1、救治與進展2022/10/212022/10/21如何處理這兩個病人？馮，男，44歲礦下塌方砸傷致嚴重多發傷失血性休克，左側多發肋骨骨折，連枷胸，血、氣胸，ARDS，左肩胛骨粉碎骨折，骨盆骨折，盆腔血腫，左股骨干骨折，右股骨粗隆間粉碎骨折2022/10/22山西醫科大學第一臨床醫學院 如何處理這兩個病人？馮，男，44歲2022/10/22山2022/10/23山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/23山西醫科大學第一臨床醫學院 如何處理這兩個病人？霍，男，42歲左脛腓骨開放骨折一天從基層轉入傷后12H突發意識不清，后深昏迷，四肢強直，病理征（）。雙側瞳孔3mm，對光反射消失患肢石膏托外固

2、定2022/10/24山西醫科大學第一臨床醫學院 如何處理這兩個病人？霍，男，42歲2022/10/24山2022/10/25山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/25山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/26山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/26山西醫科大學第一臨床醫學院 可疑創傷性濕肺2022/10/27山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷救治概述概念與分類創傷評分各系統創傷概述多發傷的特點救治進展2022/10/28山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷救治概述2022/10/28山西醫科大學第一臨床醫學院 概 況創傷自古危害人類健康隨著社會不斷發展和進步而日益增多在我國城市

3、，創傷是第五位死因，在農村則為第四位死因2010年全球大規模自然災害共造成約29.5萬人死亡，共造成經濟損失約1300億美元 2022/10/29山西醫科大學第一臨床醫學院 概 況2022/10/29山西醫科大學第一臨床醫學院 概 況2007年衛生部報告：中國傷害（自然、意外）200,000,000人次年，（2009年4.8億）死亡700,000人年，占死亡總人數的9%，死因第五位。道路交通事故 和 生產事故 是主要原因青壯年多見潛在的生命喪失年數遠大于其他疾病創傷：現代文明的孿生兄弟 發達社會病2022/10/210山西醫科大學第一臨床醫學院 概 況2007年衛生部報告：中國傷害（自然、意外

4、）20山西某三甲醫院急診科死亡疾病前五位（2010）猝 死 25.92%腦血管意外 24.69% 呼吸功能衰竭 16.04%心肌梗死 13.58%多發傷 6.17%2022/10/211山西醫科大學第一臨床醫學院 山西某三甲醫院急診科死亡疾病前五位（2010）猝 死 急診醫學主要研究內容復蘇學（CPCR）嚴重創傷的處理危重病醫學(ICU）災害（難）醫學急診醫療體系（EMSS）中毒2022/10/212山西醫科大學第一臨床醫學院 急診醫學主要研究內容復蘇學（CPCR）2022/10/212 2022/10/213山西醫科大學第一臨床醫學院 天災！2022/10/214山西醫科大學第一臨床醫學院

5、天災！2022/10/214山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/215山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/215山 細節決定成敗 態度決定一切 過程重于結果 吸痰 吸氧 2022/10/216山西醫科大學第一臨床醫學院 包扎 頭部位置2022/10/217山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/217山西醫科大學第一臨床醫學院 關于考試態度重點考題舉例 創傷分類（開放性傷口、閉合性傷口） （無創創傷、有創創傷） 腦疝（斜疝、直疝） 連枷胸（由于呼吸功能減退而用力呼吸，引起 背部動作畸形，如同帶著枷鎖） 。卷面（適當分值）2022/10/218山西醫科大學第一臨床醫學院 關于

6、考試態度2022/10/218山西醫科大學第一臨床醫學院創傷救治概述概念與分類創傷評分各系統創傷概述多發傷的特點救治進展2022/10/219山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷救治概述2022/10/219山西醫科大學第一臨床醫學院創傷的概念 廣義：指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷 狹義：是指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結構完整性破壞和功能障礙 2022/10/220山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷的概念2022/10/220山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷的分類1機械性損傷（創傷）物理性損傷（燒傷與凍傷）化學性損傷（糜爛、神經性毒劑等）戰傷（火器傷、爆震沖擊傷）核輻射損傷（

7、光、熱、核輻射、核污染）2022/10/221山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷的分類1機械性損傷（創傷）2022/10/221山西醫科創傷的分類 2 原因 銳器傷：刺傷、切割傷 鈍器傷：扭、挫傷、擠壓傷、撕 裂傷、撕脫傷 切線傷：擦傷 火器、沖擊傷 部位 顱腦外傷、頜面傷、頸部傷、胸 外傷、腹部傷、脊柱傷、骨盆 傷、四肢傷、泌尿生殖系統損 傷、血管、神經損傷等。 2022/10/222山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷的分類 2 原因 銳器傷：刺傷、切割傷2022/1擦挫傷 割傷2022/10/223山西醫科大學第一臨床醫學院 擦挫傷 割傷撕脫傷 刺傷2022/10/224山西醫科大學第一臨床醫

8、學院 撕脫傷 刺傷20222022/10/225山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/225山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷的分類3*皮膚完整否 開放性創傷（銳性居多）皮膚 黏膜不完整，出血情況不一，易感染 閉合性創傷（鈍性居多）皮膚 黏膜完整，但往往傷情嚴重，高度重視*受傷程度 輕傷、重傷、危重傷2022/10/226山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷的分類3*皮膚完整否 開放性創傷（銳性居多）皮膚 創傷的分類 4輕傷：神志清楚，無生命危險，可延期、擇期手術，如四肢閉合骨折重傷：生命體征平穩，須手術，有適當檢查和術前準備時間，但要嚴密觀察，防止因處置不當、不及時而惡化危重傷：因窒息、呼吸

