1、危重患者的護理管理 重慶市第九人民醫院危重患者的護理管理 重慶市第九人民醫院 主要內容1 危重患者的搶救與配合危重患者的護理安全與風險管理危重患者的定義、特點及潛在風險危重患者護理觀察的要點危重患者的基礎護理及心理護理 一、相關認識 危重患者的定義、特點及潛在風險 一、相關認識 危重患者的定義、特點及潛在風險危重患者的定義生命體征不穩定,病情變化快。 兩個以上的器官系統功能不穩定、減退或衰竭。 病情發展可能會危及到患者生命。危重患者的定義生命體征不穩定,病情變化快。危重患者的特點病情危重病種復雜病情變化快需持續生命支持危重患者的特點病情危重病種復雜病情變化快需持續生命支持 危重患者存在或潛在的

2、風險猝死窒息或誤吸多重耐藥菌感染深靜脈置管部位感染壓瘡肺部感染泌尿系感染墜床意外脫管護理溝通不到位 危重患者存在或潛在的風險猝死 一、相關認識 危重患者護理觀察的要點 一、相關認識 危重患者護理觀察的要點危重患者護理觀察的要點123不同階段護理觀察危重患者護理觀察的要點123不同階段護理觀察入室前的評估了解患者的來源、基本的病情、意識狀態等根據病情準備：床單位，急救車，監護儀，吸氧裝備， 吸痰裝備，氣管插管用物等 接到患者入室的通知入室前的評估了解患者的來源、基本的病情、意識狀態等根據病情準危重患者臨床護理觀察患者進入病房時同時即刻評估：1生命體征情況2意識瞳孔變化3血氧飽和度4護理措施是否有

3、效等 同時即刻處理：1連接心電監護儀2保持呼吸道通暢 3進行有效通氣 4保持正確體位 5建立靜脈通道 危重患者臨床護理觀察患者進入病房時同時即刻評估： 同時即刻處危重患者臨床護理觀察危重患者臨床護理觀察危重患者病情觀察不到位的原因123護士責任心欠缺專科知識不足基礎知識缺乏危重患者病情觀察不到位的原因123專科知識病情觀察不到位的原因45不能正確的使用監護儀器，或者監護儀器運轉不良。患者病情危重、復雜、變化快，工作預見性難，容易造成工作忙亂。病情觀察不到位的原因45不能正確的使用監護儀器，或者監護儀器 危重患者的管理要求危重患者護理合格率95% 急危重患者搶救成功率80%醫院管理年要求 危重患

4、者的管理要求危重患者 急危重患者醫院管 危重患者的護理質控標準 1234對病情掌握的程度 治療急救及時準確 生活護理落實情況 護理記錄及時、準確、完整和規范 危重患者的護理質控標準 1234對病情掌握的程度 一、相關認識 危重患者的基礎護理及心理護理 一、相關認識 危重患者的基礎護理及心理護理 危重患者的基礎護理管理 基礎護理不到位原因責任心不強 患者及家屬重視不夠 人手不足 無菌觀念不強 危重患者的基礎護理管理 基礎護理不到位原因責任心不231昏迷、癱瘓患者防止溫度傷害并保持肢體功能位置。 臥位舒適，防止壓瘡，約束用具的使用妥當，防止墜床。 重癥肌無力，鼻飼營養等存在誤吸危險的患者床旁備吸痰

5、裝置。 危重患者的基礎護理管理231昏迷、癱瘓患者防止溫度傷害并保持肢體功能位置。 臥位舒 恐懼焦慮緊張煩躁悲觀抑郁危重患者常見的心理反應 恐懼焦慮緊張煩躁悲觀抑郁危重患者常見的心理反應 危重患者的心理護理態度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應精練、貼切、易于理解；舉止應沉著、穩重；操作應嫻熟認真、一絲不茍，給患者充分的信賴感和安全感。操作前解釋語言溝通障礙者 ，保證與患者的有效溝通 “治療性觸摸” 減少環境因素刺激 重視并滿足家屬的心理需求 危重患者的心理護理態 一、相關認識 危重患者的護理安全及風險管理 一、相關認識 危重患者的護理安全及風險管理 護理安全管理是指盡一切力量，運用技術、

