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Cardiovascular-Kidney-Metabolicsyndrome目錄什么是心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM）？CKM的病理生理機制是什么？如何進行CKM的綜合管理？2糖尿病、CVD和CKD是全球三大慢性疾病5億6400萬7億第十版IDF數據顯示，2021年全球20-79歲糖尿病患者人數約為5億1。2018年全球疾病負擔（GBD）研究顯示，2017年全球心力衰竭患者人數約為6400萬2。2020年全球疾病負擔（GBD）研究顯示，2017年有記錄的全球慢性腎病的患病人數約為7億3。1.Sun,Hongetal.Diabetesresearchandclinicalpracticevol.183(2022):109119.2.GBD2017DiseaseandInjuryIncidenceandPrevalenceCollaborators.Lancet.2018;392(10159):1789-1858.3.GBDChronicKidneyDiseaseCollaboration.

Lancet.2020;395(10225):709-733.IDF，國際糖尿病聯盟；GBD，全球疾病負擔3T2DM、CVD和CKD的發病密切相關T2DMCVDCKD4倍(onset)2-4倍20%-40%31-40%~40%2倍脂肪組織處理的培養基對胰島素敏感性的影響HF患者較非HF患者發生CKD或快速eGFR下降的風險升高2倍以上8；透析患者20%~40%的死亡原因為心血管疾病9。T2DM、CVD和CKD通常共存，且一種疾病會增加其他疾病的發病風險1。脂肪組織處理的培養基對胰島素敏感性的影響T2DM是CKD和ESKD的主要病因，T2DM患者中CKD的患病率約為40%4；而CKD患者的T2D患病率為31-40%5,6,7。脂肪組織處理的培養基對胰島素敏感性的影響T2DM患者發生心血管疾病的風險較非T2DM患者高2-4倍2；而HF患者的T2DM患病率比無HF患者高4倍3。1.MarassiM,FadiniGP.CardiovascDiabetol.2023Jul31;22(1):195.2.Seferovi?PM,PetrieMC.EurJHeartFail.2018;20:853–72.3.MaackC,LehrkeM.EurHeartJ.2018;39:4243–54.4.

UsmanMS,KhanMS,et,al.ADAClinCompend.2021;2021:13–8.5.TitzeS,SchmidM,et,al.NephrolDialTransplant.2015;30:441–51.6.NittaK,IimuroS,et,al.ClinExpNephrol.2019;23:85–98.7.Kuznik,Andreasetal.BMCnephrologyvol.14132.27Jun.8.GeorgeLK,KoshySKG,et,al.CircHeartFail.2017.9.DeJagerDJ,VervloetMG,DekkerFW.

2014;10(4):208-214.CVD，心血管疾病；CKD，慢性腎病；

T2DM，2型糖尿病；HF，心力衰竭；eGFR，估計腎小球濾過率4T2DM患者最常見的首發心腎疾病是HF和CKD1.Birkeland,K?reIetal.Diabetes,obesity&metabolismvol.22,9(2020):1607-1618.2020年，一項大型多國多中心的臨床研究分析了T2DM患者的心血管并發癥情況。研究分析了英國、德國、日本等6國的醫療保健機構的數據，共納入772336例無CVRD的T2DM患者，隨訪4.5年。結果顯示，CKD或HF是最常見的首發心腎疾病，且與死亡風險增加有關，二者合并時風險最高。CKD，慢性腎病；

T2DM，2型糖尿病；CVRD，心血管腎臟疾病英格蘭德國日本荷蘭挪威瑞典發生患者比例（%）研究時長（年）心腎疾病（HF或CKD）卒中心肌梗死外周動脈疾病初始無CVD和CKD的T2DM患者隨訪期間的心血管并發癥發生率5HF患者中T2DM的患病率增加心力衰竭患者中的T2DM患病率高于一般人群。在所有HF患者中為24%，在因HF惡化住院的患者中T2DM患病率為40%3。1.Preiss,Davidetal.Diabetescarevol.32,5(2009):915-20.2.Geiss,LindaSetal.JAMAvol.312,12(2014):1218-26.3.DeiCas,Alessandraetal.JACC.Heartfailure

vol.3,2(2015):136-45.

CHARM研究顯示，非糖尿病心力衰竭患者的T2DM發病率為28/1000人年1，高于NHIS數據中的一般人群的7.1/1000人年的T2DM發病率2。HF患者28/1000人年一般人群7.1/1000人年因HF住院患者40%HF患者24%T2DM發病率T2DM患病率CKD，慢性腎病；

T2DM，2型糖尿病；

eGFR，腎小球濾過率；HF，心力衰竭；CHARM，坎地沙坦降低心衰發病率和死亡率評估6樣本量（N）年齡（歲）性別（男性，%）既往史（n，%）高血壓糖尿病脂代謝紊亂心血管疾病MI心絞痛充血性心衰PAD卒中BMI(kg/m2)CKD患者的T2DM發生率高達40%CKD-JAC研究顯示，CKD患者糖尿病的患病率為41.7%1。CRIC研究發現，CKD患者T2DM發病率（17.8/1000人年）高于普通人群（4-14/1000人年）2。1.Nitta,Kosakuetal.Clinicalandexperimentalnephrologyvol.23,1(2019):85-98.2.Jepson,Christopheretal.Americanjournalofkidney.

vol.73,1(2019):72-81.