9、心跳驟停、大出血及休克者須立即進行處理以挽救生命。 創傷評分：GCS( Glasgow coma scale)、TS（RR、SBP、周圍循環、GCS）、RTS（GCS、RR、SBP）2022/10/227山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷的分類 4輕傷：神志清楚，無生命危險，可延期、擇期手術，創傷的分類 5 多發傷 多處傷 多系統傷 合并傷 復合傷 聯合傷2022/10/228山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷的分類 5 多發傷2022/10/228山西醫科大學第一 什么是多發傷 ？ multiple injuries 同一傷因打擊下，人體同時 或相繼有兩個以上解剖部位或臟 器受到損傷。至少有一處

10、是危及 生命的（包括潛在性危險）2022/10/229山西醫科大學第一臨床醫學院 危及生命致命傷 心跳驟停 解除窒息 外出血 胸外傷性血氣胸 多發性骨折 休克 重要器官損傷（顱腦、胸腔、腹腔臟器、 腹腔大血管）2022/10/230山西醫科大學第一臨床醫學院 危及生命致命傷 心跳驟停2022/10/230山西醫科 什么是 “ 復合傷 ” ？ Combined injuries 兩個或兩個以上以上致 傷因素打擊下，人體某個解剖 部位或多個解剖部位 / 臟 器受到損傷。 2022/10/231山西醫科大學第一臨床醫學院 什么是 “ 復合傷 ” ？ 多發傷與復合傷的比較：電工在電線桿上操作 直接摔下

11、 / 觸電后摔下湖濱會堂電工重物壓傷 / 熱物體壓傷原子彈爆炸傷 光輻射熱燒傷、 沖擊波摔砸傷、放射線損傷。2022/10/232山西醫科大學第一臨床醫學院 多發傷與復合傷的比較：電工在電線桿上操作2022/10/2急診病人統計 山醫大一院數量以骨科病人居多 四肢、骨盆、 脊柱（頸、胸、腰段）質量以腦科病人居多 往往比較嚴重單一部位損傷：胸外傷、顏面部外傷、腹部外傷、頸部損傷、泌尿系損傷、縱隔等多發傷：合并頭面部、頭胸部傷、頭部骨科外傷、胸腹聯合傷復合傷略少2022/10/233山西醫科大學第一臨床醫學院 急診病人統計 山醫大一院數量以骨科病人居多2022/10/急診創傷病人統計解放軍304醫

12、院發生部位：四肢、頭、胸、腹部機械傷占67.3%，燒傷占15.9%，火器傷占16.8%復合傷1.8%，多發傷34.6%結論：交通傷、墜落傷、刀傷、意外事故是城市創傷的主要因素；重視“白金10分鐘”，開展超級生命支持，急診獨立的手術體系與ICU一體化以受傷與死亡及時間關系進行危重傷分類2022/10/234山西醫科大學第一臨床醫學院 急診創傷病人統計解放軍304醫院發生部位：四肢、頭、胸、腹部創傷救治概述概念與分類創傷評分各系統創傷概述多發傷的特點救治進展2022/10/235山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷救治概述2022/10/235山西醫科大學第一臨床醫學院什么叫嚴重創傷？ - 創傷評分創

13、傷評分屬于預測科學范疇，不可能100準確創傷評分始于20世紀50年代，70年代后已得到普遍推2022/10/236山西醫科大學第一臨床醫學院 什么叫嚴重創傷？ - 創傷評分創傷評分屬于預測科學范 創傷評分是將患者的生理指標、解剖指標和診斷名稱等作為參數并予量化和權重處理，再經數學計算出分值以顯示患者全面傷情嚴重程度的多種方案的總稱。 目的： 估計病情，預測預后 創傷救治工作評定的統一標準 創傷流行病學研究2022/10/237山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷評分是將患者的生理指標、解剖指標和診斷名 院前評分系統是一種在現場或到達醫院確立診斷以前，由醫護人員用以評定傷員傷情嚴重程度的標準，據此進

14、行現場分類并指導復蘇。 其主要是通過對傷員的生理指標進行評分，包括創傷指數(T I)、CRAMS記分、創傷記分(TS)、修正創傷記分(RTS)、院前指數（pre-hospital index，PHI）等方法。 院內評分主要目的是力圖以量化標準來判定傷員損傷的嚴重程度和評估其預后，包括AIS-ISS和APACHE系統。2022/10/238山西醫科大學第一臨床醫學院 院前評分系統是一種在現場或到達醫院確立診斷以前，創傷評分系統創傷評分系統一般可以分為解剖學評價方法、生理學評價方法和綜合評價方法解剖學評價方法主要包括簡明創傷評分（ ， ）、損傷嚴重評分（ ， ）、新創傷嚴重評分（ ，）2022/1

15、0/239山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷評分系統創傷評分系統一般可以分為解剖學評價方法、生理學評生理學評價方法主要包括修訂創傷評分（ RTS）、格拉斯哥昏迷測試（ ， ）和急性生理與慢性健康狀況評分（ ， ）綜合評價方法包括創傷與損傷嚴重度評分（ ， ）和 法（ ）。2022/10/240山西醫科大學第一臨床醫學院 生理學評價方法主要包括修訂創傷評分（ 幾種常用創傷評分簡明創傷評分（AIS）創傷嚴重度評(ISS)創傷指數（Traumatic Index TI）CRAMS計分Glasgow昏迷指數/昏迷評分 創傷計分(T S)改良創傷計分(R T S)2022/10/241山西醫科大學第一臨床

16、醫學院 幾種常用創傷評分簡明創傷評分（AIS）2022/10/241簡明創傷評分AIS單發傷編碼定級的方法以解剖學為基礎一致認同、全球通用的依據損傷程度、受傷部位進行6個等級序列的劃分由其衍生出ISS、NISS2022/10/242山西醫科大學第一臨床醫學院 簡明創傷評分AIS單發傷編碼定級的方法2022/10/242簡明創傷評分AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個部位。部位損傷分值 16分AIS3分為重度損傷， 6分屬幾乎不能救治的致死性損傷。由部位、組織結構、損傷程度等組成的一套編碼2022/10/243山西醫科大學第一臨床醫學院 簡明創傷評

