1、廣州市腫瘤報告卡的填寫廣州市疾病預防控制中心死因與腫瘤監(jiān)測科廣州市腫瘤報告卡的填寫廣州市疾病預防控制中心主 要 內(nèi) 容 腫瘤登記報告的意義完整填寫腫瘤報告卡的意義完整填寫腫瘤報告卡的基本要求腫瘤報告卡的格式腫瘤報告卡的填寫說明腫瘤登記報告卡保存要求腫瘤報告卡填寫注意事項主 要 內(nèi) 容一.腫瘤登記報告的意義（一）為制定衛(wèi)生工作規(guī)劃和腫瘤防治計劃提供依據(jù) （二）評價和考核腫瘤防治措施效果 （三）為防癌健康教育和教學培訓提供有價值的資料（四）為腫瘤病因和防治研究提供基礎(chǔ)資料和線索一.腫瘤登記報告的意義（一）為制定衛(wèi)生工作規(guī)劃和腫瘤防治計劃二. 腫瘤報告卡填寫的意義填報腫瘤報告卡是獲得腫瘤監(jiān)測數(shù)據(jù)的第

2、一手資料，資料的完整性及質(zhì)量的高低直接關(guān)系到后面一系列相關(guān)工作，如腫瘤報告卡的錄入、腫瘤患者的跟蹤隨訪、腫瘤相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計工作、腫瘤防治策略的制定等。二. 腫瘤報告卡填寫的意義三.腫瘤報告卡的基本要求（一）報告對象： 戶籍為廣州市的居民（包括12個區(qū)/縣級市的城市和農(nóng)村居民）注意： 1.排除：身份證是廣州市但戶籍已移出的病例 2.納入：身份證為外地但戶籍已遷入廣州的病例 三.腫瘤報告卡的基本要求（一）報告對象：三.腫瘤報告卡的基本要求（二）報告范圍 首次因腫瘤就診的患者（包括確診；腫瘤化療、放療等治療）三.腫瘤報告卡的基本要求（二）報告范圍三.腫瘤報告卡的基本要求（三）報告病種 世界衛(wèi)生組織制

3、定的國際疾病分類(ICD10)中惡性腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤部分。 C00-C97、D32-D33、D42-D43 、(D00-D09) 注意:如果一個病人同時患有兩種及以上的原發(fā)部位腫瘤，則一個病種填寫一張報告卡。 三.腫瘤報告卡的基本要求（三）報告病種三.腫瘤報告卡的基本要求（四）填卡人： 由臨床醫(yī)生、病案室等工作人員按照腫瘤病例報告工作規(guī)范中的要求，專人負責填寫腫瘤報告卡。要求核對病歷后，逐項認真填寫，不能漏項或錯項。三.腫瘤報告卡的基本要求（四）填卡人：四.腫瘤報告卡的格式四.腫瘤報告卡的格式五.腫瘤報告卡的填寫說明（一） 基本信息的填寫要求 （二） 腫瘤信息的填寫要求 （三） 其

4、他項目的填寫要求 五.腫瘤報告卡的填寫說明（一）基本信息的填寫要求（一）基本信息的填寫要求（一） 基本信息的填寫要求身份證、戶籍簿上的姓名就職時間最長的職業(yè)按公歷年月日填，應盡量以戶籍簿或身份證日期為準。 出生時候性別（一） 基本信息的填寫要求身份證、戶籍簿上的姓名就職時間最（一）基本信息的填寫要求城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號數(shù)，農(nóng)村填寫到行政村的村民組或自然寨。指最了解患者患病情況并日常照顧患者的親友 （一）基本信息的填寫要求城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元（二） 腫瘤信息的填寫要求填主診醫(yī)師給予的疾病診斷名稱,要求用醫(yī)學專業(yè)疾病名稱填寫，中文書寫，不得用英文或英文縮寫，盡量寫

5、到亞部位腫瘤的分期和分級是對惡性腫瘤而言的，對惡性腫瘤的治療和預后有重要意義 A反映腫瘤診斷的可靠性 A第一次確診為腫瘤的時間Icd-10編碼Icd-o-3的m編碼（二） 腫瘤信息的填寫要求填主診醫(yī)師給予的疾病診斷名稱,要（二） 腫瘤信息的填寫要求以前多采用四期分期法：期 腫瘤不大，局限于患病器官的某一局部，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 期 腫瘤已增大，但未超出患病器官，可有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 期 腫瘤已超出患病器官，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，活動受限并已融合成團塊。可有區(qū)域以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 期 腫瘤范圍較廣泛，或已有遠處轉(zhuǎn)移。 以上四期只注重腫瘤的局部變化。 （二） 腫瘤信息的填寫要求以前多采用四期分期法：（二）

6、 腫瘤信息的填寫要求國際通用的是TNM分期法T 腫瘤大小及局部浸潤范圍（T分級較難，各種腫瘤都不同）N：淋巴結(jié)受累情況M：遠處轉(zhuǎn)移B（二） 腫瘤信息的填寫要求國際通用的是TNM分期法B（二） 腫瘤信息的填寫要求病理學類型是一種定性診斷，它是根據(jù)其正常組織或是與其最為相似的細胞類型對腫瘤進行劃分（分類）的（例如，肝細胞肝癌或是膽管癌、骨肉瘤和鱗狀細胞癌） 腫瘤報告中病理學類型包括：病理（原發(fā)）、病理（繼發(fā)）、細胞學、血片病理報告是外院檢查的，病理號要填寫11111，并把病理類型填寫到報告卡中（二） 腫瘤信息的填寫要求（二） 腫瘤信息的填寫要求編碼意義1I 級/高分化/已分化NOS2II 級/中分