CKD，慢性腎病；

T2DM，2型糖尿病；CKD-JAC，慢性腎病-日本隊列研究；CRIC，美國慢性腎功能不全隊列研究；FBS，空腹血糖；HbA1c，糖化血紅蛋白；HOMA-IR，胰島素抵抗指數CKD患者糖尿病的患病率CKD患者糖尿病的發病率變量所有患者7HF患者發生CKD的風險增加，反之亦然CKD，慢性腎病；

eGFR，腎小球濾過率；IHD，缺血性心臟病；LVH，左心室肥厚；HF，心力衰竭；HR，風險比；OR，比值比；CI，置信區間1.GeorgeLK,KoshySKG,MolnarMZ,etal.

CircHeartFail.2017;10(8):e003825.2.Sarnak,MarkJetal.Hypertension(Dallas,Tex.:1979)vol.42,5(2003):1050-65.HF患者發生CKD和eGFR快速下降的風險是非HF患者的兩倍以上。OR，95%CIHR，95%CI年齡<60歲>60歲種族非裔美國人非非裔美國人糖尿病合并不合并CVD合并

不合并平均收縮壓<130mmHg>130mmHg強心治療有無抗凝治療有無循環利尿劑治療有

無HF患者CKD和eGFR快速下降發生率eGFR快速下降CKDCKD患者IHD，LVH，HF的患病率高于一般人群。CKD患者CVD患病率IHDLVHHF一般人群8-13203-6CKD3-4級（糖尿病及非糖尿病)NA20-50NACKD1-4級（腎移植受體）1550-70NACKD5級（血液透析）407540CKD5級（腹膜透析）4075408T2DM合并CKD導致患者心血管結局更差Kadowaki,Takashietal.Diabetes,obesity&metabolismvol.24,12(2022):2283-2296.美國醫保數據分析顯示，與沒有任何一種疾病的患者相比，患有T2DM或CKD的患者心肌梗死、心力衰竭、腎臟替代治療和死亡的發生率更高，且在同時患有T2DM和CKD的患者中上述結局的發生率最高。CKD，慢性腎病；

T2DM，2型糖尿病無DM，無CKDDM，無CKD無DM，CKDDM，CKD發生率（每100患者年）充血性心衰急性心肌梗死腎臟替代治療死亡9DMCKDCVD代謝性疾病、CVD和CKD共病應為一種綜合征1.MarassiM,FadiniGP.CardiovascDiabetol.2023Jul31;22(1):195.2.NdumeleCE,RangaswamiJ,ChowSL,etal.Circulation.2023;10.1161/CIR.0000000000001184.CVD，心血管疾病；CKD，慢性腎病；

T2DM，2型糖尿病；HF，心力衰竭；DM，糖尿病因此，DM等代謝性疾病以及CVD、CKD這三大類疾病不應被作為單獨的疾病，三者應視為一種關聯密切的綜合征。隨著認識加深，人們逐漸發現：過度脂肪累積（尤其是內臟脂肪）會導致炎癥、胰島素抵抗以及代謝風險，導致包括CVD在內的全身疾病；代謝異常在心腎相互作用的病理生理機制中發揮了重要作用；腎功能不全也越來越被認為是代謝性危險因素和CVD（尤其是心衰）的關鍵介質。102023年10月，AHA在Circulation雜志發表了關于CKM的主席建議；該建議提出了全新的CKM概念，并對CKM的定義、分期及綜合管理分別進行了概述。AHA，美國心臟協會；CKM，心血管-腎臟-代謝綜合征NdumeleCE,RangaswamiJ,ChowSL,etal.Circulation.2023;10.1161/CIR.0000000000001184.AHA發布關于CKM的主席建議11心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM）定義心血管-腎臟-代謝綜合征（Cardiovascular-kidney-metabolicsyndrome，CKM）：定義為一種健康紊亂，是由肥胖、糖尿病、慢性腎臟疾病和心血管疾病（包括心力衰竭、心房顫動、冠心病、腦卒中和外周動脈疾病）之間病理生理相互作用導致的全身性疾病。1.NdumeleCE,RangaswamiJ,ChowSL,etal.Circulation.2023;10.1161/CIR.0000000000001184.CKM的定義包括了CVD風險人群及CVD患者；CKM可導致多器官功能障礙和較高的不良心血管結局風險。CKM：心血管-腎臟-代謝綜合征；CVD，心血管疾病；CKD，慢性腎病肥胖DMCVDCKD12CKM分期1.NdumeleCE,RangaswamiJ,ChowSL,etal.Circulation.2023;10.1161/CIR.0000000000001184.CKM，心血管-腎臟-代謝綜合征；CVD，心血管疾病；CKD，慢性腎病；

