1、第三章 社會醫學基本理論同濟醫學院公共衛生學院 社會醫學系社會醫學基本理論的主要特點 1. 創新性：源于醫學思維與實踐的創新，具有創新性和革命性；2. 預見性：是對醫學本質的看法，對衛生事業的發展有一定的預見性；3. 實踐性：源于醫療衛生實踐，指導衛生實踐，并在實踐中不斷豐富發展；4. 政策性：是對醫學發展規律的認識 衛生政策是為實現衛生戰略目標所制訂的行動綱領 社會醫學基本理論的內涵與衛生政策有著密切的聯系。第一節 健康與疾病的社會性一、健康與疾病的概念健康 WHO的定義：健康不僅是沒有疾病和虛弱，而且是身體、心理和社會上的完好狀態。(1947年）人的自然屬性人的社會屬性疾病 目前沒有一個公

2、認的完整的定義希波克拉底：疾病就是體內四種體液的比例失常黃帝內經：疾病的本質在于人體的陰陽失調意大利學者莫干尼：是器官形態學的改變 法國學者畢夏：人體各種組織的形態學改變德國的魏爾嘯：“疾病的本質在于特定細胞的損傷” “一切疾病都是局部的” “誰再提出全身性疾病問題，那是他把時代搞錯了”。疾病 現代分子生物學的發展 疾病就是基因的病變； 疾病就是在一定病因的損害作用下，因神經-內分泌-免疫網絡自穩調節紊亂而發生的異常生命活動過程。以上觀點共同之處：以細胞病理和基因病理為基礎而提出的 幾個與疾病相關的概念 疾?。╠isease）：指身體上或精神上的不正常，偏離統計學意義上的標準，并引起疾病或殘疾

3、，或者增加早死的機會。病災（malady）：指除疾病外許多有害健康情況的狀態，包括損傷、創傷和缺陷。疾患（illness）：是人主觀感覺部分身體或精神不安康或受損害以至生命中尋常功能受到損害等。 二、健康的社會性人的社會屬性決定著健康的社會性。 人的社會屬性包括人類共生中的相互依存性、人際關系中的社會交往性、人在倫理關系中表現出來的道德性以及生產關系中的勞動和合作性等基本內涵。 （二）健康是社會發展的體現 社會可持續發展的核心是人的全面發展，強調滿足人類的基本需要。物質生活和精神生活享受的需要對勞動環境、生活環境和生態環境需求不斷提高全體人民的物質生活水平，逐步提高生存與生活質量；消費適度、生

4、活方式和行為健康，人、社會與自然保持協調關系并形成良性循環，從而使社會發展達到人與自然和諧統一，生態與經濟共同繁榮。（三）健康是社會經濟發展的目的 社會經濟發展的目標是實現人民的最大利益，健康是人的基本權利，是享受其他權力的基礎，因此社會經濟發展的目標應該包括人民的健康，全面建設小康社會的奮斗目標也應該包括提高全民族的健康素質。“十六大”：思想道德素質、科學文化素質和健康素質作為國民素質的三個組成部分。三、疾病的社會性疾病本身是生物學現象，但與人的社會地位、社會關系和社會活動有密切的關系。 社會因素疾病 生物因素 疾病營養不良與肥胖相關的病癥高血壓膽固醇過高引起35.7 肺病感染 引起22 慢

5、性肺病 引起1.5% 氣管癌癥 和肺癌 WHO2002年報告：十大危險因素營養不良和肥胖吸煙飲用不衛生水缺鐵癥不潔性生活死于艾滋病酗酒室內煙塵高血壓和膽固醇過高行為與生活方式環境因素生物學因素衛生服務各種社會因素 疾病死亡衛生經濟學研究表明，1993年我國居民因疾病引起的衛生資源消耗，包括診斷、治療和康復所消耗的直接費用和間接費用，相當于當年國民生產總值的5，1998年該比值為6.4。嚴重疾病的流行破壞社會安定健康問題影響超出生物醫學的范疇（三）疾病防治策略的社會性“大衛生觀” ： 疾病防治工作 全社會每個人的職責 人類生存和發展的基本要素衛生服務： 建設一個由自我保健、家庭保健、社會保健、國