17、分AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、 AIS分值 描 述 1 輕度 2 中度 3 較重 4 重度 5 危重 6 極度（不可治）2022/10/244山西醫科大學第一臨床醫學院 AIS分值 描 述身體區域解剖結構類別具體的解剖結構特殊性質的損傷損傷程度A I S分值1234567.上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04. 3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00. 2診斷編碼損傷評分2022/10/245山西醫科大學第一臨床醫學院 身體區域解剖結構類別具體的解剖結構特殊性質的損傷損傷程度A 身體區域解剖結構類別具體的解剖結構特殊性質的損傷損傷程度A I S分值12345

18、67.損傷定位編碼損傷原因編碼8 910 1112 1314 15AIS2005版2022/10/246山西醫科大學第一臨床醫學院 身體區域解剖結構類別具體的解剖結構特殊性質的損傷損傷程度A 右額部頭皮輕度淺表裂傷的完整AIS編碼是: 1 1 06 02 . 1 1051 0286點前編碼 第1位1表示: 頭部 第2位1表示: 全區域 第3、4位06表示: 裂傷 第5、6位02表示: 損傷程度輕微點后編碼 第1位1表示: 輕度損傷（AIS值） 第2、3位10表示: 前方/額部 第4、5位51表示: 頭皮 第6位0表示: 非故意傷 第7、8位28表示: 交通傷中的轎車后 排中間 第9位6表示:

19、幼兒座椅，面朝后方2022/10/247山西醫科大學第一臨床醫學院 右額部頭皮輕度淺表裂傷的完整AIS編碼是:2022/10/2幾種常用創傷評分簡明創傷評分（AIS）創傷嚴重度評(ISS)創傷指數（Traumatic Index TI）CRAMS計分Glasgow昏迷指數/昏迷評分 創傷計分(T S)改良創傷計分(R T S)2022/10/248山西醫科大學第一臨床醫學院 幾種常用創傷評分簡明創傷評分（AIS）2022/10/248創傷嚴重度評(ISS) 多發傷和復合傷的編碼定級方法多發傷ISS ，將人體分為6個區域：頭頸（包括頸椎）、頜面、胸（包括胸椎）、腹（包括腰椎）、四肢（包括骨盆）、

20、體表。 ISS值為3個最嚴重損傷部位AIS值的平方和；ISS 16分為嚴重多發傷， 50分者死亡率很高，75 分者極少存活同區域只記1個損傷，不能真實反映多臟器傷的嚴重性；肝、脾，胸椎、肺，骨盆、四肢2022/10/249山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷嚴重度評(ISS) 多發傷和復合傷的編碼定級方法2ISS分值范圍為17575分見于以下兩種情況： 有3個AIS為5的損傷； 任何一個損傷為6時，ISS就自動確定為75分。 一般將ISS=16分作為重傷的解剖標準： ISS16分定為輕傷， ISS16分為重傷， ISS25分為嚴重傷。2022/10/250山西醫科大學第一臨床醫學院 ISS分值范圍

21、為1752022/10/250山西醫科大學第幾種常用創傷評分簡明創傷評分（AIS）創傷嚴重度評(ISS)創傷指數（Traumatic Index TI）CRAMS計分Glasgow昏迷指數/昏迷評分 創傷計分(T S)改良創傷計分(R T S)2022/10/251山西醫科大學第一臨床醫學院 幾種常用創傷評分簡明創傷評分（AIS）2022/10/251創傷指數(Traumatic Index TI) 傷情 創傷指數TI 1 3 4 6部位 皮膚、四肢 背部 胸腹部 頭頸部分類 挫傷 刺傷 鈍器傷 貫通傷循環 外出血 血壓100mmHg 血壓80mmHg 無脈搏 脈搏100次分 脈搏100次分

22、意識 嗜睡 遲鈍 運動感覺消失 昏迷呼吸 胸痛 困難咯血 窘迫 消失紫紺 總分越高，傷情越嚴重。9分輕傷，10-16分中度傷，無生命危險，17-21危重，有生命危險，29分死亡率80%。2022/10/252山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷指數(Traumatic Index TI) 傷情 CRAMS 計分 C (circulation) 循 環 R (respiration) 呼 吸 A (abdomen-thorax) 胸 腹 M (motor) 運 動 S (speech) 說 話 每項中正常者記為2分。輕度異常為1分；嚴重異常為0分。CRAMS 積分越小，傷情越重。總分35次min)

23、1 無自主呼吸 0 胸腹部A 無壓痛 2 有壓痛 1 腹壁緊張，鏈枷胸，或胸腹部貫穿傷 0運動M 正常 2 對痛刺激有反應 1 無反應，或去大腦強直 0 語言S 正常 2 胡言亂語或不恰當語言 1 無或不能理解的言詞 02022/10/254山西醫科大學第一臨床醫學院 The score幾種常用創傷評分簡明創傷評分（AIS）創傷嚴重度評(ISS)創傷指數（Traumatic Index TI）CRAMS計分Glasgow昏迷指數/昏迷評分 創傷計分(T S)改良創傷計分(R T S)2022/10/255山西醫科大學第一臨床醫學院 幾種常用創傷評分簡明創傷評分（AIS）2022/10/255格

