1、重塑肝細胞癌的系統化治療形式肝細胞癌(hepatellulararina，H)是人類常見惡性腫瘤之一。全球每年大約有55.1萬人罹患肝癌，我國每年新發病例數占世界新發病例數的54%。世界因肝癌致死的病例占惡性腫瘤死亡的第3位，我國居第2位。治療H的方法已從單純的肝部分切除向部分消融、經肝動脈栓塞化療(transatheterarterialheeblizatin，TAE)、肝移植等多元化治療形式開展。但迄今尚缺乏一種適用于所有H病例的固定治療方案。隨著對H病理生物學行為認識的深化、各種治療方法的創新、改良，H治療的理念、策略和形式也在不斷地演變。1肝切除肝切除被認為是治療H的理想手段。隨著影像

2、診斷技術、肝外科技術和圍手術期處理的進步，肝切除圍手術期病死率已由原來的10%20%下降到5%左右，在適中選擇的病例治愈性肝切除后5年存活率到達26%50%。肝切除適應證已經拓展到高齡、糖尿并門靜脈或肝靜脈受侵、宏大肝癌病例。事實上肝臟外科已無禁區。H能否切除取決于腫瘤的臨床病理分期、解剖位置、肝功能儲藏及患者的全身狀況。進步R0肝切除率是改善H預后的重要途徑。但由于H起病隱匿，臨床發現時常已是中晚期，且其常合并有肝炎肝硬化，限制了足量體積的根治性肝切除，因此臨床上只有10%20%的病例合適手術切除。近年來，術前降期治療、增加預留肝臟體積、肝臟受累血管切除重建以及針對困難部位腫瘤的離體肝切除等

3、理論和技術創新顯著地進步了H的R0切除率。10.9%57.1%的病例不能切除，可在降期治療后成功施行R0肝切除，其預后與初始肝切除相近。選擇性荷瘤肝葉的門靜脈栓塞可使非硬化預留肝臟的體積增加35%，從而減低因肝切除導致的肝功能不全的風險。受累血管重建技術不僅使腫瘤切除后獲得充分的肝臟切緣，而且可保存更多的功能性肝細胞群。肝切除后的腫瘤復發是導致H病例死亡的主要因素。H因隱匿性肝內微轉移和多中心發生而累及全肝的傾向,易于導致肝切除后腫瘤剩余或殘肝腫瘤再發,使得R0肝切除后2年內H復發率為43%65%，5年內復發率高達80%以上。近年來，解剖性肝切除、前入路切肝技術、術中超聲檢測微小轉移病灶、控制

4、切肝時出血和輸血是降低術后早期復發的重要措施。新近的臨床和病理研究提示H沿荷瘤肝段門靜脈在肝段內播散，以肝段的解剖學范圍來確定的解剖性肝切除可進步H肝切除后無瘤存活率及總體生存率。但是，對大多數合并肝硬化的H，常采用據腫瘤邊界確定切除范圍的非解剖性肝切除，以保存更多的功能性肝組織，降低術后肝衰的危險。應用輔助治療可能會減少殘肝再發H。薈萃分析說明術后肝動脈化療可以減少腫瘤的復發，但是化療有導致肝臟功能損害之虞。對于H切除術后病例嚴密隨訪，早期發現并選擇部分消融、TAE、再次肝切除、補救性肝移植等方法積極處理復發癌灶，可以改善復發H的預后。2肝移植與部分肝切除不同，肝移植徹底消除了肝內微轉移的隱

5、患及日后具有惡變潛能的硬化肝臟。只有全肝切除和肝移植才是惟一可能永久治愈H的方法。符合ilan標準的H患者移植后1、5年生存率高達77.0%、61.1%，其療效遠優于肝切除。但是供肝的嚴重匱乏限制了肝移植在H治療中的應用。在肝移植起步階段，選擇病例以不能切除的中晚期H為主，移植后總體效果令人絕望，50%以上患者在移植后1年內復發,移植后1年存活率只有20%左右。但供肝緊缺的現狀迫使移植專家對適應證的掌握日趨嚴格，使H肝移植所占的比例逐漸降低。20世紀90年代中期，旨在挑選早期H病例的ilan標準問世，并在國際上推廣應用。然而，隨著進展期H對肝移植的需求日益增加，ilan標準受到越來越大的挑戰，

