1、冠心病介入治療的策略冠狀動脈介入治療（PCI）的基本知識PCI成功定義血管造影成功：管腔明顯擴大，殘余狹窄50%（理想20%）TIMI 3級血流操作成功：造影成功，住院期間無并發癥臨床成功：近期：1，2基礎上，心肌缺血緩解遠期：有益作用達6月以上再狹窄是近期成功和遠期不成功的主要原因病變特征 A B C病變范圍 局限性20mm病變形態 同心性 偏心性 是否容易接近 易 近段血管中度彎曲 近段血管極度彎曲是否成角 不成角（90）病變外形 管壁光滑 管壁不規則 鈣化程度 無或輕度 中重度 閉塞程度 非完全閉塞 完全閉塞3月 病變部位 非開口部 開口部 分支受累 無 需要導絲保護 有不能保護的大分支

2、血栓形成 無 有 靜脈旁路移植血管 脆性退行性病變成功率 85% 60-80% 20mm) 對稱性病變 偏心性病變 瘤樣擴張 非成角病變 中度成角 重度成角 近段無彎曲 近段輕至中度彎曲 近端重度彎曲 管壁光滑 管壁不光滑 非完全閉塞 完全閉塞3月，有橋狀側枝 非開口病變 開口病變 左主干病變 無分支受累 需要導絲保護 有不能保護的大分支 無血栓形成 少量血栓 大量血栓或靜脈橋退行性病變 病變危險度分級血運重建完全血運重建：所有2mm血管的所有50%狹窄全部解除不完全血運重建：1.5mm血管存在50%狹窄僅擴張罪犯病變和血管一處或多處病變不能擴張或失敗常出現于年齡大，左室功能差和合并其它病變者

3、冠狀動脈支架支架植入適應癥PTCA發生急性或瀕臨閉塞OPUS研究：直接植入和PTCA出現問題再植入比后者6月主要不良心臟事件和靶病變血運重建明顯增加3mm以上冠脈血管病變再狹窄低STRESS和BENESTENT：（局限病變）降低再狹窄，減少臨床事件發生和再次血運重建該結論不適合長病變、多處病變、左主干和多個支架植入3.4mm血管支架植入與單純PTCA未受益局限的靜脈橋血管病變SAVED：成功率高（92%），管徑大，主要事件減少，但再狹窄率并不減少。完全閉塞性病變（SICCO）植入支架降低再閉塞和再狹窄，減少臨床事件主要不良心臟事件的獨立預測因子 病變長度 前降支再閉塞和再狹窄的影響因素： 球囊

4、后夾層 支架后最小徑16mm 最終擴張支架的球囊/血管徑比3mm和4mm 成功率98% 住院死亡,再梗塞,缺血復發低 6個月再狹窄15.3% 直接支架植入年齡70歲,新近發生的心絞痛或ACS病變特點: A或B型,長度3mm, 不成角,無大分支,無嚴重彎曲靶血管血流好(TIMI3級)預擴張后支架植入慢性心絞痛病史6月以上，年齡75歲靶血管或靶病變嚴重鈣化病變處成角.45分叉病變，累及大分支小血管長病變復雜的C型病變支架內再狹窄靶血管血流TIMI 0/1初學者和經驗不足者 不銹鋼過敏出血疾患或傾向不宜抗凝治療者血管徑小（2.5mm）遠段血管嚴重鈣化、球囊未進行充分擴張的病變大量血栓存在單純冠脈痙攣

5、肌橋支架植入禁忌癥放射同位素包被支架 解決醫源性疾病支架內再狹窄 局限 新病變 邊緣效應(糖果效應) 遲發性再狹窄 遲發性血栓形成紫杉醇類藥物包被支架 極強的抗平滑肌細胞增殖及遷移作用 TCT會議 ELUTE PacliaxelR包被V-Flex支架 再狹窄率 1/70 Pacliaxel包被NIR支架 0/30多例（半年） 作用特點： 非細胞毒性抑制細胞增殖(干擾細胞周期) 高效（ug劑量） 長效（T1/2 60h） 脂溶性 臨床試驗 RAVEL: 120:118例,再狹窄0:26%,6個月無事件 生存97:73% SIRUS400:1100例,8個月再狹窄2%,無事件生存 91:81%雷帕

6、酶素（Rapamycin）包被支架慢性穩定性心絞痛治療選擇目標：依次從預防死亡-梗死-癥狀緩解左主干：CABG可延長壽命輕微、單支、左室功能正常：藥物PCICABG選擇臨床反應能否預防心梗和死亡危險分層影響死亡和梗死的決定因素：左室功能病變血管支數和累及心肌面積新近冠脈斑塊破裂一般健康和伴隨疾病（危險因素）慢性穩定性心絞痛II類IIa多支大隱靜脈橋狹窄，特別向LAD供血的橋有嚴重狹窄可再次CABG，如CABG難以施行，有局限性大隱靜脈橋病變或多處狹窄者行PTCA（C）單支或兩支血管病變不包括嚴重LAD近端病變，但無創試驗證實有中等面積存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）LAD近端嚴重病

7、變適的單支血管病變可行PTCA或CABG（B）IIb類：LAD近端嚴重病變的2支或3支血管病變，或已接受糖尿病治療的病人兩支病變或左室功能異常的病人并適合PTCA（B）嚴重左主干病變無CABG可能的病人行PTCA（B）單支或兩支血管病變無嚴重LAD近端病變，但經心臟驟停或持續室速復蘇成功后行PTCA（B）慢性穩定性心絞痛III類：無嚴重LAD近端病變的單支或2支血管病患者：只有輕微癥狀又不像心肌缺血或沒有經過充分的藥物治療、無創試驗僅有小面積存活心肌缺血證據的病人或沒有缺血客觀證據者（C）對冠脈臨界病變（50-60%）（除外主干），和無創試驗無缺血證據的病人（C）冠脈輕度狹窄（3支冠脈適合PC