24、拉斯哥昏迷積分法(GCS) 睜眼反應 語言反應 運動反應 計分 吩咐動作 6 回答正確 刺痛定位 5 自動睜眼 回答錯誤 刺痛躲避 4 呼喚睜眼 語言錯亂 屈曲強直 3 刺痛睜眼 含糊發音 角弓反張 2 不睜眼 不能語言 不能運動 1分值越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷 得分在 分， 分及 分以上表明輕度腦部損傷， 分為中度腦部損傷，低于 分為重度腦部損。2022/10/256山西醫科大學第一臨床醫學院 格拉斯哥昏迷積分法(GCS) 睜眼反應 語言反應幾種常用創傷評分簡明創傷評分（AIS）創傷嚴重度評(ISS)創傷指數（Traumatic Index TI）CRAMS計分Glasgow

25、昏迷指數/昏迷評分 創傷計分(T S)改良創傷計分(R T S)2022/10/257山西醫科大學第一臨床醫學院 幾種常用創傷評分簡明創傷評分（AIS）2022/10/257 評分表 生理指標 評分 呼吸（次分） 10 35 25-35 10-24 呼吸幅度 正常 淺或困難 收縮壓（mmhg） 50 50-69 70-90 90 毛細血管（甲床、唇） 無充盈 充盈遲緩 正常 評分 意識狀態 3-4 5-7 8-10 11-13 14-15 TS的分值范圍為116，分值越低，損傷越重，預后越差。 TS不僅能反映創傷嚴重性及生理損害程度，還能預示傷員的 生存可能性(Ps)，但不能敏感地反映顱腦損傷

26、的嚴重程度2022/10/258山西醫科大學第一臨床醫學院 RTS評分表 GCS 收縮壓（mmHg） 呼吸頻率（次分） 編碼值13-15 89 10-29 4 9-12 76-89 29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0 比TS更準確，避免了毛細血管充盈度和呼吸幅度觀察時的主觀誤差。分值越低，損傷越重，11分為重傷，預后越差。2022/10/259山西醫科大學第一臨床醫學院 RTS評分表 GCS 收縮壓（mmHg） 靈敏度(%) 特異度(%) 準確度(%) TI TS 6385 7599 98.7 RTS PHI 94.4 CRAMS 8391.

27、7 49.889.8 注： PHI ：收縮壓、脈搏、呼吸、意識評價，024分，4-20分為重傷。2022/10/260山西醫科大學第一臨床醫學院 靈敏度(%) 特異度(%) 多種評分方法綜合運用有時能夠提高預測的準確度，效果優于單獨應用；對于現有評分系統某些方面的改進可以滿足某一特定領域的需要；現有評分系統的應用領域不斷拓展；修改現有的評分系統使之更加適合我國的實際情況。開展創傷評分在國內已經引起重視，在傷員分揀和預后判斷中發揮了越來越重要的作用。2022/10/261山西醫科大學第一臨床醫學院 多種評分方法綜合運用有時能夠提高預測的準確度，效果優于單獨應創傷救治概述概念與分類創傷評分各系統創

28、傷概述多發傷的特點救治進展2022/10/262山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷救治概述2022/10/262山西醫科大學第一臨床醫學院 各 部 位 嚴 重 創 傷 概 述2022/10/263山西醫科大學第一臨床醫學院 各 部 位 嚴 重 創 傷 2022/10/261 頭顱傷：顱骨骨折，伴有昏迷的顱內血腫，重度腦挫傷，頜面部骨折，惡性高顱壓、腦疝、腦干損傷晚期腦疝病例損傷的層次：頭皮、顱骨、硬腦膜、腦實質、腦干開放傷：硬腦膜是否破損顱內壓升高與腦疝腦組織損傷的表現：意識障礙、神經系統體征、顱內壓進行性、生命體征異常，腦脊液、腦組織外溢、血性腦脊液2022/10/264山西醫科大學第一臨床醫

29、學院 1 頭顱傷：顱骨骨折，伴有昏迷的顱內血腫，重度腦挫傷，頜面部顱內壓增高與腦疝顱內壓增高：持續超過200mmH2O 正常成人顱腔的內容物約1450ml，其中腦組織約占1300ml，腦脊液占65ml（不包括枕大孔以下的腦脊液），血液占110ml。腦脊液的多少對顱內壓的調節和傳遞很重要。 三主征：頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫 脈搏、血壓及呼吸的變化 意識及精神障礙 2022/10/265山西醫科大學第一臨床醫學院 顱內壓增高與腦疝顱內壓增高：持續超過200mmH2O20222022/10/266山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/266山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/267山

30、西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/267山西醫科大學第一臨床醫學院 致命腦外傷各種原因導致的腦疝腦干損傷重型腦挫裂傷各種顱內血腫（腦內血腫、硬腦膜下血腫、腦室出血、硬腦膜外血腫）嚴重頭皮、露骨損傷顱內異物（嚴重貫通傷）嚴重顱底骨折2022/10/268山西醫科大學第一臨床醫學院 致命腦外傷各種原因導致的腦疝2022/10/268山西醫科大腦外傷觀察護理要點生命體征觀察：體溫、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔、意識意識程度：深、淺、中度昏迷、朦朧、嗜睡、清醒肢體癥狀：偏癱及其程度，截癱否，病理征及強直發作腦脊液瘺頭高位2022/10/269山西醫科大學第一臨床醫學院 腦外傷觀察護理要點生命體征觀察

31、：體溫、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔加速傷減速傷對沖傷2022/10/270山西醫科大學第一臨床醫學院 加速傷減速傷對沖傷2022/10/270山西醫科大學第一對沖傷2022/10/271山西醫科大學第一臨床醫學院 對沖傷2022/10/271山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/272山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/272山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/273山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/273山西醫科大學第一臨床醫學院 2 頸部傷：大血管損傷、頸椎、頸髓損傷、氣管、食管破裂及頸部神經 (迷走、喉返、舌下神經、臂叢神經、副神經)損傷。窒息、大出血、感染

