1、膝關節骨性關節炎與人工膝關節置換病人護理查房 主講人：李曉慧膝關節骨性關節炎與人工膝關節置換病人護理查房2022/10/31定義: 骨性關節炎（OA.Osteoarthritis）是一組具有不同病因學但卻有相似的生物學、形態學及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關節軟骨，還涉及整個關節，包括軟骨下骨、韌帶、關節囊、滑膜及關節周圍肌肉。2022/10/31定義: 骨性關節炎（OA.Osteo定義:膝關節骨性關節炎（OA） 關節軟骨變性，并在軟骨下和關節周圍有新骨形成，以疼痛在承重時加重，關節軟骨磨損和消失，骨質增生而致關節畸形，活動時關節有摩擦音，局部壓痛及關節輕度腫脹為主要表現的疾病。

2、多發于中老年人2022/10/32定義:膝關節骨性關節炎（OA）2022/10/32膝關節的組成膝關節的組成2022/10/34認識膝關節因其外觀多伴有關節肥大或畸形，故有人稱之為變形性關節炎，也有人稱之為肥大性關節炎。因其從關節軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關節炎，也稱之為骨關節病。現在多數稱之為骨性關節炎， 2022/10/34認識膝關節膝關節是一個復合關節，由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成，為人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節。其中最常見的就是骨性關節炎。 活動范圍 過伸10 至屈曲135 功能范圍 0 90，下蹲要求117 旋轉運動范圍 伸直位時膝關

3、節只有極小角度的旋轉 屈膝90時外旋可達45 內旋達1030膝關節是一個復合關節，由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁膝關節骨性關節和人工膝關節置換護理查房課件膝關節骨性關節和人工膝關節置換護理查房課件2022/10/38 1.疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度活動痛 持續痛 夜間痛2022/10/38 1.疼痛2022/10/392.腫脹由于軟組織變性增生、關節積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為

4、重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現為局限性腫脹者。2022/10/392.腫脹2022/10/3103.畸形 膝內翻畸形（見圖） 2022/10/3103.畸形 膝內翻畸2022/10/3114.功能障礙1、關節活動協調性異常即運動節律改變，如關節打軟、滑落感、跪倒感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感。2、運動能力減弱：包括關節僵硬、不穩，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。很少見到關節功能永久性完全喪失者。2022/10/3114.功能障礙1、關節活動協調性異常即運2022/10/3123、關節僵硬，系指經過休息，尤其是當膝關

5、節長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現象。2022/10/3123、關節僵硬，系指經過休息，尤其是當膝2022/10/313 膝關節 X正位片2022/10/313 膝關節2022/10/314膝關節骨性關節炎的診斷2022/10/314膝關節骨性關節炎的診斷2022/10/315膝關節骨性關節炎的治療一、非手術療法二、手術療法 目前臨床常用治療三步曲： 藥物治療 關節清理關節置換 2022/10/315膝關節骨性關節炎的治療一、非手術療法2022/10/316 理 療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環，減輕腫脹。可用熱敷，最好是濕熱敷。超短波、微波、離子透

6、入均有消炎止痛的良效。激光照射2022/10/316 理 療可解除2022/10/317 輔助工具手杖和助步器的應用可減輕下肢關節的受力及行走時疼痛，有可能延緩關節的退變進程。護膝、矯形支具等可起到保暖、支撐膝關節的作用。2022/10/317 輔助工具手杖和助步器的應用可減輕下肢2022/10/318骨性關節炎的手術治療經關節鏡行關節清理術是治療膝關節骨性關節炎的有效手段。 人工膝關節置換術2022/10/318骨性關節炎的手術治療2022/10/3192022/10/3192022/10/320人工膝關節置換2022/10/320人工膝關節置換人工全膝關節置換術 人工全膝關節置換術（TKR

7、）的主要目的是解除病變關節造成的疼痛，糾正關節畸形，改善患膝關節功能，增加膝關節活動度,從而提高患者的生活質量。在發達國家人工全膝關節置換術已成為對嚴重膝關節病變實施外科重建的常規手術方法。我國對年齡50歲以上病變嚴重患者反復其他方法治療無效的考慮人工全膝關節置換術。2022/10/321人工全膝關節置換術 人工全膝關節置換術（TK手術過程膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。股骨、脛骨截骨松解軟組織植入股骨、脛骨假體縫合2022/10/322手術過程膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。2022/10/322匯報病例診斷：原發性雙膝骨性關節炎一般資料： 9床 王衍亮 男 78歲 住院號：54049 于4月8

