1、1醫院感染病例診斷思維2022/10/22022/10/22Health care-Associated Infection HAI（Hospital Acquired Infection） HAI（Nosocomial Infection） NICommunity Acquired Infection CAI 一、醫院感染基本概念2022/10/23醫院感染指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發病的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。醫源性感染指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。病原體 能

2、引起疾病的微生物和寄生蟲的統稱。微生物包括病毒、細菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、朊毒體（prion）等；寄生蟲主要有原蟲和蠕蟲。2022/10/24潛伏期 從病原體侵入人體起，至出現臨床癥狀或發現有臨床感染診斷意義的檢測陽性結果為止的時間段。2022/10/25定植 微生物在皮膚、黏膜、開放性傷口、分泌物或排泄物中存在，但并不引起臨床癥狀和體征。2022/10/26感染 病原體與機體相互斗爭的過程。2022/10/278病例1男，58歲，因急性蛛網膜下腔出血3月5日入院，入院后保守治療，3月20日開始出現發熱，38-39，偶有寒戰，無咳嗽咳痰，大便正常，入院后即留置導尿管。體查：

3、淺昏迷，口腔無白膜，頸軟，心肺無異常，腹部平軟無壓痛，肝脾未捫及。檢查：血WBC20X109，N90.0%，尿常規：正常，血培養：大腸埃希菌；尿培養，大腸埃希菌，計數大于106CFU/ml，尿培養與血培養大腸埃希菌藥敏結果相同。2022/10/2問題這個病人有尿路感染？這個病人如果有尿路感染，是醫院感染？這個病人有血流感染？如果有血流感染，感染來源在哪里？2022/10/291018、泌尿系統感染臨床診斷患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區叩痛，伴或不伴發熱，并具有下列情況之一:1尿檢白細胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，插導尿管患者應結合尿培養。 2臨床已診斷

4、為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。 病原學診斷 臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。1清潔中段尿或導尿留取尿液（非留置導尿）培養革蘭陽性球菌菌數 104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數105cfu/ml。2恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養細菌菌數103cfu/ml。3新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查（1400），在30個視野中有半數視野見到細菌。4無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期（通常為1周）有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養革蘭陽性球菌濃度104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度105cfu/ml，應視為泌尿系統感染。2022/10/21118、泌尿系統感染說明： 1非

5、導尿或穿刺尿液標本細菌培養結果為兩種或兩種以上細菌，需考慮污染可能，建議重新留取標本送檢。 2尿液標本應及時接種。若尿液標本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養結果細菌菌數104或105cfu/ml，亦不應作為診斷依據，應予重新留取標本送檢。 3影像學、手術、組織病理或其它方法證實的、可定位的泌尿系統（如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道）感染，報告時應分別標明。2022/10/2From xhFrom 張秀月2022/10/212From 張秀月2022/10/213From 張秀月2022/10/214From 張秀月2022/10/215From 張秀月2022/10/21617病例2

6、女，28歲，急性闌尾炎穿孔并化膿性腹膜炎手術后4天，低熱，傷口敷料潮濕，換藥時發現傷口有黃色膿液流出，無惡臭，無咳嗽咳痰，大小便正常。體查：一般情況可，心肺無異常，腹平，手術部位敷料潮濕帶黃色，去除敷料見切口有黃色膿液覆蓋，切口周圍皮膚稍紅。血WBC正常，N86%，尿常規正常，二次膿液培養均陰性，血培養1次陰性。2022/10/2問題該病人是否存在切口感染？2022/10/218病例3女，29歲，剖宮產后第3天出現切口滲液，滲液清亮，無異味，無發熱，無明顯傷口通透，檢查見一般情況良好，心肺無異常，見傷口中份少量滲液，敷料潮濕，未見膿性滲出物，傷口周圍無紅腫壓痛及隆起。血WBC及DC正常范圍，C

7、RP正常，滲液標本細菌培養陰性，滲液涂片鏡檢未見明顯白細胞及膿細胞，滲液細菌培養見表皮葡萄球菌生長。2022/10/219問題這是剖宮產后切口感染？由表皮葡萄球菌所致？2022/10/22021切口脂肪液化和手術切口感染的鑒別要點臨床表現（全身+局部）血常規滲液涂片顯微鏡檢查滲液培養結果CRP與PCT檢查結果換藥效果抗菌藥物治療效果2022/10/22022/10/222SSI監測時間30天SSI監測時間90天2022/10/223器官感染與腔隙感染2022/10/22425病例4男，55歲，因重度顱腦外傷左側額頂部硬膜下血腫2016年7月8日17時急診入院，既往有2型糖尿病10年服藥治療。入

