者包括左胸切口、左胸腹聯(lián)合切口以及右胸腹兩切口（Ivor-Lewis徑路）三種徑路，后者則主要采用經(jīng)腹食管裂孔徑路（abdominal-transhiatal approach，簡(jiǎn)稱TH徑路）。理想的手術(shù)徑

13、路應(yīng)該能保證腫瘤病灶的根治性切除，同時(shí)有利于徹底清掃引流區(qū)域的淋巴結(jié)，從而達(dá)到有效的治療目的。為此。對(duì)手術(shù)入路的考量應(yīng)該基于切除長(zhǎng)度和淋巴結(jié)清掃兩個(gè)方面。I 型AEG縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，采用經(jīng)胸徑路手術(shù)有利于縱隔淋巴結(jié)的徹底清掃，理論上可能有益生存。、型AEG未侵及食管者通常無(wú)需切開(kāi)食管裂孔，單純經(jīng)腹手術(shù)即可。胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論4 手術(shù)路徑：胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論4 切除范圍：I型AEG應(yīng)常規(guī)行食管次全切除加近端胃切除術(shù)。由于食管切緣陽(yáng)性是影響預(yù)后的重要因素，為避免切緣癌殘留，有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡量多地切除食管，甚至要求上切緣距離癌腫810cm以上。然而，過(guò)多地切除食管通常并

14、無(wú)必要，目前比較普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)是：I型AEG根治術(shù)中上切緣至少應(yīng)達(dá)到5cm以上。、型AEG原則上應(yīng)按照胃上部癌的治療原則進(jìn)行手術(shù)。近端胃切除術(shù)可能會(huì)影響根治手術(shù)的徹底性，并影響部分病人的預(yù)后。此外，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與全胃切除相比，近端胃切除術(shù)后返流性食管炎和食管胃吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能對(duì)病人術(shù)后飲食、營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量影響更大。鑒于此，目前越來(lái)越多的中心傾向于選擇全胃切除治療胃上部癌。胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論4 切除范圍：胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論4 目前，東西方學(xué)者對(duì)AEG根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃的基本原則逐漸形成如下共識(shí)：（1）各型AEG根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃均應(yīng)以腹部為重點(diǎn)，是

15、否行縱隔淋巴結(jié)清掃應(yīng)根據(jù)腫瘤類型、分期、食管浸潤(rùn)程度而定。（2）型AEG應(yīng)參照食管鱗癌的手術(shù)原則處理，除少數(shù)早期病例外，術(shù)中應(yīng)常規(guī)清掃賁門(mén)左右、胃小彎、腹腔動(dòng)脈分支周?chē)约吧舷驴v隔淋巴結(jié)。（3）、型AEG原則上按照胃上部癌的手術(shù)規(guī)范確定淋巴結(jié)清掃范圍（D1D2術(shù)），癌腫浸潤(rùn)食管者應(yīng)考慮同時(shí)清掃后下縱隔、食管裂孔和膈下淋巴結(jié)。、型AEG 原則上不行上縱隔淋巴結(jié)清掃。胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論4 目前，東西方學(xué)者對(duì)胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論4 第7版分期中，對(duì)于食管和胃食管結(jié)合部腺癌的分期也進(jìn)行了修訂：根據(jù)腫瘤侵犯深度（T），淋巴結(jié)情況（N），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）和腫瘤分化級(jí)別（G）進(jìn)行綜合分期

16、。 2011版NCCN胃癌指南提出食管和胃食管結(jié)合部腺癌、鱗癌和胃癌的化療方案可以通用。但這一觀點(diǎn)，國(guó)內(nèi)部分專家并不完全同意。 胃食管結(jié)合部腫瘤研究熱點(diǎn)與爭(zhēng)論4 第7版分期中，對(duì)于食管和胃我們處理食管胃結(jié)合部腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)： 我們處理食管胃結(jié)合部腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)： 胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理5 胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理5 胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理肝臟是胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)靶器官。術(shù)前已明確或術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移占胃癌病例的2.0%9.9%。此外，在接受根治性切除術(shù)的胃癌病人中13.0%30.0%將最終出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。胃癌肝轉(zhuǎn)移（gastric cancer with liver metastasis，GCLM）不僅預(yù)后差（5年存