8、日步行入院主訴： 13年前出現雙膝關節疼痛，活動受限，左側為重，勞累后加重休息后緩解，關節腔內注射玻璃酸鈉，現仍有雙膝疼痛，活動不適，跛行。既往史：既往有高血壓病3年，自服硝苯地平緩釋片治療，血壓控制在130/80mmHg左右。2002年因腘窩囊腫在我院行囊腫切除術，術后恢復可。2022/10/323匯報病例診斷：原發性雙膝骨性關節炎2022/10/323入院評估： 精神可，心理輕度緊張、焦慮，肺功能正常，測T36.8，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。專科查體雙膝畸形明顯，左膝內翻畸形，右膝外翻畸形，雙膝關節髕骨周緣及內外側關節間隙壓痛明顯，雙膝骨性肥大。髕骨研磨實驗（+

9、），過伸過屈實驗（+）。左膝ROM:110-20-0度，右膝ROM:120-0-0度，雙下肢肌力正常，末梢血運、皮膚感覺正常。入院后輔助檢查：2022/10/324入院評估：2022/10/324入院后輔檢：X線：兩側膝關節退行性病變心電圖：B超：血化驗：2022/10/325于4月8日入院于4月8日入院于4月8日入院入院后輔檢：2022/10/325于4月8日入院于4月8日入X線片術前術后2022/10/326X線片術前術后2022/10/326入院后治療經過： 經完善常規準備及必要輔助檢查，擇期于4月12日8點在全麻下行人工全膝關節置換術，術后吸氧、心電監護，左下肢輔料清潔彈力繃帶固定，持

10、續刀口引流通暢，持續導尿通暢，術中失血量約900ml,術中輸去白細胞紅細胞懸液4u。4月13日血常規示RBC:3.70*1012/L,HCT:0.345。拔尿管，自解小便順利，4月14日拔除引流管。4月18日復查RBC:3.57*1012/L,HCT:0.344。給予羅氏芬、防血栓、改善循環藥物等治療，A-V泵治療，CPM機活動膝關節，加強飲食及功能鍛煉指導。2022/10/327入院后治療經過： 經完善常規準備及必要輔助檢查，現階段評估 現術后第12天，體溫正常，血壓平穩；扶助行器下床活動，步態平穩；左膝腫脹，主動、被動伸屈070，活動時輕度左膝疼痛。2022/10/328現階段評估 現術后

11、第12天，體溫正常，血根據不同階段，提出護理問題術前：疼痛：與疾病有關有跌倒的危險：與年齡，肢體活動障礙有關緊張、焦慮：與手術及擔心預后有關知識缺乏：缺乏疾病、手術、功能鍛煉等相關知識2022/10/329根據不同階段，提出護理問題術前：2022/10/329護理問題術后：疼痛：與手術切口有關有體液不足的危險：（出血、引流）關節腔出血過多的危險：（手術創傷較大）關節腔積血的危險：引流不暢軀體移動障礙：（疼痛）自理缺陷：（肢體活動受限）有墜床、跌倒的危險：（年齡、肢體活動受限）2022/10/330護理問題術后：2022/10/330護理問題有便秘的危險：（胃腸蠕動減慢、排便習慣改變）有感染的危

12、險（刀口、泌尿系）：（手術、換藥、機體抵抗力下降）2022/10/331護理問題有便秘的危險：（胃腸蠕動減慢、排便習慣改變）2022膝關節置換術后常見并發癥出血感染深靜脈血栓傷口愈合不良假體松動假體周圍骨折血管、神經損傷2022/10/332膝關節置換術后常見并發癥出血2022/10/332深靜脈血栓（DVT）創傷骨科病人DVT發病率高，且80%臨床無癥狀，25%會發生猝死，被稱為隱形殺手。DVT形成因素：維柯氏三角高凝狀態 循環淤滯 損傷血管壁關節置換病人均涉及以上三方面DVT的預防至關重要。2022/10/333深靜脈血栓（DVT）創傷骨科病人DVT發病率高，且80%臨床評估患者高危因素年