6、越來越多的專家認為現有標準過于嚴格，將許多可能通過肝移植獲得較好療效的病例排除在外，呼吁拓寬H的肝移植適應證范圍。大多數合適肝移植病例因在長久等待供肝期間隨著病情的演進而失去移植時機，因此移植等待期內應當施行橋接治療?；貞浶匝芯孔C實移植等待期應用射頻消融治療可以減緩腫瘤的演進，減少術后的復發，改善肝移植預后。進展期H復發的來源是在移植前已存在微小轉移病灶或在移植術中發生腫瘤擴散。移植手術前后輔助性化療，理論上符合腫瘤學的原那么?？墒悄壳吧袩o肯定的證據顯示術前和術后全身性化療或TAE能進步肝移植治療肝癌的療效。轉貼于論文聯盟.ll.3非手術治療對于肝功能較好(hildA和B級)和門靜脈主干無癌栓

7、而不能切除H病例，TAE是標準的姑息性治療手段，可明顯進步2年生存率。而單純經肝動脈栓塞(TAE)治療遠較單純經肝動脈化療預后好，但TAE治療與TAE治療療效相當，因此TAE中化療藥物的應用可能并不是必須的。對于較大的進展期H，結合應用TAE與部分消融可獲得較好的療效。三維適形放射治療和質子束放射治療等放療新技術,可以直接殺滅腫瘤而正常組織損傷較輕,其腫瘤部分控制的有效率可達40%90%，中位存活時間1025個月。門靜脈癌栓病例放療附加或者不附加TAE中位存活時間為5.39.7個月。對于進展期腫瘤放療附加TAE可能會獲得更好的療效。4多?？平Y合診療多種手術和非手術治療方法的整合應用使得更多H能

8、得到有效的控制，進而得以施行肝切除或肝移植治療。在每個H病例的治療中，肝移植、肝切除和消融治療等根治性治療手段需與化療、免疫治療、抗病毒治療、嚴密隨訪等輔助性治療手段嚴密結合。由于單一?？撇豢赡苌瞄L各種治療方法，因此多專科結合診療機制對于優化H病例的系統化治療方案是非常必要的。20世紀90年代以來，國際醫學中心相繼組建了由手術、放療、影像、介入、化療、營養、疼痛控制、麻醉、心理等相關?？茦嫵傻亩鄬？平Y合診療團隊。這種多?？平Y合診療機制多以病例討論會為主要形式，相關專業專家分別查看患者和相關臨床資料，然后共同討論制定出治療方案；這種專病診療團隊的多個相關專業專家也可在固定一個臨床中心，共同診治患

9、者。無論何種形式，多專科結合診療機制旨在促進以病人為中心的多個相關學科專家的嚴密協作,從而為患者提供最正確的個體化治療方案，到達延長H存活時間和改善患者生命質量的目的，這一新型專病醫療組織構造有力地推動了H臨床治療程度的進步。綜上所述，近年來H的治療理念、策略、形式、方法乃至醫療組織構造都經歷了重大演變。盡管多?？坪投嘣委熜问揭呀涳@著改善了H的治療效果，但H治療仍然面臨著嚴峻的挑戰。當前，亟待積累大量臨床證據，重塑針對不同病理分期、生物學行為以及肝硬化程度的H病例的系統化治療形式，從而為臨床上科學、合理、有方案的應用現有的手術、部分消融、放療和化療等手段制訂合理的個體化治療方案提供決策根據。有鑒于此,根據文獻上的可靠證據，結合我國國情，我們提出重塑和優化H的系統化治療形式的總體建議：(1)肝切除和肝臟移植是最確實的根治性治療措施，對于每例H均應評估這兩種外科治療手段的可行性；(2)合并肝硬化且符合肝移植標準者首先考慮肝移植；(3)無肝硬化者(包括纖維板層H)首選肝切除；(4)合并肝硬化、肝功能代償良好而不合適肝移植的，可行肝切除手術，但應重視術后肝功能失代償的高度風險性；(5)對于3的外周型H，也可首選部分消融治療；(6)對于嚴格挑選的肝功能儲藏良好的H病例，TAE可以改善生存率，對合并疼痛或出