T2DM，2型糖尿病；KDIGO，改善全球腎臟病預后組織；HF，心衰；CHD，冠心病；PAD，外周動脈疾病0期：無心腎代謝危險因素1期：過度或異常的脂肪組織累積超重/肥胖腹型肥胖糖耐量異常非代謝性高血壓2期：合并代謝高危因素和CKD高血壓代謝綜合征高脂血癥T2DM中高危CKD非代謝性慢性腎病3期：合并亞臨床CVD的CKM4期：合并臨床CVD的CKM亞臨床ASCVD亞臨床CVD或同等危險程度的3期CKM：極高危的CKD（KDIGO熱圖定義的4期和5期CKD）使用風險預測計算的高CVD風險CHDHF房顫卒中PAD亞臨床HF重視初級預防和保持心血管健康13CKM風險增強因素1.Ndumele,ChiadiEetal.Circulation,10.1161/CIR.0000000000001184.9Oct.2023.CKM，心血管-腎臟-代謝綜合征；HIV，人類免疫缺陷病毒CKM風險增強因素慢性炎癥性疾病（如銀屑病、類風濕性關節炎、紅斑狼瘡、HIV感染/艾滋病）高危人群（南亞裔人群、低社會經濟地位）高負擔的不良健康社會決定因素精神障礙（如抑郁和焦慮）睡眠障礙(如阻塞性睡眠呼吸暫停癥)性別特異性的風險增強因素早熟絕經史（年齡<40歲）不良妊娠結局史（如妊娠期高血壓、早產、胎兒生長受限）多囊卵巢綜合癥勃起功能障礙高敏C反應蛋白升高(≥2.0mg/L)腎衰竭、糖尿病家族史風險增強因素會影響CKM各分期的進展14目錄

什么是心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM）？CKM的病理生理機制是什么？如何進行CKM的綜合管理？15T2DMCKD4倍(onset)2-4倍（CHD）HF(new):RR2.14;HF(R):RR1.3950%31-40%50%2倍??目前T2DM導致CVD和CKD的機制已得到學術界的廣泛關注及詳細闡述。但心衰和CKD如何以及在多大程度上促進T2DM的發生發展目前并不清楚。CKM病理生理機制現有認知T2DM，2型糖尿病；CVD，心血管疾病；CKD，慢性腎病Marassi,Marella,andGianPaoloFadini.Cardiovasculardiabetologyvol.22,1195.31Jul.2023.CVD162023年7月，CardiovascularDiabetology發表了一篇關于心血管-腎臟-代謝疾病的綜述；該綜述總結了目前對T2DM，CVD和CKD這三種疾病之間相互作用的病理生理機制的認識；并探討了針對其多重核心病理生理機制的治療方案。T2DM，2型糖尿病；CVD，心血管疾病；CKD，慢性腎病Marassi,Marella,andGianPaoloFadini.Cardiovasculardiabetologyvol.22,1195.31Jul.2023.心血管-腎臟-代謝疾病綜述發布17糖尿病導致心血管并發癥的機制高血糖與內皮功能障礙、血管異常和炎癥密切相關，且常合并血脂異常、高血壓等CAD危險因素，促進AS斑塊形成和進展，導致CAD。斑塊脫落形成心肌梗死，導致缺血性心肌病，最終發展為心力衰竭。促進AS誘發缺血性心肌病糖尿病合并的高血糖、高胰島素血癥、胰島素抵抗可直接損傷心肌，導致心肌肥大，局部RAAS激活，AGEs、鈣穩態失調，脂肪酸代謝障礙和自主神經病變，導致糖尿病心功能障礙，甚至心力衰竭。糖尿病性心肌病1.Dunlay,ShannonMetal.Circulation

vol.140,7(2019):e294-e324.T2DM，2型糖尿病；AS，動脈粥樣硬化；CAD，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；RAAS，腎素-血管緊張素-醛固酮系統；AGEs，晚期糖基化產物糖尿病高血糖，胰島素抵抗，高胰島素血癥心肌肥大/左心室肥厚RAAS激活鈣傳遞脂肪酸代謝AGEs自主神經功功能紊亂糖尿病性心肌病纖維化糖尿病性心衰缺血性心肌病CAD炎癥脂代謝紊亂內皮功能障礙18T2DM-CVDT2DM-CKDCVD-T2DMCKD-T2DMCRS腎小球高濾過足細胞肥大脫失凋亡裂隙隔膜異常腎小球基底膜增厚電位降低腎小球內皮細胞多糖-蛋白質復合物/電荷減少滲透性增加血管疾病缺血蛋白尿系膜細胞肥大基質擴張系膜溶解腎小球硬化腎小球間質損傷GFR降低糖尿病糖尿病導致CKD的機制1.Jefferson,JAetal.Kidneyinternational