13、齡60歲 2分外科大手術（45分鐘） 2分預計臥床72小時 2分擇期下肢大手術 5分共計11分，是超高危患者2022/10/334評估患者高危因素年齡60歲 基本預防手術操作精細術中規范使用止血帶對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動觀察肢體皮膚顏色、腫脹、疼痛等術中、術后適當補液，避免脫水。達不到輸血要求盡量不輸血。2022/10/335基本預防手術操作精細2022/10/335物理預防足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪推薦與藥物預防聯合應用只有在藥物預防禁忌時單獨使用（出血性疾病）應用前應排除禁忌(已有血栓、2022/10/336物理預防足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪2

14、02間歇充氣加壓裝置2022/10/337間歇充氣加壓裝置2022/10/337梯度壓力彈力襪2022/10/338梯度壓力彈力襪2022/10/338藥物預防低分子肝素鈣（速碧林）低分子肝素鈉（齊征）口服直接X因子拮抗劑-利伐沙班 5mg po qd 連服35天，安全性好 注：術后610小時開始使用2022/10/339藥物預防低分子肝素鈣（速碧林）2022/10/339出院后仍需關注的護理問題潛在并發癥：膝關節僵硬 假體松動 假體周圍骨折 知識缺乏：功能鍛煉 出院指導2022/10/340出院后仍需關注的護理問題2022/10/340第一階段（術前訓練）方法（1）加強患肢四頭肌的靜力收縮（

15、2）對屈膝攣縮但未骨性 融合者進行皮牽引（3）教患者正確使用拐杖行走（上、下扶梯鍛煉：好上壞下） 2022/10/341第一階段（術前訓練）方法2022/10/341第二階段（術后021天，住院期間）術后0-7天 手術當天維持關節功能位，抬高患肢。術后1-7天，患肢做股四頭肌收縮練習。CPM訓練每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10，在一周內使膝關節屈曲度達到或接近90 。術后2天拔除切口引流管后扶拐下地，讓患者在床尾站立，鍛煉平衡能力，并指導逐步扶拐行走。術后8-14天 加強患肢進行主動運動，同時進一步增加膝關節的主動活動范圍。繼續使用CPM訓練，角度增大至90-120 。鼓勵患者下床，重

16、心在健側下肢，患側盡量不負重。術后15-21天 重點是逐漸恢復患肢負重能力。進行上下樓梯的訓練，同時指導完成各項日常生活所必需的動作如穿褲，穿襪，穿鞋等。2022/10/342第二階段（術后021天，住院期間）術后0-7天 手術當第三階段（術后22天至3個月，出院后）進一步加強前3周康復治療的效果，增加患肢的活動及負重能力，加強膝關節屈伸功能的主動或抗阻訓練。2022/10/343第三階段（術后22天至3個月，出院后）進一步加強前3周康復治功能鍛煉方法功能鍛煉分主動活動和被動活動。主動活動鍛煉包括直腿抬高鍛煉（即肌肉力量練習俯臥位屈膝鍛煉座椅位抬腿鍛煉下地負重及行走練習，恢復正常步態主動屈膝鍛

17、煉即彎腿練習以上鍛煉有助于提高股四頭肌和腘繩肌肌力，改善肌肉協調性，增強關節穩定性和關節活動度。2022/10/344功能鍛煉方法功能鍛煉分主動活動和被動活動。2022/10/3功能鍛煉方法2022/10/345被動活動鍛煉包括：壓腿練習：將腿伸直放于床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝關節上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次都要維持5分鐘左右，到可以忍受疼痛的程度為止，這是鍛煉腿伸直的最好方法彎腿練習：病人坐于床邊自然放松雙腿，然后再用好腿放到患肢前方，幫助向后壓患肢，用力大小以能夠忍受為度。如果能夠維持用力幾分鐘，效果會更好。功能鍛煉方法2022/10/345被動活動鍛煉包括：出院指導1.適當的休息與運動漸進性增加活動量，避免太勞累。2.指導進高蛋白、高維生素，含鐵、鈣豐富的食物。3.日常活動應避免膝關節的過度負擔，以減少關節磨損的 機會如過重的東西以推車來代替手提，上下樓梯多用 扶手等。3.盡量避免下列動作：蹲馬步、爬山、跑、提重物、走