7、化/已中等分化3III級/低分化4IV級/未分化/間變5T-細胞6B-細胞/前-B/B-前體細胞僅適用于淋巴瘤白血病7無標記淋巴細胞/非T-非B（M-95909989）8NK（自然殺傷）細胞9等級或分化程度未確定，未指出或不適用的細胞類型未確定，未指出或不適用的分化程度填寫B(tài)（二） 腫瘤信息的填寫要求編碼意義1I 級/高分化/已分化（二） 腫瘤信息的填寫要求對于腫瘤補報意義重大 A惡性腫瘤患者多數(shù)死于腫瘤，但有部分腫瘤患者死于其他疾病或其他原因，要明確寫出疾病診斷名稱（不能寫臨死癥狀、體征等）如發(fā)現(xiàn)過去已發(fā)出的報告需要更正時（如部位或診斷錯誤，或原報告為惡性腫瘤而實際并非惡性腫瘤等），需按目前

8、診斷另行報出、填卡，并寫明原診斷名稱及診斷日期。（二） 腫瘤信息的填寫要求對于腫瘤補報意義重大 A惡性腫瘤患（二）腫瘤信息的填寫要求例如: 在進行腫瘤漏報檢查時,核查死因登記系統(tǒng), 發(fā)現(xiàn)死者張某,現(xiàn)年75歲,在“致死的主要疾病診斷” 或的填寫欄目中填有“肺癌” 。與腫瘤登記系統(tǒng)核查后，無此腫瘤病例，則需要補報腫瘤報告卡。 如能找到張某臨床記錄,則按記錄進行填寫，且在“死亡補發(fā)病”處打勾；如無法得到張某確診“肺癌”的在院所做檢查項目，則診斷依據(jù)一欄，也要在“死亡補發(fā)病”處打勾。B（二）腫瘤信息的填寫要求例如:B（三） 其他項目的填寫要求門診號及住院號：用于查詢病史用，無住院的患者只寫門診號。住院

9、患者，必須填寫住院號。填卡日期：指填卡完畢的日期；報告單位：此項應寫上填卡醫(yī)院的完整名稱。填卡人：填完卡后要在第一聯(lián)填卡人處簽名。出院日期：患者出院日期（三） 其他項目的填寫要求六 腫瘤登記報告卡保存要求我市使用的廣州市腫瘤報告卡，共分,兩聯(lián)。第一聯(lián)由病案室保存，留檔備查；第二聯(lián)交防保科或院感科負責錄入的人員完成網(wǎng)絡(luò)報告后保存六 腫瘤登記報告卡保存要求七. 腫瘤報告卡填寫注意事項1按照廣州市腫瘤病例報告卡的基本格式及填寫要求，逐項認真填寫，不能漏項或錯項。2用黑色或藍黑色鋼筆或圓珠筆、中性筆書寫，字跡清楚，不得用紅筆和鉛筆書寫。3腫瘤診斷名稱填寫應用醫(yī)學專業(yè)名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文

10、縮寫。4腫瘤患者的個人信息，可以采取多種渠道和形式獲得，應該盡量詳細填寫。七. 腫瘤報告卡填寫注意事項七. 腫瘤報告卡填寫注意事項5做過病理檢查的腫瘤患者，必須填寫病理學類型，并詳細填到分化程度。6當填寫人員發(fā)現(xiàn)腫瘤病例報告卡填寫有錯誤，應及時告知卡片錄入人員，訂正后提交；如已經(jīng)錄入上報，則應及時告知區(qū)疾病預防控制中心負責卡片審核人員。待卡片審核返回后，錄入人員進行訂正后提交。七. 腫瘤報告卡填寫注意事項5做過病理檢查的腫瘤患者，必須七. 腫瘤報告卡填寫注意事項7病案室工作人員在進行腫瘤ICD及ICD-O編碼時，要嚴格按照世界衛(wèi)生組織（WHO）編制的國際疾病分類（ICD）中腫瘤部分或國際腫瘤分

11、類（ICD-O）系統(tǒng)進行編碼，確保編碼準確。8如發(fā)現(xiàn)死亡補發(fā)病例，醫(yī)院要認真完成補報工作，尤其要注意在診斷依據(jù)選擇時，不要漏選“死亡補發(fā)病”一項。七. 腫瘤報告卡填寫注意事項7病案室工作人員在進行腫瘤IC患者張三，男性，漢族，身份證號碼：44011119630509053x，已婚，戶口地址為：廣州市越秀區(qū)大東街中山二路40號，常住地址為：廣州市白云區(qū)廣州大道北123號，現(xiàn)從事汽車維修工作，聯(lián)系電話為：34861793。于2010年2月無誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰、后頸疼痛，外院以肺部感染及頸椎病為診斷予抗炎、頸部按摩治療，效果不佳。2010年5月25日始右眼瞼下垂伴頭痛，于當?shù)蒯t(yī)院做頭部CT示：顱內(nèi)占位。2010年6月8日來我院就診。PETCT檢查示：左肺舌段及近下葉支氣管出現(xiàn)團塊狀軟組織影，代謝局灶性增高；縱隔、左側(cè)鎖骨上窩及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；左側(cè)小腦半球、蚓部、大腦各葉散在環(huán)形、結(jié)節(jié)狀高密度影，未見明顯顱骨破壞。CT引導下胸骨穿刺病理示：見少許低分化癌細胞團，部分呈腺癌分化。診斷：左肺腺癌期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌。2010年6月14日收入院。入院檢查：雙側(cè)視力正常，左側(cè)眼裂11mm，右眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大，發(fā)音嘶啞，伸舌右偏，嗅覺異常，味覺減退。頸軟，軀體運動、感覺系統(tǒng)檢查正常，生理反射存在，未