32、脊柱外傷診斷的關鍵在于確定有無脊髓創傷,其主要臨床表現是呼吸功能障礙,肢體感覺、運動障礙。急救的關鍵在于挽救生命，正確搬運防止繼發損傷，最大限度保護脊髓功能。2022/10/274山西醫科大學第一臨床醫學院 2 頸部傷：大血管損傷、頸椎、頸髓損傷、氣管、食管破裂及頸部脊柱外傷脊柱、脊髓傷常伴發脊髓和神經根損傷，導 致傷情更加嚴重復雜，處理也困難。脊柱的頸椎和腰椎活動范圍較大，胸腰段 （胸11，12腰1，2）交界處脊柱活動 較多，最常受傷。軀干某處受暴力作用時，暴力沿脊柱傳導， 常在脊柱穩定部分和活動部分交界處的 椎骨造成損傷。2022/10/275山西醫科大學第一臨床醫學院 脊柱外傷脊柱、脊髓

33、傷常伴發脊髓和神經根損傷，導 2022/12022/10/276山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/276山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/277山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/277山西醫科大學第一臨床醫學院 有基礎疾病的脊髓損傷2022/10/278山西醫科大學第一臨床醫學院 有基礎疾病的脊髓損傷2022/10/278山西醫科大學頸5-7變性2022/10/279山西醫科大學第一臨床醫學院 頸5-7變性2022/10/279山西醫科大學第一臨床醫學院脊柱傷觀察護理要點體位要求：平臥、頸托保護、軸向翻身、褥瘡護理截癱平面觀察：感覺異常平面變化，截癱肌力變化促進排

34、痰，預防肺部感染、窒息等二便護理：尿路感染、便秘、腹瀉深靜脈血栓！2022/10/280山西醫科大學第一臨床醫學院 脊柱傷觀察護理要點體位要求：平臥、頸托保護、軸向翻身、褥瘡護3 胸部（肺、縱隔）傷： 52.3，多發性肋骨骨折，血氣胸，肺挫傷，縱膈、心、大血管、氣管破裂，膈疝。急性心包壓塞、 張力性氣胸、連枷胸2022/10/281山西醫科大學第一臨床醫學院 3 胸部（肺、縱隔）傷： 52.3，多發性肋骨骨折，血氣胸多根多處肋骨骨折 引起大塊胸壁軟化，出現反常呼吸。用厚敷料、沙袋壓蓋于胸壁軟化區；用膠布固定；用胸帶包扎胸部。手術治療！2022/10/282山西醫科大學第一臨床醫學院 多根多處肋

35、骨骨折 2022/10/282山西醫科大學第閉合性氣胸 大量氣體積聚于胸膜腔，傷員出現胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管向健側移位，需進行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行胸腔引流。2022/10/283山西醫科大學第一臨床醫學院 閉合性氣胸 2022/10/283山西醫科大學第一2022/10/284山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/284山西醫科大學第一臨床醫學院 開放性氣胸 傷側胸膜腔負壓消失，肺被壓縮萎陷，呼吸時，兩側胸膜腔壓力差發生變化，出現縱隔撲動（mediastinal flutter），影響靜脈血流回心臟，引起循環功能嚴重障礙；含氧低的氣體在兩側肺內重復交換，將造成嚴重缺氧。 急救處

36、理是用凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，使開放性氣胸轉為閉合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。2022/10/285山西醫科大學第一臨床醫學院 開放性氣胸 2022/10/285山西醫科大學第一臨張力性氣胸 肺或大支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，不讓腔內空氣回入氣道，胸腔內氣體不斷增多，壓力不斷升高，傷側肺發生萎陷，并將縱隔推向健側，產生呼吸循環的嚴重障礙。 緊急處理是在傷側第二肋間鎖骨中線處穿刺，有氣體噴出，即能收到排氣減壓的效果。（傷員運送過程中，于插入針的接頭處，縛扎橡膠手指套，指套頂端剪一1cm開口，可起活瓣作用）。2022/10/286山西醫科大學第一臨床醫學院 張力性氣胸 2022/

37、10/286山西醫科大學第一臨床醫胸外傷觀察護理要點生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓，呼吸窘迫及缺氧程度，反常呼吸相關檢測指標：血氣分析、血色素、尿量胸腔閉式引流：通暢否，引流液量、性質、生化常規檢查，水封瓶位置呼吸機使用，吸氧注意腹部及頭部損傷的癥狀心理疏導2022/10/287山西醫科大學第一臨床醫學院 胸外傷觀察護理要點生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓，呼吸窘迫4 腹部傷： 2664，閉合性、開放性損傷，實質、空腔臟器損傷，腹內出血，腹內臟器破裂，腹膜后大血腫。腹腔內實質性器官或大血管的創傷引起的大出血及空腔臟器破損造成的腹腔感染，有時病情隱匿 5 泌尿生殖系統損傷：鈍性、銳性損傷造成腎

38、破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂等。合并傷多（肝、脾、胃腸等損傷和骨盆骨折），休克發生率高，損傷后合并癥多且嚴重，如感染、狹窄、尿瘺、腎功不全，性功能障礙等。28歲女病人2022/10/288山西醫科大學第一臨床醫學院 4 腹部傷： 2664，閉合性、開放性損傷，實質、空腔臟腹外傷觀察護理要點嚴密觀察血壓、血色素變化腹部體征：腹脹、腹痛演變，腹膜刺激征。常有晚發的腸管、胰腺損傷癥狀。體溫血象監測，酶學檢測腹穿檢查腹部B超、CT檢查引流管管理靜臥休息，心理干預2022/10/289山西醫科大學第一臨床醫學院 腹外傷觀察護理要點嚴密觀察血壓、血色素變化2022/10/26復雜性骨盆骨折

