1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教定 義 因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈功能性改變(痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，稱冠狀動脈性心臟病（冠心病），亦稱缺血性心臟病。2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教定 義 因冠狀動脈粥樣硬化使血管流行病學 冠心病：最常見的動脈粥樣硬化導致器官疾病 歐美國家常見病，美國死亡率50余萬/年 我國90年代死亡率49.2/10萬3冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教流行病學 冠心病：最常見的動脈粥樣硬化導致器官疾病3冠狀動脈 病 因 (危險因素）年齡與性別 不可

2、改變的危險因素 血脂異常 最主要的危險因素高血壓 高34倍吸煙 高26倍糖尿病/糖耐量異常 高2倍肥胖、腦力勞動 、飲食、遺傳因素、性格同型半胱氨酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原/凝血因子、感染4冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教 病 因 (危險因素）年齡與性別 動脈粥樣硬化內皮損傷反應學說吸煙，高血壓 LDL,糖尿病炎癥內皮功能不全 內皮通透性NO ，血管收縮功能異常血小板黏附和聚集細胞因子和細胞黏附分子自由基氧化的LDL進入內皮下間隙增加氧化的LDL 被巨嗜細胞吞噬泡沫細胞脂質斑塊平滑肌細胞增殖和移行生長因子吸引單核細胞（巨嗜細胞）脂質條紋5冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教

3、動脈粥樣硬化內皮損傷反應學說吸煙，高血壓 LDL,糖尿脂質條紋6冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教脂質條紋6冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教冠狀動脈粥樣硬化斑塊7冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教冠狀動脈粥樣硬化斑塊7冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知冠狀動脈粥樣硬化的典型早期演變和發展8冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教冠狀動脈粥樣硬化的典型早期演變和發展8冠狀動脈粥樣硬化性心臟病理解剖與病理生理內膜水腫和脂紋形成纖維斑塊斑塊破裂、出血、血栓形成9冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教病理解剖與病理生理內膜水腫和脂紋形成纖維斑塊斑塊破裂、出

4、血、破裂的斑塊10冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教破裂的斑塊10冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教臨床類型 無癥狀性心肌缺血 心電圖(+), 核素顯像(+) 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 心臟擴大 擴張型心肌病 猝死 心臟驟停, 嚴重室性心律失常11冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教臨床類型 無癥狀性心肌缺血 心電圖(+), 核素顯像(+急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS)不穩定性心絞痛（UA）非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）ST抬高心肌梗死（STEMI）共同病理基礎 不穩定粥樣斑塊12冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫

5、學知識宣教急性冠脈綜合征（acute coronary syndro心肌梗死(Myocardial Infarction, MI)13冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教心肌梗死(Myocardial Infarction, 是心肌的缺血性壞死。冠狀動脈病變基礎上，冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變；可發生心律失常、休克或心力衰竭。定 義14冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教 是心肌的缺血性壞死。冠狀動脈病變基礎上，冠脈 不穩定冠狀動脈粥樣硬化斑塊破潰、出血血

6、栓形成或血管持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側枝循環又未能充分建立。心肌嚴重而持久急性缺血1小時以上，即發生心肌梗死病因和發病機理15冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教 不穩定冠狀動脈粥樣硬化斑塊破潰、出血促使斑塊破潰出血及血栓形成誘因1、上午6至12時交感興奮，心率、血壓增高2、飽餐（高脂）后，血脂增高，血粘度增高3、重體力活動、情緒過度激動、血壓劇升或大便左心室負荷明顯加重4、休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量驟少16冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教促使斑塊破潰出血及血栓形成誘因1、上午6至12時交感興奮，心冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓

7、致命性血栓 斑快破裂處 形成血栓而脂質核心 膠原纖維帽17冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓 致命 斑快 形成血栓 膠原一、冠狀動脈病變 LAD：前壁、心尖、下側壁、前間膈 LCX：高側壁、膈面(左優型) 右冠狀動脈(RCA)：膈面(右優型)、后間隔、右心 室 左主干：廣泛前壁病理解剖左冠脈主干18冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教一、冠狀動脈病變病理解剖左冠脈主干18冠狀動脈粥樣硬化性心臟二、心肌病變 冠狀動脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數壞死1-2小時大部分心肌凝固性壞死；間質充血、水腫、炎癥細胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，

8、肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕19冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教二、心肌病變 20-30分被供血的心肌少數壞死1-大塊心肌梗死累及心室壁全層STEMI(Q波性MI)小范圍心肌梗死呈灶性分布NSTEMI(無Q波性MI)或僅累及心室壁的內層(心內膜下心肌梗死)壞死心肌向外膨出室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化陳舊性心肌梗死20冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教大塊心肌梗死累及心室壁全層STEMI(Q波性MI)小范圍心肌1、出現心室舒張和收縮功能障礙2、心肌重塑，心臟擴大及心力衰竭，可發生心源性休克。AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭。Killip分級

9、： 級：無明顯心衰 級：左心衰竭 級：急性肺水腫 級：心源性休克病理生理21冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教1、出現心室舒張和收縮功能障礙病理生理21冠狀動脈粥樣硬化性一、先兆：初發性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：疼痛 先發癥狀，瀕死感全身癥狀 發熱胃腸道癥狀 上腹癥狀，呃逆心律失常 室性，R on T室顫低血壓和休克疼痛，心排下降心力衰竭：急性左心衰臨床表現22冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教一、先兆：初發性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：臨床表現22三、體征：心率增快、心臟擴大心尖區S1低鈍，出現S3、S410-20%病人在起病2-3天出現心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌

10、功能失調心尖部粗糙收縮期雜音血壓 其他 心律失常，休克臨床表現23冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教三、體征：臨床表現23冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知一、心電圖(一)、特征性改變ST段增高呈弓背向上型寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區導聯T波倒置非ST段抬高心肌梗死： ST段壓低、 T波倒置心電圖及實驗室檢查24冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教一、心電圖心電圖及實驗室檢查24冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床(二)、動態性改變超急性期：起病后數小時內；無異常/高尖T波急性期：數小時后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現病理性Q波亞急性期：數日至2周。ST回到基線，T平

11、坦或倒置。陳舊期：數周至數月后。T波對稱倒置。心電圖及實驗室檢查25冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教(二)、動態性改變心電圖及實驗室檢查25冠狀動脈粥樣硬化性心 心肌梗塞的心電圖演變26冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教 心肌梗塞的心電圖演變26冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫三、定位、定范圍導聯前間隔局限前壁前側壁廣泛前臂下壁下間壁下側壁高側壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF27冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教三、定位、定范圍導聯前間隔局限前壁前側壁廣泛前臂下壁下間壁下心內膜下心肌梗死 廣泛導聯ST壓低，STAVR抬高心電圖及實驗室

12、檢查28冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教心內膜下心肌梗死 心電圖及實驗室檢查28冠狀動脈粥樣硬化性心二、實驗室檢查WBC，ESR增快，CRP增高血清酶升高血清心肌壞死標記物：血肌紅蛋白，肌鈣蛋白I或T，CKMB增高其他：核素、超聲 心電圖及實驗室檢查29冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教二、實驗室檢查心電圖及實驗室檢查29冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌酶學改變心肌酶升高時間高峰時間持續時間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dGOT6-12hr24-48hr3-6 dLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk30冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

13、臨床治療醫學知識宣教心肌酶學改變心肌酶升高時間高峰時間持續時間CK6 hr24 肌鈣蛋白改變肌鈣蛋白 升高時間 高峰時間 持續時間肌紅蛋白 2h 12h 24-48h肌鈣蛋白 34h 11-24h 10-14d31冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教肌鈣蛋白改變肌鈣蛋白 升高時間 高峰時間 持續時間一、心絞痛二、急性非特異性心包炎 ST段弓背向下抬高 三、急性肺動脈栓塞 S ，Q 顯著、T波倒四、急腹癥五、主動脈夾層診斷與鑒別診斷32冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教一、心絞痛診斷與鑒別診斷32冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目 心絞痛 急性

14、心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后相同，可稍低或上腹部 2、性質壓榨樣或窒息性相似，更劇烈 3、誘因勞力、情緒激動不常有 4、時限短、15分鐘內長、數小時或1-2天 5、頻率頻繁發作不頻繁 6、NTG療效顯著較差氣喘/肺水腫極少常有血壓心包摩擦音升高或無改變無常降低，甚至休克可有33冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗塞心包摩擦音無常有壞死物質吸收表現 1、發熱無常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒細胞減少)無常有 3、ESR增快無常有 4、心肌酶增高無有心電圖改變無或暫時性ST-

15、T改變特征性和動態性改變34冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗塞心包摩一、乳頭肌功能失調或斷裂 二、心臟破裂左室游離壁破裂室間隔破裂穿孔 三、栓塞 心室附壁血栓脫落、肺栓塞四、心室壁瘤 持續ST段弓背提高五、心肌梗塞后綜合癥 炎癥并發癥35冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教一、乳頭肌功能失調或斷裂 并發癥35冠狀動脈粥樣硬化性心治療原則 盡快恢復心肌血液灌注：挽救瀕死心肌、 防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍 保護和維持心臟功能 及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死36冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教

16、治療原則 盡快恢復心肌血液灌注：挽救瀕死心肌、 防止梗死擴一、監護和一般治療 休息監測吸氧護理 12h臥床，24h肢體活動，3天起床建立靜脈通道阿斯匹林37冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教一、監護和一般治療 休息37冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教培訓課件三、再灌注心肌 起病6小時內，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注。 (一)溶解血栓療法39冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教三、再灌注心肌39冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣溶解血栓療法 常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA 適應證相鄰兩個或以上導聯ST段抬高在肢導聯

17、 0.1mV,胸導聯0.2mV，提示急性心梗伴左束支傳到阻滯，起病12小時，75歲，需慎重已達1224小時，仍有進行性缺血性胸痛并ST40冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教溶解血栓療法 常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA40冠禁忌證1.既往有腦出血，1年內缺血性腦卒中或腦血管事件2.顱內腫瘤3.24周內活動性內臟出血4.可疑主動脈夾層5.血壓180/110mmHg或慢性嚴重高血壓6.正使用治療劑量抗凝藥或出血傾向7.24周內創傷史，心肺復蘇10分鐘8.3周外科大手術9.18cmH2O 或 肺小動脈楔壓15-18mmHg停止應用升壓藥 多巴胺/去甲腎上腺素/多巴酚丁胺應用血管擴張劑 硝

18、普鈉/硝酸甘油其他 糾正酸堿失衡等，主動脈內氣囊反搏（IABP），冠脈介入術/外科搭橋術48冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教五、控制休克補充血容量 右旋糖酐或葡萄糖液 ，當中心靜脈六、治療心力衰竭急性左心衰嗎啡利尿劑血管擴張劑IABP49冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫學知識宣教六、治療心力衰竭急性左心衰49冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治其他治療1、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑？2、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑 卡托普利等 / 氯沙坦等3、極化液療法 氯化鈉1.5g和胰島素10U/10%葡萄糖500ml4、抗凝療法 肝素/低分子肝素溶栓后/范圍廣、復發心梗、梗死先兆，氯吡格雷/阿司匹林