6、家保 健和國際保健的從個人到全球的保健體系。 “封閉式”“開放式”微觀宏觀個體服務群體服務“高危險性觀”疾病防治工作要有所側重，有限的衛生資源投入： 用于高危人群（易受疾病侵擾的人群，如孕產婦、老年人等） 對高危環境（易產生疾病的自然、社會和心理環境，如離婚、失業等） 減少高危反應（指機體對各種刺激缺乏適應所產生的反應）第二節 醫學的目的與醫學模式一、醫學的目的與醫學模式的一致性 醫學是人類促進健康、防治疾病的科學知識體系，醫學目的隨著醫學模式發展而變化。 古代醫學的目的：減輕痛苦和挽救生命近代生物醫學模式 ：治病救人、延長生命、解除疼痛和疾苦 “醫學的目的”（19931997）的探討：在生物

7、心理社會模式理論和社會可持續發展理論的指導下，在世界范圍內重新考慮和討論醫學的根本目的，以尋求解決各種醫療保健矛盾問題。 現代醫學的主要目的的四個層次： (1) 預防疾病和損傷，促進和維持健康 (2) 解除由病災引起的疼痛和疾苦 (3) 照料和治愈有病的人，照料那些不能治愈的人 (4) 避免早死，追求安詳死亡 二、現代醫學目的的原則與內涵 現代醫學的目的代表著醫學的核心價值，正確理解其原則和內涵，有助于做出正確的選擇。 治病救人、延長生命、解除疼痛和疾苦提高生命質量醫學的目的現代醫學目的內涵： 1預防疾病和損傷，促進和維持健康 醫生應該幫助病人獲得健康，減少由生活方式引起的危險，并且努力使臨床

8、醫學和公共衛生領域結合起來。2解除由疾病引起的疼痛和疾苦 當代醫學對解除疼痛有一個不適當的理解，很少去處理病人心理上和精神上的疾苦，對于無明顯生物學基礎的疾病則更少注意到，但這些對醫生來說是很常見的。醫學有責任教育醫生如何去解除疼痛和疾苦，以及醫學所能提供的服務的能力和限度?，F代醫學目的內涵： 3照料和治愈有病的人，照料那些不能治愈的人 由于20世紀醫學的巨大科學進展，最大的注意力集中于治療器質性疾病，而不是照料作為“人”的病人。在老齡化社會，慢性病的流行要求醫學強調護理和康復服務，幫助病人適應有節制的生活。4避免早死，追求安詳死亡 醫學必須在與死亡作斗爭以及接受死亡作為人類最終命運之間保持某

9、種平衡，生命不應不顧一切地延長。避免早死應是醫學的重要目的，實現這一目標，必須建立科學的死亡觀。第三節 衛生事業的生產性、 公益性與社會功能我國衛生事業 ： 一定福利政策的社會公益性事業公益性：衛生事業社會屬性的體現，公益性要求衛生事業以社會效益為最高原則生產性：衛生事業自然屬性的體現，忽略了這個特性就會遏制衛生事業的活力 公益性和生產性的關系？一、衛生事業的生產性 衛生事業的生產性： （1）物質資料的生產 （2）人類自身的生產 作用：（1）通過保護、增強勞動力促進物質資料的生產（2）通過控制人口數量、提高人口素質促進勞動力自身的生產衛生服務是由具有一定衛生知識、技能和經驗的衛生服務勞動者，以