8、I，成功大，并發和死亡低（B）III類僅小面積存活心肌有受累危險者無心肌缺血的客觀證據介入治療成功可能性小的病變輕微癥狀不可能是由于心肌缺血所致有使并發癥或死亡率危險性增高的因素左主干病變非嚴重狹窄50%（C）CCS2-4或UAPPCI適應證藥物反應差，冠脈嚴重狹窄者適合PCI或CABG左室收縮 功能減退者，PCI或CABG更能提高生存率單支或2支病變并有1處或多處病變作PCI成功可能性大的非糖尿病者，優選PCI前降支可使用乳內動脈為搭橋者左主干病變者可選搭橋穩定性心絞痛介入和藥物比較ACME：212例單支病變、穩定性心絞痛、平板運動評價為心肌缺血隨機對照介入和藥物PCI較藥物組癥狀控制更好，

9、運動能力更佳VA ACME （未發表）101例2支血管病變者運動能力、無心絞痛發作和生活質量相似RITA：1018例（大多數嚴重的解剖形態學CAD）PCI組運動能力和缺血改善，但死亡和MI增加，7.9%需CABG藥物組3月CCS2者增多，隨訪23%需血運重建術，5.8%行CABGPCI對活動嚴重受限有癥狀的更多需要PCI，但增加危險性ACIP：558負荷試驗、動態EKG記錄到無癥狀的缺血CAD患者隨機：抗心絞痛，抗心絞痛+抗缺血，PTCA+CABGPTCA+CABG組效果優于藥物治療但傾向于應用CABG，藥物組未廣泛積極降脂無癥狀缺血和嚴重CAD高危病人，完全血運重建優于藥物AVERT：341

10、例穩定CAD、左室功能正常的CCS1-2隨機：PTCA和他汀組PTCA組心絞痛改善更徹底但缺血事件較阿托伐他汀多低危病人血運重建較積極降脂并不提供更多的益處COURAGE（3250）強化藥物和血管重建FRRISCII和TACTICS TIMI18：UAP和NSTEMI患者藥物和PCI不穩定性心絞痛PCI指征高危組：強化治療不能緩解的心絞痛心絞痛持續達1小時，藥物治療不能緩解發作心絞痛發作時伴血流動力學障礙如低血壓、心功能不全或嚴重心律紊亂目標：迅速開通罪犯病變主干病變或彌漫性病變宜行CABG盡力保證血流動力學穩定，必要時IABPUAP介入和藥物對比早期研究：TIMI3b試驗 介入性治療與保守治

11、療療效相似VANQWISH試驗 介入組并發癥高、臨床事件發生率增高 最近研究資料 糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑和早期PCI安全 可行，療效優于保守方案。ACTICS試驗 糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑及支架應用 終點事件發生率低 高危病人終點事件降低效果更顯著。TARGET試驗 ： abciximab更有效地降低終點事件發生CADILLAC試驗（機械溶栓）2650人 AMI支架置入優于單純PTCA 支架置入合并ReoPro，優于單純支架置入PCI 時機FRISC II首次證實UA 經抗血小板、抗凝治療4-5天后行介入性治療優于單純藥物治療一般以病情穩定后48小時后行PCI安全直接PTCA

12、 AMI介入治療的I級指征在ST段抬高和新出現或懷疑新出現左束支傳導阻滯的AMI發病12 h內/超過12 h但缺血癥狀仍持續時，對梗死相關動脈進行PTCA（ACC/AHA指南列為類適應證10個直接PTCA與溶栓治療的隨機對照試驗匯總分析，30 d病死率、腦卒中總發生率及出血性腦卒中發生率明顯減少心電圖改變不典型伴血流動力學不穩定或進展性胸痛的AMI直接PTCA AMI介入治療的I級指征SHOCK試驗:AMI并發心源性休克患者，直接PTCA顯著降低6個月病死率，75 歲者主要終點指標降低15.4%，75歲者則結果較差。急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出現左束支傳導阻滯的AMI并發心源性休克患者，

13、年齡75歲，發病在36 h內，且血管重建術可在休克發生18 h內完成者，首選直接PTCA治療實施標準能在入院90 min內進行球囊擴張；人員標準：獨立進行PTCA30例/年；導管室標準：PTCA100例/年，有心外科條件；操作標準：AMI直接PTCA成功率在90%以上；無急診冠狀動脈旁路移植術、腦卒中或死亡），在所有送到導管室的患者中，實際完成PTCA者達85%以上ACC/AHA指南列為a類適應證：典型AMI（伴ST抬高或新的左束支傳導阻滯），適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌癥ACC/AHA指南列為b類適應證：AMI患者非ST段抬高，但梗死相關動脈嚴重狹窄、血流減慢（TIMI血流2級），如可在發病12 h內完成可考慮進行PTCA。直接PTCA AMI介入治療的II類指征AMI非梗死相關動脈行選擇性PTCA發病12 h以上且已無心肌缺血證據者已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據者缺乏有經驗的PTCA術者直接PTCA禁忌立即PCIIII類適應證溶栓后立即（0.7支架最小橫截面積/平均參照血管腔橫截面積0.8IVUS與多普勒超聲導絲的應用血管內超聲價值明確冠脈成形術機制 內膜的斷裂和撕裂和斑塊的再分布指導球囊直徑選擇 獲得更大的血管內徑 減少夾層的形