vol.74,1(2008):22-36.CKD，慢性腎病；RAAS，腎素-血管緊張素-醛固酮系統；GFR，腎小球濾過率糖尿病導致CKD的發病機制復雜，包括代謝紊亂、腎臟血流動力學異常、RAAS過度激活、氧化應激、炎癥等。多種因素綜合作用引起：腎小球足細胞和內皮細胞損傷；系膜基質擴張和腎小球基底膜增厚；動脈粥樣硬化；腎小管萎縮和纖維化；最終導致蛋白尿和/或GFR降低。19T2DM-CVDT2DM-CKDCVD-T2DMCKD-T2DMCRSCVD和CKD如何促進T2DM發生？T2DM，2型糖尿病；CVD，心血管疾病；CKD，慢性腎病；IHC，缺血性心臟病；DCM，糖尿病性心肌病，RAAS，腎素-血管緊張素-醛固酮系統Marassi,Marella,andGianPaoloFadini.Cardiovasculardiabetologyvol.22,1195.31Jul.2023.T2DMCKD4倍(onset)50%31-40%50%2倍??CVD腎血流動力學異常、RAAS、氧化應激、炎癥高血糖、內皮功能障礙、炎癥、胰島素抵抗等（IHC/DCM）20CVD促進T2DM主要與胰島素抵抗相關神經體液過度激活：心衰患者SNS，RAAS過度激活，NPs活性降低，導致骨骼肌血管收縮，灌注不足，組織葡萄糖攝取減少，導致胰島素敏感性降低。糖毒性以及FFA異位沉積導致β細胞凋亡和功能障礙。功能障礙：心衰患者活動受限，肌肉血流量減少導致葡萄糖利用降低及胰島素抵抗，此外，肌肉流失可能導致更嚴重的功能障礙和胰島素抵抗。炎癥和氧化應激狀態：心衰導致的慢性炎癥和氧化應激狀態也促進T2DM的發生發展。SNS，交感神經系統；RAAS，腎素-血管緊張素-醛固酮系統；NPs，利鈉肽；ANGII，血管緊張素II；NPs，腦鈉肽1.PalazzuoliA,IacovielloM.HeartFailRev.2022;28:585–96.2.Marassi,Marella,andGianPaoloFadini.Cardiovasculardiabetology

vol.22,1195.31Jul.2023.CVD促進T2DM發生發展的病理生理機制主要與胰島素抵抗相關，包括神經體液過度激活、功能障礙和炎癥及氧化應激狀態。不利的代謝性病理生理機制炎癥氧化應激T2DM心衰功能障礙神經體液調節SNSANGII醛固酮利鈉肽21T2DM-CVDT2DM-CKDCVD-T2DMCKD-T2DMCRSCKD通過多種因素導致胰島素抵抗Thomas,SandhyaSetal.Kidneyinternational

vol.88,6(2015):1233-1239.2.MarassiM,FadiniGP.CardiovascDiabetol.2023Jul31;22(1):195.CKD，慢性腎病一般因素：運動缺乏。CKD相關因素：慢性炎癥、氧化應激，維生素D缺乏，代謝性酸中毒，貧血，脂肪因子紊亂，微生物毒素等。CKD通過多種因素導致胰島素抵抗慢性腎病炎癥胰島素抵抗氧化應激維生素D缺乏脂肪因子紊亂貧血缺乏運動代謝性酸中毒腸道微生物胰島素抵抗葡萄糖攝取糖原生成脂肪合成葡萄糖攝取脂肪分解葡萄糖攝取糖原合成蛋白質合成CKD導致胰島素抵抗的因素22T2DM-CVDT2DM-CKDCVD-T2DMCKD-T2DMCRS慢性炎癥和氧化應激、代謝性酸中毒：促炎因子通過信號轉導蛋白的翻譯后修飾（抑制IRS-1，PI3K，AKT磷酸化），促進胰島素抵抗；氧化應激導致ROS升高，直接或間接影響胰島素信號轉導。此外，炎癥、氧化應激、代謝性酸中毒等也會激活E3泛素連接酶，導致IRS-1通過UPS被降解，降低AKT磷酸化，導致胰島素抵抗。維生素D缺乏：維生素D參與β-細胞內鈣調節胰島素釋放。毒素：尿素、對甲酰硫酸酯等通過炎癥或直接損傷β細胞功能，導致胰島素分泌缺陷。運動缺乏：CKD患者運動減少，導致胰島素抵抗。CKD通過多種因素導致胰島素抵抗1.ThomasSS,ZhangL,MitchWE.KidneyInt.2015;88:12.