39、（伴有休克）：巨大暴力造成，穩定型、不穩定型。伴有并發癥和多發傷，有時可有腹膜后血腫 、休克7 脊椎骨折、脫臼伴脊髓傷，多發脊椎骨折：墜落傷、意外事故致傷。高位截癱、不全癱，恢復困難、并發癥多 8 上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷 骨折表現：疼痛、畸形、異常運動、功能障礙 治療原則：復位、固定、內外用藥、功能鍛煉2022/10/290山西醫科大學第一臨床醫學院 6復雜性骨盆骨折（伴有休克）：巨大暴力造成，穩定型、不穩定型嚴重骨盆骨折A型（穩定型）：骨盆環骨折，移位不大 B型（旋轉不穩定型） ：旋轉穩定性遭受破壞，但垂直方向并無移位 B1開書型；B2骨盆側方壓縮骨折，受傷的同側發生骨折；B3骨盆側

40、方壓縮，對側發生骨折 C型（旋轉與垂直不穩定型） ：C1單側骶髂關節脫位；C2雙側骶髂關節脫位；C3骶髂關節脫位并有髖臼骨折 2022/10/291山西醫科大學第一臨床醫學院 嚴重骨盆骨折A型（穩定型）：骨盆環骨折，移位不大 2022/嚴重骨盆骨折血流動力學不穩定性骨盆骨折病死率高，可達10-40%，處理存在爭議岀血來源：動脈、靜脈、松質骨處理：診斷性評估、液體復蘇、無創骨盆固定和或外固定架、腹部評估和腹膜外填塞、無創血管鉗嵌壓、經皮穿刺腹主動脈球囊阻斷術或血管造影栓塞治療、損傷控制學處理髂總、髂外動脈等2022/10/292山西醫科大學第一臨床醫學院 嚴重骨盆骨折血流動力學不穩定性骨盆骨折病

41、死率高，可達10-4嚴重骨盆骨折的處理經皮穿刺腹主動脈球囊阻斷術：腎動脈以下用乳膠氣囊行動脈內血流阻斷，單次不超過60min，爭取造影和手術時間髂血管處理：無創血管鉗臨時嵌壓、血管結扎、臨時血管分流術。分流術指暫時橋接損傷血管以解決高截肢率的問題血流動力學不穩定骨盆骨折急診處理專家共識（草稿）：中華醫學會急診醫學分會第七屆委員會創傷學組起草2022/10/293山西醫科大學第一臨床醫學院 嚴重骨盆骨折的處理經皮穿刺腹主動脈球囊阻斷術：腎動脈以下用乳2022/10/294山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/294山西醫科大學第一臨床醫學院 9 下肢長管狀骨骨折，下肢離斷 擠壓綜合征：指人

42、體肌肉較豐富的部位，受外部重物長時間壓榨，經解壓后迅速出現的受壓部位的腫脹和以肌紅蛋白尿及高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。地震病例（140H） 骨筋膜室綜合征：骨筋膜室內的肌肉、神經因急性缺血、缺氧而產生的一系列癥狀和體征。多見于前臂掌側和小腿、手掌（5P征 ） “ 5P ” signs Pain疼痛, Pale蒼白, Pulselessness無脈, Paresthesia感覺異常, and Paralysis麻痹. 2022/10/295山西醫科大學第一臨床醫學院 9 下肢長管狀骨骨折，下肢離斷2022/10/295山西醫科 脂肪栓塞：嚴重創傷（尤其是長管狀骨骨折）后出現的以呼吸窘迫、缺氧和

43、神經系統異常為主要特征的綜合癥。昏迷、呼衰、皮膚淤血斑等。是創傷骨科重要的綜合癥。由機械因素（脂栓）和化學因素（炎癥介質）引起。 10 四肢廣泛皮膚撕脫傷：休克、感染 11大面積燒傷：水電紊亂、休克、感染2022/10/296山西醫科大學第一臨床醫學院 脂肪栓塞：嚴重創傷（尤其是長管狀骨骨折）后出創傷救治概述概念與分類創傷評分各系統創傷概述多發傷的特點救治進展2022/10/297山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷救治概述2022/10/297山西醫科大學第一臨床醫學院多發傷的特點1 多發傷不是幾種單獨傷的相加，而是一種對全身狀態影響較大、病理生理變化嚴重、危及生命的損傷，多因重度腦外傷、大出血

44、、休克、呼吸衰竭而死亡， 后期也可并發重癥感染、膿毒癥、多器官功能衰竭（MODS）而威脅生命。因此，多發傷是一個獨立的臨床綜合征。2022/10/298山西醫科大學第一臨床醫學院 多發傷的特點1 多發傷不是幾種單獨傷的相加，而是一局 部 反 應 1.創傷后的局部反應主要表現為創傷后炎癥 2.組織斷裂、細胞破壞釋放多種介質和因子 3.毛細血管壁滲透性增高，血漿滲出到組織間隙 4.白細胞和巨噬細胞進入滲出液發揮作用 5.局部充血、滲出、組織內壓增高2022/10/299山西醫科大學第一臨床醫學院 局 部 反 應 1.創傷后的局部反應主要表現為創全 身 反 應是指致傷因素作用于人體后引起的一系列神經

45、內分泌活動增強并由此而引發的各種功能和代謝改變的過程是一種非特異性應激反應其表現呈一綜合性的復雜過程，不僅包括神經內分泌系統和物質能量代謝，還涉及凝血系統、免疫系統、重要的生命器官和一些炎癥介質及細胞因子等2022/10/2100山西醫科大學第一臨床醫學院 全 身 反 應是指致傷因素作用于人體后引起的一系列神全 身 反 應傷后機體的應激反應首先表現為神經內分泌系統的改變，它起著調節各組織器官功能與物質代謝間相互關系的主導作用 下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸ACTH、ADH、GH、胰高血糖素 交感神經-腎上腺髓質軸兒茶酚胺 腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活上述三個系統相互協調，共同調節全身各器官功