10、保護健康的人群和有待于修復勞動能力的患者為特殊勞動對象，通過衛生器材和藥物等勞動資料進行的以提高人民的健康水平為目的的活動。 衛生服務勞動是社會總勞動的一部分，是一種商品，具有價值和使用價值，在商品生產、分配、交換、消費過程中要充分體現等價交換的原則 二、衛生事業的公益性衛生事業的社會屬性是“公益事業”，“公益”是人人需要、共同受益、各方盡責。衛生事業社會屬性要求社會各個方面要支持衛生事業的發展。衛生事業保障人的健康，而人是生產力當中最活躍的因素，在人類社會經濟發展過程中，衛生事業做出了積極的貢獻。衛生事業公益性的基本特征包括舉辦衛生事業不收取投資回報；衛生事業享有政府給予的某些特權；衛生事業

11、機構應承擔公共義務；政府對衛生工作實行政策干預和法規管理；衛生事業整體“公益性”與局部福利性的兼容性等。衛生事業實行的是“一定的福利政策”“福利”是政府或社會團體通過再分配形式給勞動者或社會成員的一種物質幫助或照顧，是用國家財政去扶持，實行一定的免費或少量收費的政策?！耙欢ā本鸵馕吨邢薅?，是由目前我國經濟發展水平所決定的。社會主義市場經濟體制下的衛生服務機構接受國家財政的補貼，同時以免費或低于成本的收費形式向社會提供衛生服務產品，實際上是給衛生服務的對象間接分配一部分社會消費基金，是福利性的體現。衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益性事業，因此，我國現階段的衛生所有制結構必須以公有制醫療

12、機構為主體。三、衛生事業的社會功能 衛生事業是社會的重要組成部分，社會衛生狀況的改善與衛生事業的提高離不開社會的支持，社會的進步與發展同樣也離不開衛生事業的支持。/（一）發展社會經濟衛生事業是保持和增強勞動者的勞動能力、維護和提高社會主義社會的勞動生產力的重要手段，是保證國民經濟順利進行的必要條件。健康投資對國民經濟的影響：（1）節省勞動力再生產費用，節約社會資源，有利于經濟發展；（2）提高勞動者健康質量，增加勞動力的使用時間。由此增加的社會財富，就是健康投資的經濟效益。（二）建設精神文明衛生事業是實現社會主義生產目的、保障公民全面發展的重要部門，在建設社會主義物質文明和精神文明方面發揮著重要

13、作用。社會主義生產的目的是不斷滿足人民日益增長的物質、文化生活需要。滿足人民衛生保健需要，提高人民健康水平，是人民幸福生活的重要保障。衛生事業的發展規模和水平，也是衡量一個國家精神文明發展程度的標志之一。 （三）保障基本人權衛生事業是控制人口數量、提高人口質量水平的技術保證，是人類自身的生產（勞動力的再生產）和物質資料生產相互聯系、相互適應的一個重要渠道和中間環節，對人口生產的調節與勞動力的再生產有著積極的影響。衛生服務通過保護勞動力和促進健康恢復的生產性活動，在提高人口的素質和促進經濟社會的發展中發揮著重要作用。（四）維護社會安定衛生事業對公眾健康的投資是對“社會公眾健康安全”的投資，是與經

14、濟安全、公共安全相聯系的。對個體而言，疾病不僅影響著個人的生理心理健康，且會帶來經濟負擔，并可通過工作和生活關系影響著家庭和社會。對群體而言，疾病流行將對一定地域內的生產、貿易、經濟、文化交流、投資等造成的后果遠遠超出了傳統的醫學范疇。 第四節 健康、衛生事業 與社會發展的相互關系 衛生事業的發展同國家經濟建設和社會發展密切相關，是社會文明進步的一個重要標志，是提高人民健康、改善生活質量的重要保證。一個國家的發展和進步是勞動生產力所創造的，健康是發展生產力的第一要素，是經濟發展和社會穩定所必備的先決條件，因此保障全體公民應有的健康水平是國家發展的基礎。健康是社會進步的核心，因為健康將有助于經濟