6、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽狀態，確保患者安全，創造一個安全、健康、高效的醫療護理環境。 危重患者護理安全與風險管理危重患者護理安全與風險管理怎樣做到安全管理及時識別風險準確評估風險有效處理風險識別評估處理?怎樣做到安全管理及時識別風險準確評估風險有效處理風險識別評估預防是保證安全的最佳途徑 一天，羊圈上的欄桿上塌了一個洞，張三的鄰居看見了，就提醒他趕快修羊圈，他呢，搖搖頭說：“只有一個小小的洞，沒關系的，過幾天再修吧。”鄰居沒辦法，只好走開了。當張三準備修補羊圈的欄桿，順便看看小寶貝羊羔長的怎么樣時，發現羊跑掉了不少，沒剩幾只了，他看到這番景

7、象，不禁傷心地大哭起來： “我的羊兒呢？哇哇”。亡羊補牢的故事預防是保證安全的最佳途徑 一天，羊圈上的欄桿上塌了預防是保證安全的最佳途徑張三對于羊的安全管理出現嚴重疏漏。當羊圈發生破洞時，首先他應該識別，這是否構成風險，然后評估，這個風險會造成羊群跑掉的危險，最后采取相應處理，把羊圈修補好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣。所以預防是安全管理的起點，安全最主要的目的是避免風險，因此，“預防是解決不安全的最好方法。”預防是保證安全的最佳途徑張三對于羊的安全管理出現嚴重疏漏。所預防安全隱患培養樹立防范意識預防策略建立健全安全管理體系預防安全隱患培養樹立預防策略建立健全建立和健全安全管理體系建立高效的組

8、織機構明確風險處理機構的職責和任務對風險進行識別、評估健全風險預防程序制定切實可行的防范措施建立應急預案訓練和演習建立和健全安全管理體系建立高效的組織機構明確風險處理機構的職安全管理體現在三處環境治療護理嚴格的手衛生病室安全設施齊全嚴格執行“查對制度”正確執行醫囑血管活性藥物使用安全風險評估的管理護理記錄的管理基礎護理、專科護理管理安全管理體現在三處環境治療護理嚴格的手衛生嚴格執行“查對制度環境安全管理案例一： 一患者由于醫務人員手衛生不到位，感染了另一位患者的傳染性皮膚病。環境安全管理案例一：環境安全管理應對：具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置,單間每床1套,開放式病床至少2床1套。

9、嚴格遵循手衛生的指針。有耐藥菌或爆發感染的病房，使用抗菌皂液洗手。病房內有明顯的手衛生標志，提高醫護人員手衛生的依從性。環境安全管理應對：治療安全管理案例二:一位患者因為中心靜脈導管引發的導管血栓性靜脈炎，患者發熱，多住一個星期的院，注射萬古霉素，家屬要求免去一切治療費，賠償藥品費，住院所花費用。治療安全管理案例二:治療安全管理應對:對于留置中心靜脈導管的患者，需定期更換敷料。如果敷料變濕、松動或受到污染，應及時更換。導管使用過程中，保持系統密閉。中心靜脈導管通常不需常規更換，當導管不再需要時，應立即拔除，一旦發生血管內導管相關感染，應及時拔除導管。治療安全管理應對:對于留置中心靜脈導管的患者

10、，需定期更換敷料護理安全管理案例三：導管脫出或堵塞因為氣管導管脫出，患者發生心跳驟停患者煩躁，自行將導尿管拽出，發生尿道撕裂傷，尿道大量出血。足部留置針和輸液管脫開，流了大量血，床單濕透被家屬發現，家屬大鬧。護理安全管理案例三：護理安全管理應對：向患者家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解和配合。各種管道固定必須嚴格按照護理規范并結合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置。各種管道必須有清晰的標識，注明管道的名稱。煩躁患者要做好手套式的約束，防止患者無意識地拔除管道。護理安全管理應對：護理安全管理案例四： 一患者在到CT室做CT的路上發生呼吸心跳停止。護理安全管理

11、案例四：護理安全管理應對：評估危重患者情況和轉運的風險性，采取安全有效的轉運方式和措施，使患者安全順利轉運到目的地。轉運前告知患者/家屬轉運的目的、方法、可能出現的不適與并發癥，取得理解與配合。確定相關科室是否做好迎接準備。運送人員是有經驗并受過相關訓練，能在轉運途中進行病情觀察和及時救治。確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監護儀、呼吸囊、吸痰機、氧氣袋、急救藥箱，確保其功能完好，運作正常。護理安全管理應對：護理安全管理危重患者轉運核查單轉運前準備：由低年資護士根據轉運單內容逐項進行準備，有疑問可以請高年資護士共同討論解決。高年資護士在轉運前進行查檢。轉運中觀察：轉運過程中隨同醫生名，高、低