46、能和代謝，動員機體的代償能力，以對抗致傷因素的損害作用2022/10/2101山西醫科大學第一臨床醫學院 全 身 反 應傷后機體的應激反應首先表現為神經內分泌系創傷后機體的反應（神經、內分泌）神經系統：交感興奮，中樞神經亢進或抑制，腎上腺激素分泌增加。表現為煩躁、多汗、皮膚蒼白、心搏緩慢或加速。內分泌系統：促腎上腺皮質激素（ACTH促進糖皮質激素、醛固酮的分泌，促進糖異生、抗炎、加強免疫、穩定膜結構、調節水電平衡，提高應激能力）抗利尿激素、腎上腺髓質（正腎、副腎、多巴胺）2022/10/2102山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷后機體的反應（神經、內分泌）神經系統：交感興奮，中樞神多發傷的特點2

47、多發傷最常見的損傷是骨折和顱腦損傷，其次是胸部和腹部傷。嚴重致死性的損傷主要是顱腦損傷和大出血。早期死亡原因50%-70%為嚴重顱腦傷，20%為失血性休克。 2022/10/2103山西醫科大學第一臨床醫學院 多發傷的特點2多發傷最常見的損傷是骨折和顱腦損傷，其次是胸部創傷后死亡高峰期 第一個高峰： 創傷后數秒至數分 鐘內。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和大血管損傷。 第二個高峰： 創傷后數分鐘至數 小時內。多由于硬膜外、硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血 第三個高峰： 創傷后數天至數周。死亡原因為創傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴重并發癥。2022/10/2104

48、山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷后死亡高峰期 第一個高峰：2022/10/210多發傷的特點3應激反應重，傷情變化快，死亡率高 傷勢重，休克發生率高 嚴重低氧血癥，傷勢重容易漏診和誤診 多發傷處理順序上的矛盾 傷后并發癥和感染發生率高 2022/10/2105山西醫科大學第一臨床醫學院 多發傷的特點3應激反應重，傷情變化快，死亡率高 2022/1創傷后機體的反應（并發癥） 1.創傷性休克 7.肺栓塞 下肢深靜脈血栓形成 2.內臟出血 8.應激綜合征（上消） 3.創面感染 9.DIC 4.脂肪栓塞 10.惡性高熱 5.ARDS 11.其他內科合并癥 6.急性腎衰 腦血管意外、心 梗、肝炎、MOD

49、S2022/10/2106山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷后機體的反應（并發癥） 1.創傷性休克 創傷救治概述概念與分類創傷評分各系統創傷概述多發傷的特點救治進展2022/10/2107山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷救治概述2022/10/2107山西醫科大學第一臨床醫學創傷病人的診斷首先對病人進行快速全面的重點檢查，迅速判斷有無威脅生命的征象。呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、意識、出血情況等。早期檢查：致命傷如影響呼吸、大出血、休克、顱腦外傷、胸腹臟器損傷 “CRASH PLAN ” C: Cardiac 心臟 R: Respiratory 呼吸A: Abdomen 腹部 S: Spina 脊髓H

50、: Head 頭顱 P: Pelvis 骨盆 L: Limb 四肢 A：Arteries 動脈 N: Nerves 神經2022/10/2108山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷病人的診斷首先對病人進行快速全面的重點檢查，迅速判斷有無 早期檢查： “ ABS 檢查 ” A：氣道Airway B：出血Bleeding S：休克Shock2022/10/2109山西醫科大學第一臨床醫學院 早期檢查： 危及生命的幾種情況 心跳驟停 解除窒息 外出血 胸外傷性血氣胸 多發性骨折 休克 重要器官損傷（顱腦、胸腔、腹腔臟器、 腹腔大血管） 復合傷、多發傷、聯合傷、混合傷 2022/10/2110山西醫科大學

51、第一臨床醫學院 危及生命的幾種情況 心跳驟停2022/10/2110山創傷救治原則 1. 對創傷患者救治最重要的一點“先救命后治病”2. 不能為了追求明確的診斷而延誤治療。3. 在創傷早期評估中，可以暫不必詳細追 問病史、。4. 早期-簡潔不耽誤 穩定期-全面不遺漏 2022/10/2111山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷救治原則 1. 對創傷患者救治最重要的一點“先救命后治急診思維：先開槍再瞄準其他專科：關注病理解剖診斷，針對病因有效治療，“先瞄準后開槍”急診醫學：時間性要求 抓住致命性嚴重問題，采取簡潔有效的措施進行處理，為進一步治療贏得時機。待生命體征平穩后再尋找病因進行針對性治療，“先

52、開槍再瞄準”2022/10/2112山西醫科大學第一臨床醫學院 急診思維：先開槍再瞄準其他專科：關注病理解剖診斷，針對病因有診斷：受傷史對了解損傷機制和估計傷情發展有重要價值若傷員因昏迷等原因不能自述，應在救治的同時向現場目擊者、護送人員及/或家屬了解，并詳細記錄主要應了解受傷的經過、癥狀及既往疾病等2022/10/2113山西醫科大學第一臨床醫學院 診斷：受傷史對了解損傷機制和估計傷情發展有重要價值2022受傷情況：致傷原因；受傷的時間和地點；受傷時的體位對診斷也有幫助傷后表現及其演變過程：不同部位創傷，傷后表現不盡相同；疼痛部位有指示受傷部位或繼發損傷的診斷意義；對開放性損傷失血較多者，應

53、詢問大致的失血量、失血速度及口渴情況；了解傷后的處理情況，包括現場急救，所用藥物及采取的措施等，如使用止血帶者，應計算使用時間傷前情況：是否飲酒，判斷意識情況；了解有無其他相關疾病；了解藥物過敏史2022/10/2114山西醫科大學第一臨床醫學院 2022/10/2114山西醫科大學第一臨床醫學院 診斷：體格檢查首先應從整體上觀察傷員狀態，判斷傷員的一般情況，區分傷情輕重。對生命體征平穩者，可做進一步仔細檢查；傷情較重者，可先著手急救，在搶救中逐步檢查全身情況的檢查可采取臨床的一般檢查步驟 根據受傷史或某處突出的體征，詳細檢查 對于開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創面 ，注意傷口形狀、大小、邊緣