8、院后當晚19時急診手術治療清除血腫，手術后患者仍昏迷，7月11日出現肺部感染，7月18日因咳嗽明顯、排痰困難氣管切開插管，多次痰培養為鮑曼不動桿菌，肺部CT提示雙下肺感染，右側明顯，經過吸痰、抗感染治療后至8月20日肺部感染明顯好轉，但患者仍昏迷，不發熱，痰少。體查：深度昏迷，頭部切口愈合好，口腔無白膜，頸軟，雙肺呼吸音略粗，無干濕性啰音，心率70次每分，律齊，腹部平軟無壓痛，肝脾未捫及，假性導尿。血WBC+DC正常，尿常規正常，CRP及PCT均正常，胸片雙肺紋理稍粗，原雙下肺病灶基本吸收，心膈正常。從8月16日期連續三次痰培養均為PDR-AB。2022/10/2問題該病人是否存在醫院感染？如

9、果存在醫院感染，感染部位在哪里？醫院感染的病原體時什么？2022/10/226CLABSI診斷標準 中央導管呈留置狀態48小時后、或當天拔除中央導管、或前一日已拔除中央導管的患者，首次滿足以下標準之一時，診斷為CLABSI。2022/10/227CLABSI診斷標準標準1：至少1套或1套以上血培養中分離出公認的病原菌，且與其他部位的感染無關。 公認的病原菌：如金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、假絲酵母菌屬等。282022/10/2標準2：以下條件必須均滿足 不同時段抽血的2套或多套血培養，所分離出的微生物為常見共生菌； 患者至少有以下一種癥狀或體征：發熱（38），寒

10、戰，低血壓； 癥狀和體征及陽性實驗室結果與其他部位的感染無關。292022/10/2 標準3：以下條件必須均滿足 1歲的嬰兒不同時段抽血的2套或多套血培養，所分離出的微生物為常見共生菌； 至少具有下列癥狀或體征之一：發熱（肛溫38），低體溫（肛溫36），呼吸暫停，或者心動過緩； 癥狀和體征及陽性實驗室結果與其他部位的感染無關。302022/10/2注意事項： 導管尖端培養不能用來決定患者是否存在CLABSI。 化膿性靜脈炎導管尖端細菌半定量培養陽性，但血液培養陰性或者未做血液培養，即報告為心血管系統感染靜脈感染，而不是血流感染，也不是皮膚軟組織感染皮膚感染，或ST（軟組織）感染。312022/

11、10/2 血培養陽性且導管穿刺部位存在局部感染的臨床癥狀或體征，但沒有發現其他部位感染，可以報告CLABSI。 常見皮膚共生菌包括：類白喉桿菌（棒狀桿菌屬，白喉桿菌除外）、芽胞桿菌屬（炭疽桿菌除外）、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草綠色鏈球菌、氣球菌屬、微球菌屬。322022/10/233常見問題舉例5懷疑導管相關血流感染時結果解釋原發性血流感染，分為實驗室證實血流感染和臨床膿毒癥 ，臨床膿毒癥僅用于新生兒和嬰兒。如果血流感染發生時中心靜脈置管存在或48小時內存在，則報告為中央血管導管血管血流感染。NOTE: There is no minimum period of t

12、ime that the central line must be in place in order for the BSI to be considered central line-associated. 2022/10/234保留導管者結果解釋懷疑導管相關血流感染時結果解釋2022/10/235懷疑導管相關血流感染時結果解釋1、如果兩套血培養陽性且為同一種細菌：（1）如果缺乏其它感染證據，提示可能為CR-BSI；（2）來自導管的血培養報陽時間比外周靜脈血培養早120分鐘，提示為CR-BSI（如果報陽差異時間小于120分鐘，但耐藥譜一致，同時缺乏其它感染證據，也可能提示為CR-BSI）；（3）來自導管血培養的細菌數量為至少5倍于外周靜脈血培養，如果缺乏其它感染證據，提示可能為CR-BSI（此方法適用于手工定量血培養系統）。2、如果僅是來自導管的血培養為陽性：不能確定為CR-BSI，可能為定植菌或采集血標本時污染。3、如果僅是來自外周靜脈的血培養為陽性：不能確定為CR-BSI；但如為金黃色葡萄球菌，或念珠菌屬，在缺乏其它感染證據則提示可能為CR-BSI。2022/10/236已拔除導管結果解釋懷疑導管相關血流感染時結果解釋2022/10/2371、如果一套或多套血培養陽性，且導管尖端培養為陽性，根據鑒XX果和藥敏譜兩種培養為同