2.MarassiM,FadiniGP.CardiovascDiabetol.2023Jul31;22(1):195.T2DM，2型糖尿病；CKD，慢性腎病；ROS，活性氧；IRS-1，胰島素受體底物-1；PI3K，磷脂酰肌醇3-激酶；AKT；蛋白激酶B；UPS，泛素-蛋白酶體系統；IR，胰島素抵抗CKD對胰島素信號通路的作用胰島素抵抗IRS-1降解26S蛋白酶泛素化過多的能量胰島素/IGF-1過多炎癥E3泛素連接酶炎癥通過UPS介導IRS-1降解導致胰島素抵抗慢性腎病炎癥ANGII代謝性酸中毒尿毒癥毒素葡萄糖糖原合成蛋白質合成蛋白質降解脂質合成脂解作用胰島素23T2DM-CVDT2DM-CKDCVD-T2DMCKD-T2DMCRS糖尿病加劇心腎綜合征（CRS）HF促進CKD：HF時心輸出量降低、有效血容量降低和以及過量血管收縮介質導致慢性腎灌注不足和eGFR降低，促進CKD的發生發展。CKD損害心功能：水鈉潴留和RAAS過度激活加劇高血壓，增加心臟前后負荷。上述血流動力學異常連同尿毒癥毒素和慢性炎癥等，共同導致心臟重塑和心功能惡化，后者加劇CKD的進展，形成HF和CKD的惡性循環。1.Raina,Rupeshetal.Cardiologyresearchvol.11,2(2020):76-88.2.MarassiM,FadiniGP.CardiovascDiabetol.2023Jul31;22(1):195.3.劉茜,周華等，心腎綜合征發病機制和治療的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志,2018,26(2):1-5.T2DM-CVDT2DM-CKDCVD-T2DMCKD-T2DMCRSCRS，心腎綜合征；HF，心衰；CKD，慢性腎病；SNS，交感神經系統；RAAS，腎素-血管緊張素-醛固酮系統；ROS，活性氧；ESKD，終末期腎病糖尿病加劇CRS，導致惡性循環：糖尿病狀態下，SNS及RAAS過度激活，氧化應激和炎癥、內皮細胞功能障礙、糖脂毒性以及高血壓、高血脂、肥胖等合并癥進一步加劇CVD、CKD及T2DM的惡性循環。低心輸出量慢性低灌注靜脈壓升高心臟重構心室功能受損心衰SNS和RAAS過度激活血流動力學改變糖脂毒性內皮功能障礙炎癥氧化應激動脈粥樣硬化心室肥厚心肌纖維化和缺血貧血尿毒素Ca2+/P失調血管及組織鈣化水鈉潴留高血壓RAAS過度激活炎癥因子腎小管間質纖維化腎小球硬化eGFR下降/白蛋白尿進展性CKDESKD亞臨床炎癥神經體液異常內皮功能障礙腎血管阻力增加糖尿病合并癥：高血壓脂代謝紊亂肥胖24CRS定義：心臟和腎臟任意一個器官急性或慢性功能不全導致的另一器官急性或慢性損傷而引起的臨床綜合征，血流動力學和神經體液調節異常是CRS病理生理機制的關鍵因素。小結：CKM的病理生理機制SNS，交感神經系統；RAAS，腎素-血管緊張素-醛固酮系統；IHC，缺血性心臟病，DCM，糖尿病性心肌病Marassi,Marella,andGianPaoloFadini.Cardiovasculardiabetologyvol.22,1195.31Jul.2023.T2DMCKD神經體液異常（

SNS，RAAS過度激活，NPs活性降低）、功能障礙、炎癥及氧化應激CVD腎臟血流動力學異常、RAAS、氧化應激、炎癥高血糖、內皮功能障礙、炎癥、胰島素抵抗等（IHC/DCM）慢性炎癥、氧化應激，維生素D缺乏，代謝性酸中毒，貧血，脂肪因子紊亂，微生物毒素亞臨床炎癥、神經體液異常、內皮功能障礙、腎血管阻力增加水鈉潴留、高血壓、RAAS過度激活、炎癥、貧血、尿毒素25代謝性疾病、心腎疾病之間的惡性循環1.Kadowaki,Takashietal.Diabetes,obesity&metabolismvol.24,12(2022):2283-2296.2.Marassi,Marella,andGianPaoloFadini.Cardiovasculardiabetology