12、年資護士各名，必要時配備呼吸師。轉運中主要由低年資護士負責監測記錄危重患者生命體征，處理突發事件。高年資護士負責指導低年資護士工作及緊急情況處理。轉運后記錄：轉運完成后交接班護士共同簽名確認。轉運過程中有問題，在轉運完成后填寫，并根據醫院不良事件報告流程上報。整理：轉運單統一回收，由責任組長檢查轉運單有無缺項，按轉運日期順序整理，科室存檔保管年。護理安全管理 一、相關認識 危重患者的搶救與配合 一、相關認識 危重患者的搶救與配合危重患者的搶救與配合 醫院現狀： 由于醫院新招的年輕護士多，在各種危重患者搶救中，參加搶救的護理人員定位和職責無明確規定，出現人多而亂，指揮不統一，氣氛緊張，頭腦不清晰

13、，不知道自己該站什么位置？先干什么？該做什么？ 增加護理人員來回走動，交叉重復操作，既消耗護士體力，又出現操作時相互影響而等待或發生沖撞的現象，不利于搶救措施的及時落實。危重患者的搶救與配合 醫院現狀： 搶救的配合？如何組織高效搶救？搶救時護士的站位搶救的配合？如何組織高效搶救？搶救時護士的站位什么是定位搶救法？定位搶救法是根據病情和人力資源情況，合理選擇定位法，把時間和人力集中在對患者主要搶救措施的實施上，有重點、有步驟地進行搶救。定位搶救法中職責的科學分工使急救護理工作變得系統化，護士由簡單、被動地執行醫囑轉變為主動為患者進行多方位、全過程的無縫隙急救護理。什么是定位搶救法？定位搶救法是根

14、據病情和人力資源情況，合理選1、對提高危重患者的搶救成功率至關重要。 2、規范化、程序化使搶救工作急而有序，行之有效。4、避免了搶救時的忙亂。5、保障了安全,減少了糾紛。6、有利于低年資護士的培訓。3、是醫院綜合水平的體現，提高了醫院在醫療市場的競爭力。實施定位搶救的意義1、對提高危重患者的搶救成功率至關重要。2、規范化、程序化 1、人員：經過專業的搶救培訓 2、過程：具備相應能力的人固定在相應位置，明確分工，統一、有序、協調開展搶救工作。強調團隊協作。定位搶救的特點 1、人員：經過專業的搶救培訓定位搶救的特點職責分工：A位：氣道管理（開放氣道、吸氧、插管、呼吸機、冰帽）B位：心臟按壓、除顫、

15、系統性的全身檢查處置C位：建立靜脈通道、心電監護、BP/P/SPO2監測、血氣監測、靜脈給藥D位：建立靜脈通道、留置導尿、搶救記錄E位：搶救協調指揮護理搶救人員的定位模式和職責分工職責分工：護理搶救人員的定位模式和職責分工危重患者的護理管理課件 香港模式的實際臨床應用香港模式-五人搶救法在我們實際臨床工作中，往往不能實現有5個護士同時在搶救一個病人，那么這5個位置的護理功能怎樣體現呢？ 說明：凡人員不足5人時， E位的搶救協調指揮功能應由A位護士承擔。 香港模式的實際臨床應用定位搶救法 A位、E位的功能由同一個護士完成。其余不變A：氣道管理（開放氣道、插管、吸氧、呼吸機）冰帽 B：心臟按壓、除

16、顫、系統性全身檢查、評估D：建立靜脈通道、留置導尿、搶救記錄E：搶救協助和指揮C:建立靜脈通道、靜脈給藥、心電監測、BP、P監測、血氧飽和監測、血氣監測四人搶救法：定位搶救法 A位、E位的功能由同一個護士完成。其余不變A定位搶救法按圖示中可定為：頭位護士：（ A位、E位）側位護士：（ B位、C位）尾位護士：（D位）A：氣道管理（開放氣道、插管、吸氧、呼吸機）冰帽 B：心臟按壓、除顫、系統性全身檢查、評估D：建立靜脈通道、留置導尿、搶救記錄E：搶救協助和指揮C:建立靜脈通道、靜脈給藥、心電監測、BP、P監測、血氧飽和監測、血氣監測三人搶救法：定位搶救法按圖示中可定為：A：氣道管理（開放氣道、插管