15、、社會、環境的發展，健康問題對可持續性發展的成功起重要作用。健康又是人類持續性發展的一個結果和目標，人類的健康狀況反映了總的社會、經濟和衛生發展的進步。 一、社會經濟的發展是衛生事業發展的基礎衛生事業是國民經濟的重要組成部分，衛生事業的發展，是以經濟的發展作為基礎和支撐。新中國成立五十年來，我國取得了國民經濟和社會發展的巨大成就：綜合國力明顯增強，社會商品極大豐富，基礎設施明顯改善，人民生活水平顯著提高，對外經濟日趨活躍，教育、科技、文化、體育、衛生等各項事業全面發展。 社會經濟快速發展的同時衛生事業迅速發展，衛生機構和隊伍已具規模。 二、健康是社會可持續發展的基礎健康是勞動力的基礎，是學習能

16、力的基礎，也是智力、體力和情感發育的基礎。健康可以為個人未來的發展提供保障。健康投資能減少疾病、減少殘疾、提高生命質量，有效延長勞動力的工作時間，為社會創造更多的財富。良好的健康是對整個社會扶貧、經濟增長和長遠經濟發展的關鍵投入?！敖洕飞系囊恍┚薮篁v飛都是以公共衛生、疾病控制和改善營養攝入等方面的重大突破為后盾?！备鶕HO宏觀經濟與衛生委員會研究指出，660億的健康投資可得到3600億的回報，即帶來6倍的效益；19501982年內，我國人口的平均預期壽命從35歲增加到69歲，由此而創造的經濟價值共24730億元，平均每年約773億元，相當于國民生產總值 （gross national pr

17、oduct，GNP）的22。1993年世界銀行發展報告的題目是“投資于健康”。經濟、教育和衛生是整個社會發展的三個制約因素。 三、社會發展目標是制定衛生發展目標的依據 衛生發展目標為衛生工作指明方向，一個國家和地區衛生發展目標應當以當地社會發展目標為依據，要保證制定的目標符合當地衛生經濟發展水平，且經過各方努力最終能實現，從而促進衛生事業的發展。1994年我國政府公布的中國21世紀議程中國21世紀人口、環境與發展白皮書指出，中國將建立可持續發展的經濟體系、社會體系和保持與之相適應的可持續利用的資源和環境基礎，作為可持續發展的總體目標，以最終實現經濟繁榮、社會進步、生態安全。 四、健康、衛生事業

18、與社會可持續發展的相互制約作用衛生事業發展受到阻礙，必然會影響整個社會的發展；衛生事業離開了國民經濟大環境也難以發展。 健康與人類可持續發展的雙向性提示一定要把衛生發展納入社會發展目標計劃中。制定衛生政策要以促進人類健康為最高目標。 健康風險指數（health risk index，HRI） 聯合國開發計劃署 2002年中國人類發展報告報告首次引入HRI 衡量經濟、社會、環境、醫療保障因素等對人類健康的危險程度。HRI 健康風險指數由室內及戶外空氣污染、水污染、營養狀況以及衛生保健服務可及性等四個指標組成，取值01之間，越接近于0越好。 人類發展指數（human development ind

19、ex，HDI） 聯合國開發計劃署（UNDP）1990年提出的綜合評價人類發展的指標HDI是國際上衡量各國人類發展狀況的權威指數是生活水平、健康水平和教育水平三個指標的加權平均數，取值01，越接近與1越好。 人類發展指數包括了個方面的目標：（1）人人生活富裕，以人均平均購買力代替國內生產總值作為富裕程度的指標。社會發展的目標必須消滅貧困，減少兩極分化，使人人都能過上富裕的生活；（2）人人健康、長壽，以平均壽命作為健康水平的指標。這項指標的增加，反映了營養改善、醫療水平提高和社會生活安定；（3）人人都能充分發揮自身的創新潛能，以國民受教育程度作為發揮人的潛能的指標。具體是用成人識字率和初等、中等、