vol.22,1195.31Jul.2023.CKM的病理生理機制總結如下：T2DM和CVD、CKD相互作用的機制：糖尿病通過高血糖、AGEs的產生、胰島素抵抗、RAAS過度激活、脂毒性、內質網應激、鈣處理異常、線粒體功能障礙和能量代謝障礙、氧化應激和慢性炎癥等導致心腎損傷，上述部分病理生理改變也出現在CVD和CKD中，促進T2DM的發生發展。惡性循環：代謝性疾病、CVD和CKD之間的病理生理機制相互作用，導致CKM的惡性循環。CKM，心血管-腎臟-代謝綜合征；T2DM，2型糖尿病；CVD，心血管疾病；CKD，慢性腎病心血管疾病心臟疾病收縮和舒張功能障礙糖尿病性心肌病反應性纖維化微血管和大血管病變左心室肥厚瓣膜鈣化血管內中膜鈣化慢性腎病腎小球超濾腎小球高壓腎小球肥大TGF反饋紊亂細胞外基質過度累積腎小管間質纖維化腎小球硬化代謝性疾病骨骼肌血流量減少胰島素抵抗脂解作用增加游離脂肪酸升高低血糖脂代謝紊亂高血糖胰島素抵抗SNS激活RAAS激活脂毒性AGEs內質網應激鈣處理異常線粒體功能紊亂ROS慢性炎癥內皮功能障礙ANP/BNP升高26目錄什么是心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM）？CKM的病理生理機制是什么？如何進行CKM的綜合管理？27全生命周期管理：不同生命階段CKM的篩查1.Ndumele,ChiadiEetal.Circulation,10.1161/CIR.0000000000001184.9Oct.2023.CDC，美國疾病控制與預防中心；KDIGO，改善全球腎臟病預后組織；SDOH，社會健康決定因素；FPG，空腹血糖；OCTT,口服葡萄糖耐量試驗；HbA1c，糖化血紅蛋白；ALT，谷丙轉氨酶;；ASCVD，動脈粥樣硬化心血管疾病生命階段生命早期（<21歲）成年期（>21歲）監測手段超重/肥胖篩查（使用性別和年齡段的CDC生長曲線）：每年一次。血壓評估(有CKM危險因素者強推薦)：無風險因素兒童，從3歲開始一年一次；超重肥胖或合并糖尿病、腎病或結構性心臟病的兒童，每次就診時進行評估。心理和行為健康以及社會健康決定因素(SDOH)篩查：所有兒童。空腹血脂檢查：9-11歲之間篩查一次，17至21歲復查。若家族史提示早發心血管疾病或明顯原發性高膽固醇血癥，則建議從2歲開始進行篩查。FPG/OGTT/HbA1c,ALT檢查：9-11歲之間開始。上述結果均正常的肥胖兒童，每2-3年復查一次。上述結果均正常的超重兒童，如果合并額外的風險因素*，每2-3年復查一次。SDOH篩查

。BMI和腰圍：每年一次。代謝綜合征(高血壓、高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固酸和高血糖)篩查：CKM2期患者，每年篩查。CKM1期或有妊娠糖尿病病史患者，每2-3年篩查一次。CKM0期患者，每3-5年篩查一次。與MASLD相關的肝纖維化篩查：DM、DM前期或≥2代謝風險因素患者，建議每1-2年使用FIB-4指數篩查。尿白蛋白/血清肌酐/胱抑素C的評估：為便于KDIGO分期，對于CKM2期或更高的患者，每年評估；KDIGO風險更高的患者,可增加頻次。冠狀動脈鈣化篩查：具有10年ASVCD中等風險的患者，合理進行，以指導強化預防治療。亞臨床心力衰竭篩查：對于年齡、合并癥和風險評分較高的患者，可能需要進行超聲心動圖和/或心臟生物標志物檢測（尚不明確）。*如家庭肥胖相關疾病史、高血壓或高血脂、吸煙史。28CKM的治療策略MarassiM,FadiniGP.CardiovascDiabetol.2023Jul31;22(1):195.整體治療策略：由于T2DM、HF和CKD經常共存，且具有共同的相互作用的病理生理機制，因此應對心血管-腎臟-代謝綜合征采用具有多重作用靶點的整體治療策略，從而產生協同作用，改善患者預后。已證實對CKM有益的藥物及其對CKM的作用靶點T2DM，2型糖尿病；HF，心力衰竭；CKD，慢性腎臟疾病；SGLT2i，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；GLP-1RA，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑。代謝靶點心血管靶點腎臟靶點SGLT2iT2DM超重高血壓心衰心血管死亡CKDESKD白蛋白尿GLP-1RAT2DM超重/肥胖高血壓動脈粥樣硬化卒中心血管死亡白蛋白尿CKD非奈利酮T2DM(?)高血壓心衰CKD替爾泊肽（GIP/GLP-1雙受體激動劑）T2DM超重/肥胖心血管危險因素白蛋白尿？CKD？29GLP-1RA心腎獲益的機制UssherJR,DruckerDJ.NatRevCardiol.2023.GLP-1RA，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑；CNS，中樞神經系統；ASCVD，動脈粥樣硬化性心血管疾病GLP-1RA主要通過以下機制發揮心腎保護作用：作用于CNS抑制食欲，減少脂肪累積，減輕體重；調節血脂，改善脂肪肝；作用于腎臟降低白蛋白尿及延緩GFR下降；作用于血管，降低血壓及改善微循環和冠脈血流；改善動脈粥樣硬化，抑制炎癥；減少心肌細胞凋亡，抑制炎癥，改善心肌糖代謝。30CNS食欲脂肪細胞脂肪肝循環脂質GLP-1RA微循環和冠脈血流血壓炎癥凋亡炎癥糖代謝心血管獲益肝臟動脈粥樣硬化斑塊血管心臟腎臟脂肪累積體重斑塊穩定性白蛋白尿GFR降低斑塊血栓SGLT2i心腎獲益的機制DeFronzoRA,NortonL,

et,

al.