17、、吸定位搶救法 1人承擔A、D、E位功能； 另一人承擔B、C位任務。A：氣道管理（開放氣道、插管、吸氧、呼吸機）冰帽 B：心臟按壓、除顫、系統性全身檢查、評估D：建立靜脈通道、留置導尿、搶救記錄E：搶救協助和指揮C:建立靜脈通道、靜脈給藥、心電監測、BP、P監測、血氧飽和監測、血氣監測二人搶救法：定位搶救法 1人承擔A、D、E位功能；A：氣道管理（開放氣道定位搶救法立即施行單人心肺復蘇術，同時呼叫求助，切忌離開現場！要求：沉著、冷靜、靈活應變、先處理致命性因素，待其它人員到達后再分工配合。一人搶救法：定位搶救法立即施行單人心肺復蘇術，同時呼叫求助，切忌離開現定位人員的資質要求A位、E位護士：護

18、理組長/高年資護士/護士長B位、C位護士：責任護士/中年資護士； B位有時可由醫生擔任D位護士：低年資護士/助護/進修護士 注意：每班人員的合理搭配，各班崗位職責中明確規定急救時工作定位及職責，與現有排班模式相符。定位人員的資質要求A位、E位護士：護理組長/高年資護士/護1、急救物品符合“五定”、“三及時”管理。2、根據定位搶救的位置合理放置搶救用物。3、各搶救室和監護室內的搶救儀器如：心電圖機、呼吸機、洗胃機、除顫儀、心電監護儀等實施三級保養。各類物品做到專人保管及負責，保證急救設備完好。急救物品的定位設置和管理1、急救物品符合“五定”、“三及時”管理。急救物品的定位1、將科室人員按分層級管

19、理法進行分組培訓和考核，實行專人負責、定向培訓、定期考核。2、將本科常見急、危重癥的搶救預案定期組織演練及考核。3、將常用搶救技術如除顫、心肺復蘇術、呼吸機使用、吸氧、吸痰、輸液泵、注射泵等技能有計劃進行培訓，最終達到全員熟練掌握，在科室護理人員隊伍建設上不留死角。急救技術技能的定位培訓、考核1、將科室人員按分層級管理法進行分組培訓和考核，實行專人負責總結 危重患者護理是一項高風險的工作， 我們應加強危重患者的管理，提高護理水平的關鍵環節,把可能的隱患消滅在萌芽中，避免醫療糾紛和事故的發生，確保危重患者的護理安全。用心維護患者安全，是醫療最重要的宗旨。總結 危重患者護理是一項高風險的工作， 我

20、們謝謝聆聽Thank You !謝謝聆聽Thank You !護理記錄書寫要求 護理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛生部頒布的醫療事故處理條例明確規定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、醫學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛生部頒布的一患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規范護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真 實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描

21、述準確、語句通順、標點正確。 各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一患者護理記錄書寫原則護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶

22、救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄，連貫有序，體現護理記錄的連續性護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血

23、壓偏高、生命體征平穩、一夜睡眠尚可等均為不規范用語，如需描述應記錄具體數值。護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執行的醫囑寫在護理記錄中，非執行人員不能代為記錄。護理記錄應反映護理人員對患者的連續性整體的病情觀察及效果評價。當發現病情變化時應及時記錄。 2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄入院至出院連續性 從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發展和轉歸。各班交接的連續性護理記錄內容的

24、連續性 入院至出院連續性 從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫療記錄、醫囑內容一致。根據醫囑、病情及護理常規的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫囑單等相關內容保持一致。護理記錄描述的內容與醫療記錄相關，如醫療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫囑給予相應治療及護理措施等內容。 病歷是由醫護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程

25、記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發生突發事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式一級護理中對病情不穩定患者，每班應有病情小結，對病情較穩定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。二級護理中對病情穩定患者，每周至少有病情

26、記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執行醫囑等情況。并要求三班連續性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護

27、理記錄單的4.手術患者護理記錄，有以下幾種。術前記錄:一般在術前1日記錄。 記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫囑后，三班觀察并記錄）術后記錄: 患者返回病房處置后應立即記錄。 記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄） 4.手術患者護理記錄，有以下幾種。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按

28、患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監護病房可根據其監護的特殊需要設重癥監護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情

29、穩定，每班可以記錄12次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種

30、引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者

31、的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料。 護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部

32、稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環境改變有關 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態良好 例：護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息

33、狀態 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復誦一遍醫生確認無誤，護士可執行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發生醫療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據。條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用

34、藥等措施提出異議。條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現存問題、高危問題、合作性問題） 采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。 五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現存現存問題：病人主訴發燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫生遵醫囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監測Bp、P、R及嚴密觀察