17、活率10%），還是其最常見(jiàn)的死亡相關(guān)原因。55 胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理肝臟是胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)靶器官。55胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理5 GCLM的“治愈性”手術(shù)意味著實(shí)施針對(duì)原發(fā)癌灶的D2胃癌切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除。首先應(yīng)需區(qū)分同時(shí)性和異時(shí)性GCLM。當(dāng)前針對(duì)兩者的定義尚未達(dá)成共識(shí)：Hwang等將同時(shí)性GCLM 定義為術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，或胃癌術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移，而Thelen等則將同時(shí)性GCLM定義為胃癌術(shù)后6個(gè)月。異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在胃癌術(shù)后2年內(nèi)。此外，GCLM還可按肝轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量及分布被定義為：H1，轉(zhuǎn)移灶局限于1個(gè)肝葉；H2，兩個(gè)肝葉可見(jiàn)數(shù)個(gè)散在轉(zhuǎn)移灶；H3，兩個(gè)肝葉可見(jiàn)多量、散在轉(zhuǎn)移灶。

18、影響接受“治愈性”手術(shù)的GCLM病人預(yù)后的因素包括：（1）胃癌的臨床病理特點(diǎn)；（2）肝轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量及分布；（3）肝轉(zhuǎn)移灶切除的時(shí)機(jī)；（4）手術(shù)切緣（包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn) 移灶切緣）。GCLM病人“治愈性”手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)把握以下幾點(diǎn)：（1）無(wú)腹腔種植或其他肝外轉(zhuǎn)移；（2）原發(fā)灶具備D2胃癌切除可能；（3）肝轉(zhuǎn)移灶技術(shù)上可切除，殘肝貯備有保障。胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理5 GCLM的“治愈性”手術(shù)意味著實(shí)施針對(duì)原5 如果轉(zhuǎn)移灶不可切除，理論及實(shí)驗(yàn)依據(jù)支持為無(wú)梗阻、穿孔、出血并發(fā)癥的GCLM病人實(shí)施胃癌姑息性切除術(shù)。這些依據(jù)包括：（1）消除發(fā)生上述合并癥的風(fēng)險(xiǎn)或延緩其出現(xiàn)；（2）降低機(jī)體腫瘤負(fù)荷；（3）降低腫瘤的代謝

19、需求；（4）癌瘤分泌抑制免疫的細(xì)胞因子，胃癌姑息性切除對(duì)機(jī)體 而言具有一定的免疫學(xué)意義。然而臨床研究結(jié)論與上述理論依據(jù)存在一定的分岐。實(shí)際工作中，胃癌姑息性切除未能取得十分滿意的結(jié)果。胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理5 如果轉(zhuǎn)移灶不可切除，理論及實(shí)驗(yàn)依據(jù)支持為無(wú)梗阻、穿孔、出5 目前，肝轉(zhuǎn)移灶的消融治療成為GCLM病人的重要手段：（1）即使接受了“治愈性”手術(shù)，GCLM 病人預(yù)后仍然 較差；（2）涉肝手術(shù)較復(fù)雜且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；（3）消融治療相對(duì)簡(jiǎn)便、易行、有效且風(fēng)險(xiǎn)低，并可重 復(fù)實(shí)施。常見(jiàn)的消融技術(shù)包括射頻消融（radio-frequency ablation, RFA）、微波消融（microwave