54、、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。但對傷情較重者，傷口的詳細檢查應在手術室內施行，以保障病人安全 2022/10/2115山西醫科大學第一臨床醫學院 診斷：體格檢查2022/10/2115山西醫科大學第一臨床醫診斷：輔助檢查實驗室檢查：血常規，尿常規，電解質檢查，血、尿淀粉酶測定等穿刺和導管檢查影像學檢查：X線平片或透視，選擇性血管造影，CT，超聲波檢查 嚴重傷員根據需要采用多種功能監護儀器和其他實驗室檢查方法2022/10/2116山西醫科大學第一臨床醫學院 診斷：輔助檢查2022/10/2116山西醫科大學第一臨床醫 創傷（多發傷）的再估價問題概念： 任何疾病或

55、損傷不是一種“ 狀態 ”，而是一個“ 過程 ”。故應由初診醫生反復多次認真仔細檢查傷員并作動態觀察記錄，任何化驗、映象學檢查均不能取代反復查體。2022/10/2117山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷（多發傷）的再估價問題概念： 任評估策略 早期-簡潔不耽誤 穩定期-全面不遺漏 初次評估：氣道呼吸循環等致命傷 再次評估：明確各部位需要急診手術或損 傷控制的創傷 全面評估：住院或EICU后全面檢查，發現 潛在致命傷和微小創傷 2022/10/2118山西醫科大學第一臨床醫學院 評估策略 早期-簡潔不耽誤2022/10/2118山西 創傷的處理： 急救 VIPC 理論： VVentilation

56、通氣 （氣道通暢 充分供氧） IInfusion 補充血容量 補血、補液：補鹽不補糖， 血漿、代 用品及休克褲應用2022/10/2119山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷的處理： 急救 VIPC 理論： PPulsation 心泵功能檢測維持 （ECG,CVP, MAP, CO,CCO ,PAP, PAWP等）注意低容合并心源性休克，補足容量后才明顯。CControl Bleeding 止血 （注意隱性出血內臟及骨折） 血管栓塞、固定骨折（ 臨時或手術） 2022/10/2120山西醫科大學第一臨床醫學院 PPulsation 心泵功能檢測維持 急救技術通氣、止血、包扎、固定、搬運止血常用的方

57、法為：指壓止血法、加壓包扎法、紗布堵塞法、止血帶止血法和止血鉗止血法。不同部位指壓止血：頭、面、頸、四肢加壓包扎止血帶：類型（橡膠、氣壓）、方法（部位、時間）、注意事項（壓力、標識）2022/10/2121山西醫科大學第一臨床醫學院 急救技術通氣、止血、包扎、固定、搬運止血常用的方法為：急救技術通氣、止血、包扎、固定、搬運包扎常用的方法為：三角巾扎法、四頭帶包扎法、繃帶包扎法。固定骨、關節損傷時均需固定制動，以減輕疼痛，減少休克發生，還可避免骨折端移動所致的血管、神經的損傷。固定前盡可能牽引和矯正畸形，將肢體置于適當位置，選用合適的固定器材，骨折固定應涵蓋上下兩個關節。2022/10/2122

58、山西醫科大學第一臨床醫學院 急救技術通氣、止血、包扎、固定、搬運包扎常用的方法為：急救技術通氣、止血、包扎、固定、搬運搬運對脊柱傷者，搬運時必須保持作息穩定，切勿彎曲或扭動。對昏迷傷員，搬運進必須保持呼吸道通暢。2022/10/2123山西醫科大學第一臨床醫學院 急救技術通氣、止血、包扎、固定、搬運搬運對脊柱傷者，搬創傷救治進展 之 液體復蘇2022/10/2124山西醫科大學第一臨床醫學院 創傷救治進展 之 液體復蘇202評估策略外出血不明顯而失血體征很明顯，則： 顱腔：顱底骨折、腦疝晚期 胸腔：延遲性岀血、心包填塞 腹腔：實質性臟器、血管損傷，空腔臟器破 裂導致的污染和岀血 盆腔：不穩定性

59、骨盆骨折、后腹膜血管、臟 器損傷所致進行性血腫 脊柱或長骨骨折：昏迷或截癱導致無癥狀、 無主訴2022/10/2125山西醫科大學第一臨床醫學院 評估策略外出血不明顯而失血體征很明顯，則：2022/10/2液體復蘇策略針對有活動性岀血的創傷失血性休克-損傷控制限制性液體復蘇通過控制液體輸注速度，使機體血壓維持在較低水平，直至徹底止血尋求一個復蘇平衡點：既可保證重要組織器官的血流供應，又不過多影響機體的代償機制和內環境2022/10/2126山西醫科大學第一臨床醫學院 液體復蘇策略針對有活動性岀血的創傷失血性休克-損傷控制控制性液體復蘇有活動性岀血時，提升血壓可以加重出血液體復蘇使血壓升高后，可機械性破壞已形成的血凝塊血壓升高后，保護性血管痙攣解除，血管擴張，不利于止血大量補液可以稀釋凝血因子，降低血液粘稠度，加重出血2022/10/2127山西醫科大學第一臨床醫學院 控制性液體復蘇有活動性岀血時，提升血壓可以加重出血2022/控制性液體復蘇強調！不是不補液，而是僅輸入少量液體以維持生命，盡快查明活動性出血，盡快處理岀血！持續復蘇同時，糾正凝血功能異常、酸中毒，維持體溫