NatRevNephrol.2017;13:11–26.SGLT2i，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；GFR，腎小球濾過率；CV，心血管；GLUT4，葡萄糖轉運蛋白4；HGP，肝葡萄糖生成；SNS，交感神經系統SGLT2i主要通過增加尿糖和鈉的排泄發揮心腎保護作用：尿糖和鈉排泄增加導致入球小動脈收縮，降低腎小球壓力，改善GFR。葡萄糖重吸收減少導致動靜脈葡萄糖濃度差增大，激活腎神經，將信號傳遞到肝臟，增加肝臟葡萄糖的產生。通過降糖解除糖毒性，改善β細胞功能和肌肉胰島素敏感性。增加胰高血糖素的分泌，與腎神經和交感神經系統(SNS)的激活相一致，刺激肝臟葡萄糖的產生。通過降低血容量、降壓及改善動脈硬化降低心室容積、增加室壁順應性和減少心肌耗氧量，從而減少心血管事件和心衰的風險。代謝作用胰腺GFR正常化腎病葡萄糖和鈉排泄入球小動脈收縮31β細胞功能糖原輸出CV事件心衰肝臟肌肉心臟胰島素敏感性GLUT4轉位血糖血容量血壓動脈硬度葡萄糖=90mg葡萄糖=80mg胰高糖素SNSGIP/GLP-1雙受體激動劑心腎保護作用有待進一步研究HammoudR,DruckerDJ.