20、高等教育的綜合入學率分別計算。人類發展指數(HDI)是綜合的價值觀，著名發展經濟學家、1998年諾貝爾經濟學獎獲得者阿馬蒂亞森說：“人類發展報告所造就的具有標志意義的人類發展指數(HDI)，與GNP相得益彰，作為一種可供選擇的發展度量標準，已取得相當的成功。它基于三個不同的組成部分壽命指標、教育指標和人均收入指標。它不像GNP那樣僅注重于經濟的富裕程度。HDI大大提高了公眾對社會發展評價的注意力。HDI不僅是對GNP的改進，或至少是對GNP的有益補充，而且會提高公眾對人類發展報告中其他變量的興趣?！?中國大陸各省市人類發展指數分布中國大陸各省市健康風險指數分布第五節 健康公平是人的 基本權利的

21、要求 WHO2000年人人享有健康的全球戰略決策提出，健康是人類的基本權利，健康又是現有其他一切權利的前提。因此不同社會階層、性別、種族、地理及年齡間的每個社會成員都應享有同等的健康權利，即健康公平。公平性程度是社會文明程度的重要指標之一。社會公平原則要求社會成員的權利和義務、作用和地位、貢獻與報酬之間恰當、平衡，以達到社會的穩定和有序。保證社會全體成員得到公平有效的衛生服務是政府在衛生領域的重要目標之一。 “21世紀人人享有初級衛生保健”的策略方針是2000年人人享有衛生保健目標的繼續和發展，其總目標是：使全體人民增加期望壽命和提高生活質量；在國家之間和在國家內部改進衛生公平；使全體人民利用

22、可持續衛生系統和服務。我國的衛生事業的社會公益性決定了公平在我國衛生經濟政策中的重要性。 一、健康狀況的公平性健康狀況的公平性是指不同收入、種族、性別的人群應當具有同樣或類似的健康水平。健康公平主要用期望壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產婦死亡率和人群的患病指標來評價。對這些指標的分析顯示，世界各國經濟水平的差異、國家衛生保健制度、衛生政策的不同，健康狀況呈現明顯的差異，而且有隨著貧富差距的擴大而進一步增加的趨勢。貧困人口的健康問題已成為社會經濟發展嚴重障礙，并對社會的安定構成嚴重威脅。我國東西部地區健康狀況存在差異，城鄉居民的健康狀況存在差異。只有盡量減小這種健康狀況的差異，社會才能

23、協調發展。 二、衛生服務的公平性衛生服務的公平性是指在不同個體或群體之間進行公平的資源分配或對待，合理的衛生服務應具有廣泛的、同等的可及性，并且在不同收入階層之間對衛生籌資的負擔進行公平分配。衛生服務的公平包括衛生服務提供公平和衛生服務籌資公平。 （一）衛生服務提供公平衛生服務的提供中存在著橫向公平和縱向公平。橫向公平是指所有具有同樣衛生服務需要的人可以獲得完全相同的衛生服務，即相同的需要，有相同的保健服務可供利用，所有的社會成員所接受的衛生服務質量應該相同?？v向公平則是衛生服務需要較大的人群應比那些需求較小的人群更多得獲得所需的衛生服務，即不同的需要，有不同的衛生服務可供利用。這里的利用是衛

24、生服務可及性、利用量和費用的總稱。（二）衛生服務籌資公平衛生籌資方面的橫向公平是指具有同等支付能力的人應對衛生服務給予同等的支付?？v向公平是指支付應當與支付能力正相關，即支付能力高的人應當多支付。WHO認為籌資的公平性主要表現在兩個層面：一是健康人群與非健康人群之間的風險分擔，這樣患病的人群可避免疾病和經濟困難的雙重打擊，如強制性社會醫療保險等措施；二是不同經濟收入水平人群之間的風險分擔，即每個人的貢獻不一定相同，貢獻的多少應根據經濟狀況或收入來取得，經濟狀況越好，前期貢獻越大?？梢钥闯?，籌資公平性的本質就是避免因病致貧和因病返貧。三、醫療保障體系的公平性醫療保障是人的一項基本權利，這一權利已受到各國法律和一些國際法所認可。我國憲法明文規定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業?！泵穹ㄍ▌t也規定：“公民享有生命健康權?！卑严碛薪】当Ｕ洗_定為社會成員的一項基本權利，確定為政府必須力盡所能為人民提