20、ablation，MWA）和冷凍消融，每一項(xiàng)均可單獨(dú)使用或與胃癌手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，分別可行超聲或CT引導(dǎo)的經(jīng)皮途徑、經(jīng)腹腔鏡途徑或開(kāi)放手術(shù)途徑。胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理5 目前，肝轉(zhuǎn)移灶的消融治療成為GCLM病人的重要手段：胃癌5 GCLM肝轉(zhuǎn)移灶的放射介入治療常用手段包括：肝動(dòng)脈灌注化療（HAI）、肝動(dòng)脈栓塞治療（TAE）及TACE。HAI利用化療藥的首過(guò)效應(yīng)，使肝轉(zhuǎn)移灶具有較高的局部藥物濃度，且無(wú)明顯的全身毒副反應(yīng)。該治療不僅用于控制局部轉(zhuǎn)移灶，還作為術(shù)前降期治療方案，通過(guò)縮小腫瘤體積，獲得降期效果，從而實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的手術(shù)切除目的。TACE通過(guò)化療藥物與血管栓塞物聯(lián)合應(yīng)用，不僅使組織局部獲得更高的藥物濃

21、度，而且阻斷了腫瘤的血供，因而具有更強(qiáng)的抗腫瘤效果。胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理5 GCLM肝轉(zhuǎn)移灶的放射介入治療常用手段包括：肝動(dòng)脈灌注化胃癌的微創(chuàng)治療6 胃癌的微創(chuàng)治療6 6胃癌的微創(chuàng)治療1994年Kitano等報(bào)道了首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(lapa roscopy-assisted distal gastrectomy，LADG)后，早期胃癌 的腹腔鏡根治術(shù)在日本和韓國(guó)得到了蓬勃發(fā)展，隨后1999年Uya ma等報(bào)道了進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡下D2根治術(shù)。經(jīng)過(guò)l0余年的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在早期胃癌治療上已經(jīng)成熟， 它與開(kāi)腹手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，已被新版的日本胃癌治療規(guī) 約接受為IA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之

22、一。隨著腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，設(shè)備及器械的更新，進(jìn) 展期胃癌的腹腔鏡根治術(shù)在技術(shù)上的安全性、可行性已得到證 實(shí)。如何在不影響患者生存率的前提下，采用微創(chuàng)技術(shù)，使胃癌患 者既能安全和有效地進(jìn)行手術(shù)治療，又能最終減輕創(chuàng)傷、改善 生存質(zhì)量，是目前國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域研究的一大熱點(diǎn)。 6胃癌的微創(chuàng)治療1994年Kitano等報(bào)道了首例腹腔鏡輔胃癌的微創(chuàng)治療6 對(duì)于胃癌的微創(chuàng)治療，一定要堅(jiān)持安全性和根治性第一，微創(chuàng)性第二的原則。 目前，比較一致的觀點(diǎn)是：早期胃癌是行微創(chuàng)手術(shù)的最佳適應(yīng)證，因?yàn)樵缙谖赴┥形辞址肝笣{膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)少，預(yù)后佳。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下行胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)

23、上亦是可行的，但腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌這一適應(yīng)證仍需進(jìn)一步研究結(jié)果證實(shí)。胃癌的微創(chuàng)治療6 對(duì)于胃癌的微創(chuàng)治療，一定要堅(jiān)持安全6 早期胃癌的微創(chuàng)治療方法主要有兩大類，即內(nèi)鏡下治療和腹腔鏡手術(shù)治療，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)和外科微創(chuàng)技術(shù)的提高，胃癌微創(chuàng)治療的比例越來(lái)越高。2. 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR) EMR是內(nèi)鏡下治療早期胃癌最早應(yīng)用的手段，迄今已有二十余年的歷史，隨著病例的增多及經(jīng)驗(yàn)的積累，其適應(yīng)證也基本成熟并得到公認(rèn)。即術(shù)前判斷沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌、病變局限在黏膜內(nèi)、病灶直徑在2cm 以下、組織分型是分化型、不合并潰瘍者。3. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosaldissection，ESD) EMR法難以將直2cm以上的病變整塊切除，ESD理論上能夠?qū)⒛[物整塊切除，減少?gòu)?fù)發(fā)率，并能最大限度減