NatRevEndocrinol.2023;19(4):201-216.GIP，葡萄糖依賴性促胰島素多肽；GLP-1，胰高糖素樣肽-1；GIPR，GIP受體；GLP-1R，GLP-1受體臨床前研究顯示，GIP和GLP-1均可改善動脈粥樣硬化。二者均在心臟和血管中表達，GLP-1R在腎臟中表達，提示GIP/GLP-1雙受體激動劑可能具有潛在的心腎保護作用，仍需進一步研究。目前GIP/GLP-1雙受體激動劑在糖尿病或肥胖患者中的心血管結局試驗正在進行中。32腎臟入球小動脈出球小動脈內皮細胞心肌細胞內皮細胞血管平滑肌細胞血管平滑肌細胞腎小球血管心臟腎臟保護水鈉排泄血壓尿白蛋白縮血管和NO產生系統炎癥泡沫細胞形成心臟保護心臟收縮功能心率糖攝取巨噬細胞驅動的炎癥泡沫細胞產生血管平滑肌細胞增殖動脈重塑MRA腎臟獲益的機制González-JuanateyJR,GórrizJL,et,al.AnnMed.2023;55:502–13..MRA，非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑；MR，非甾體類鹽皮質激素受體；ACEI，血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑非奈利酮為一種新型MRA，可以顯著降低T2DM合并CKD患者心腎復合終點事件的風險。MRA通過多種途徑發揮心腎保護作用：MRA可以高效阻斷MR激活，減輕MR過度活化導致的系膜細胞增殖及凋亡，進而減輕腎小管損傷；MRA還可抑制炎癥，減少腎小球和小管間質膠原沉積和巨噬細胞浸潤；MRA還能激活腎小管上皮間質轉化，抑制腎臟纖維化。尿糖尿鈉排泄滲透性利尿尿酸尿鈉潴留鈉鉀泵改變纖維化炎癥腎小管間質纖維化髓系細胞腎小球硬化及肥大系膜細胞增殖和凋亡纖維化，炎癥入球小動脈調節出球小動脈擴張33AHA主席建議CKM管理：1-3期預防心血管疾病1.Ndumele,ChiadiEetal.Circulation,10.1161/CIR.0000000000001184.9Oct.2023.AHA，美國心臟協會；SDOH，社會健康決定因素；STOP：肥胖防治策略；BMI，體質指數；ASCVD，動脈粥樣硬化性心臟病；TG，甘油三酯；ACEI，血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；HbA1c，糖化血紅蛋白；CAC，冠狀動脈鈣化；SGLT2i，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；GLP-1RA，胰高血糖素樣肽-1受體激動劑1-3期：合并CVD危險因素的CKM患者促進心血管健康，強調AHA生命8要素：健康飲食，多運動，戒煙，健康睡眠，體重管理，控制膽固醇、血糖、血壓系統篩查SDOH（使用多途徑）：納入社區衛生工作者和護理人員；充分利用現有的社區資源和社區項目跨學科護理-通過CKM協調員和跨學科團隊有針對性地將高危CKM患者轉介給專科醫生1期：過度或異常脂肪累積嘗試使用STOP肥胖工具包進行減肥考慮通過綜合團隊指導生活方式改變和減重方式選擇(減重藥物，代謝手術，營養，藥物，心理健康，社區衛生工作者)：強化生活方式干預藥物治療（BMI>30kg/m2,且無并發癥)減肥手術(BMI>40kg/m2，無并發癥)若強化生活方式干預糖耐量仍持續異常，可考慮二甲雙胍。2期:已有CKM危險因素對代謝綜合征進行針對多種危險因素的強化生活方式干預未得到有效控制的代謝綜合征起始藥物治療進行全面控制高甘油三酯血癥生活方式調整在中高風險ASCVD患者中最大化他汀類藥物治療TG>500mg/dL→貝特類TG:135-499mg/dL+糖尿病+額外風險→使用EPA高血壓生活方式調整遵循既定的高血壓指南使血壓<130/80mmHg糖尿病合并白蛋白尿→優先使用ACEI/ARBCKD患者→優先考慮ACEI/ARB中高危慢性腎臟疾病蛋白尿（UACR>30mg/g）→ACEI/ARBCKD(伴或不伴糖尿病)→SGLT2i’DKD使用ACEI/ARB后仍有殘留蛋白尿(>30mg/g)，→非奈利酮(可在SGLT2i基礎上使用)糖尿病生活方式改變中高強度的他汀類藥物高風險患者使用依折麥布含有合并癥患者降糖藥物治療使用方法:BMI≥35kg/m→GLP-1RAHbA1c≥9%或高胰島素劑量→GLP-1RACKD→SGLT2i考慮聯用二甲雙胍HbA1c≥7.5%或已使用胰島素→聯用二甲雙胍和CV獲益降糖藥→CV獲益降糖藥物(不用聯合二甲雙胍，若已使用，繼續)HbA1c<7.5%第3期:合并亞臨床CVD的CKM亞臨床動脈粥樣硬化CAC>0他汀類藥物適用于中度風險患者CAC>100如果出血風險低，建議使用阿司匹林建議根據CKM情況考慮其他降低ASCVD風險的藥物（例如，PCSK9i，GLP-1RA）亞臨床心衰EF<40%→ACEI/ARB，β-阻滯劑糖尿病→SGLT2i合并其他同類CVD危險因素的3期CKM患者極高危CKD量表測出的CVD高危患者34AHA主席建議CKM管理：4期提供心血管疾病的優質診療1.Ndumele,ChiadiEetal.Circulation,10.1161/CIR.0000000000001184.9Oct.2023.4期:合并CVD的CKM患者促進心血管健康，強調AHA生命8要素：健康飲食，多運動，戒煙，健康睡眠，體重管理，控制膽固醇、血糖、血壓對SDOH進行系統篩查：使用有效的工具，將社區衛生工作者和護理導航員納入護理團隊，利用現有的社區資源和社區項目跨學科護理跨學科團隊：運用CKM協調員與跨學科團隊有針對性地將高危CKM患者轉介給專科醫生。HF：所有患者使用指南推薦的治療方案ASCVD：所有患者使用阿司匹林和高強度他汀類藥物，根據LDL水平/目標或存在高危ASCVD考慮添加依折麥布和PCSK9i過度或異常脂肪累積的管理嘗試使用STOP肥胖工具包進行減肥考慮通過綜合團隊指導生活方式改變和減重方式選擇(減重藥物，代謝手術，營養，藥物，心理健康，社區衛生工作者)：強化生活方式干預藥物治療$（BMI≥27kg/m2)減肥手術(BMI≥35kg/m2)在強化生活方式干預下糖耐量仍持續異常，可考慮二甲雙胍高甘油三酯血癥最大程度調整生活方式并使用他汀類藥物TG>500mg/dL使用貝特類TG:135-499mg/dL+糖尿病+額外風險使用EPA高血壓生活方式調整遵循既定的高血壓指南使血壓<130/80mmHg糖尿病或CKD患者和白蛋白尿→優先使用ACEI/ARB；對于頑固性高血壓可考慮類固醇MRA在HFrEF患者避免使用CCB有HFrEF非裔美國患者→在GDMT后優先肼屈嗪+異山梨醇慢性腎臟疾病蛋白尿（UACR>30mg/g）→ACEI/ARBHFrEF

患者首選ARNi

（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）DKD使用ACEI/ARB后仍有殘留蛋白尿(>30mg/g)，→非奈利酮(可在SGLT2i基礎上用)糖尿病生活方式調整如果HbA1c≥7.5%，聯合使用二甲雙胍與心血管獲益的降糖藥ASCVD降低MACE→SGLT2i*或GLP1-RA降低HF住院率→SGLT2iGLP1-RA/SGLT2i的使用：BMI≥35kg/m2→添加GLP-1RAHbA1c≥9%或高胰島素劑量→→GLP-1RACKD→SGLT2i*合并HF→SGLT2i*