1、殘疾人基本狀況登記1（可以直接使用，可編輯 實(shí)用優(yōu)秀文檔，歡迎下載）殘疾人基本狀況登記表姓名性別民族出生年月日戶口戶號(hào)是否享受低保低保證號(hào)低保金有無勞動(dòng)能力現(xiàn)所在單位進(jìn)入單位時(shí)間就業(yè)形勢(shì)戶口所在地見居住地個(gè)人月收入個(gè)人年收入家庭年收入身份類別住房建筑面積住房使用面積住房性質(zhì)住房類型享受社保種類監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)政治面貌已接受康復(fù)項(xiàng)目已使用輔助器具種g需要康復(fù)項(xiàng)目備注姓名與本人關(guān)系出生年月身體狀況工作單位家庭成員填表說明：1、戶口性質(zhì)：填“農(nóng)業(yè)”或“非農(nóng)業(yè)”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有無勞動(dòng)能力：填“有”或“無”4、是否簽訂勞動(dòng)臺(tái) 人”或“農(nóng)民” 6、職業(yè)培訓(xùn)需求：填“計(jì)算機(jī)”或“繪畫”

2、或“服裝裁剪”或“手工編制”或“養(yǎng)殖”或“種植”或“家電維修”國(guó) 7、住房性質(zhì)：填“公有住房（城鎮(zhèn)）”或“租賃公有（城鎮(zhèn)）”或“企業(yè)產(chǎn)權(quán)（城鎮(zhèn)）”或“私有產(chǎn)權(quán)（城鎮(zhèn)）”或“租賃住房（城鎮(zhèn)）“借居他人”或“其他” 8、住房類型：填“高層樓房”或“多層樓房”或“老式樓房”或“平房”或“其他”9、住房結(jié)構(gòu)：填“鋼y 坯”或“簡(jiǎn)易”或“其他” 10、享受低保種類：填“養(yǎng)老保險(xiǎn)”或“醫(yī)療保險(xiǎn)”或“失業(yè)保險(xiǎn)”或“工傷保險(xiǎn)”或“計(jì)劃生育保險(xiǎn)” 1 險(xiǎn)”或“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)” 11、巳接受康復(fù)項(xiàng)目：填“肢體殘疾康復(fù)”或“視力殘疾康復(fù)”或“聽力語言殘疾康復(fù)”或“智力3 復(fù)”或“扶助器具供應(yīng)服務(wù)”或“其他”

3、12、需要康復(fù)項(xiàng)目：填“肢體殘疾康復(fù)”或“視力殘疾康復(fù)”或“聽力語言殘疾康復(fù)”或“ 區(qū)康復(fù)”或“扶助器具供應(yīng)服務(wù)”或“其他” 13、巳使用輔助器具種類：填“肢體”或“聽力”或“視力”或“其他”14、與本人關(guān)頂 妹” 15、身體狀況：填“健康”或“視力殘疾”或“聽力殘疾”或“言語殘疾”或“肢體殘疾”或“精神殘疾”或“多重殘疾勺5、政 或“中國(guó)共青團(tuán)員”或“民革會(huì)員”或“民盟盟員”或“民建會(huì)員”或“工農(nóng)黨黨員”或“致公黨黨員”或“九三學(xué)社社員”或“臺(tái)J附件3 :殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)入戶信息登記表姓名性別男口 女聯(lián)系方式監(jiān)護(hù)人與殘疾 人關(guān)系父母口 配偶口 兄弟姐妹口 祖父母其他殘疾證號(hào)（非持證殘疾兒童

4、填入身份證號(hào)）殘疾類別視力口 聽力口 言語口 肢體口 智力口 精神口 未評(píng)定（多重殘疾可多選）殘疾等級(jí)一級(jí)口二級(jí)口三級(jí)口四級(jí)口未定級(jí)康復(fù)需求服務(wù)走向（根據(jù)需求選擇一種方式填寫）有口 無口（如勾選“無”，則無需繼續(xù)填寫）轉(zhuǎn)介評(píng)估機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介服務(wù)機(jī)構(gòu)上門評(píng)估視力：盲人：白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)口輔助器具適配及服務(wù)定向行走及適應(yīng)訓(xùn)練 支持性服務(wù)口低視力：輔助器具適配及服務(wù)口視功能訓(xùn)練口聽力：1.0-6歲兒童：人工耳蝸植入手術(shù)口輔助器具適配及服務(wù)口聽覺言語功能訓(xùn)練口支持性服務(wù)口；2.717歲兒童：輔助器具適配及適應(yīng)訓(xùn)練支持性服務(wù)3.成人：輔助器具適配及適應(yīng)訓(xùn)練肢體：1.0-6歲兒童：矯治手術(shù)運(yùn)動(dòng)及適應(yīng)訓(xùn)練口輔助器具

5、適配及服務(wù) 支持性服務(wù)口2.7-17兒童及成人：康復(fù)治療及訓(xùn)練口 輔助器具適配及 服務(wù)口支持性服務(wù)口智力：1.0-6歲兒童：認(rèn)知及適應(yīng)訓(xùn)練口 支持性服務(wù)口2.7-17兒童及成人：認(rèn)知及適應(yīng)訓(xùn)練口 支持性服務(wù)口精神：1.0-6歲孤獨(dú)癥兒童：溝通及適應(yīng)訓(xùn)練支持性服務(wù)口2.7-17孤獨(dú)癥：溝通及適應(yīng)訓(xùn)練支持性服務(wù)口3.成年精神殘疾人：精神疾病藥物治療瞞神障礙作業(yè)療法 訓(xùn)練口支持性服務(wù)口是否需要康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)是口否口殘疾人或監(jiān)護(hù)人簽字：精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)小組人員簽字：填表時(shí)間：年 月 日注：1.此表由精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)小組填寫并留存，一式兩份。登記時(shí)需同時(shí)填寫殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)手冊(cè) 有關(guān)內(nèi)容。2.多重殘疾人根據(jù)不同殘疾類別的服務(wù)需求情況，可選擇多個(gè)“服務(wù)走向”。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦事處）村（社區(qū)）殘疾人基本情況調(diào)查表姓名性別年齡照片學(xué)歷民族是否辦理 殘疾證殘疾類別殘疾證號(hào)聯(lián)系或監(jiān)護(hù)人住址家庭基本 情況家庭人口配偶姓名子女?dāng)?shù)家庭主要經(jīng)）濟(jì)來源就業(yè)信息是否就業(yè)就業(yè)類型參加過何 種培訓(xùn)專業(yè)特長(zhǎng)是否需要 就業(yè)培訓(xùn)就業(yè)志向r=t=irtT 康復(fù)需求是否有康復(fù)需求康復(fù)需求 種類就學(xué)服務(wù)目前是否 入學(xué)