1、醫院藥品、物品及消毒隔離質量控制標準項目標分工 作 標 準考核方法評分標準護士素質51.護士依法執業，持證上崗。2.落實“護士基本素質要求”及“各班次護士崗位職責和工作流程”。3.嚴格遵守各項法律法規和規章制度，恪守職業道德規范，尊重患者，保護患者隱私。4.熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能，不斷提高業務能力。5.按排班及彈性調配情況落實工作，堅守崗位。查排班抽查護士1.脫崗扣5分2.儀表不符合要求扣5分3.其他一項不符合要求扣2分搶救藥品物品、儀器設備管理25急救物品完好率100%急救物品包括急救設備和搶救車/箱內一般搶救物品。急救設備指心臟起搏/除顫儀、簡易呼吸器、氣管插管設備、呼吸機、

2、洗胃機、血液凈化設備、心電圖機、心電監護儀、負壓吸引器、給氧設備、微量注射泵、升降溫設備、各種基本手術器械及一般急救搬動、轉運器械等。1.護理人員掌握并落實“搶救車管理制度及流程”、“相關儀器管理制度及流程”。并處于備用狀態，各班交接到位，記錄到位。2.搶救車管理：2.1建立2卡1本，班班清點帳物相符。分類分區放置，2.2做到五固定（定人管理、定點放置、定量儲存、定期檢查消毒保養、用后2小時補充）、兩及時（及時維修，及時請領報銷廢），有搶救用藥記錄。2.3急救藥品按作用機理分類、定位放置，藥品、一次性無菌物品有效期低于3個月有警示標識并登記，。2.4護理人員熟練掌握搶救藥品作用、副作用及搶救物

3、品的使用方法。2.5.采用封條管理時，注明封存時間及兩名核對者簽名，班班交接封條完好，每月由兩名護士對搶救車全面檢查1次并記錄。2.6護士長每周全面檢查1次，封條管理的搶救車每月檢查一次，并記錄。 3.儀器設備管理：3.1常用儀器、搶救設備按需要進行配置，定點3.2所有儀器有編號，操作流程標識科室物品及儀器設備用后及時清潔、消毒，物歸原處，定期檢查、保證性能良好。對使用中出現的意外情況能有效處理。3.33.4落實“血糖儀臨床使用管理制度”。冰箱及時清理、除霜，不放非低溫保存的藥品或物品，禁放私人物品或食物。每日2次監測溫度并記錄，發現溫度異常及時維修。4.每周五集中檢查、保養并做好記錄。5.

4、護士長對物品、儀器、設備管理情況每周全面檢查一次并有有記錄。 現場查看1.備用基數不符1處扣1分。不在應急狀態1件扣5分2.藥品無有效期標示扣2分3.護理人員不熟悉急救藥品作用機理扣2分。4.搶救車藥品有效期低于一個月、備用藥品有效期低于15天扣3分；出現過期藥品10分5其余1處不符合要求扣1分25高危藥品管理制度、備用藥品及易混淆藥品管理的規定”，執行放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品管理制度；科室根據情況備用一定基數的藥品，有備案。1.2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的易混淆藥品設置深綠色警示標識；高危藥品設置專用紅色警示標識；做到需低溫保存藥品放入

5、2-8C冰箱保存（胰島素類按藥品說明要求存放）。 3.藥物開封后要注明日期和時間，沖藥溶媒、封針液保存時間24小時；開啟后的胰島素保存時間1月；各種注射藥物應現用現配，注明加藥日期、時間，抽吸后放入盤布內存放不得超過2小時。4.現場查看無 菌 原 則201. 治療室、換藥室管理：1.1護理人員掌握“治療室、換藥室工作制度及感染管理制度”并落實。1.2進行各種無菌操作時嚴格執行“無菌技術操作原則”。進入治療室、換藥室必須穿工作服、戴口罩、工作帽。1.3各工作區域嚴格區分清潔區、污染區，標識清楚，物品放置符合要求；每日空氣消毒，記錄規范；隨時保持室內及物品表面清潔，每日用含氯消毒液擦拭一次，遇到污

6、染時，應及時進行清潔消毒處理。層次清楚，一次性無菌物品集中、分類、按規范定點放置，在有效期內使用；有效期低于3個月有警示標識并記錄，不得重復使用，用后按醫療垃圾分類處理。現場查看1.無菌物品超過有效期1件扣5分。2.一次性無菌物品重復使用扣5分。3.違反無菌操作原則1項扣2分。4.無菌物品存放1處不符合要求扣2分。5.治療車、換藥車分層使用不當、不清潔扣1分。6.其它1處不符合要求扣1分。2.7清潔盤布應注明鋪盤日期、時間并每日更換。碘酊、碘伏、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使用的愛爾碘、75%酒精等開啟后注明開啟日期，使用時間1周。4.各類物品建立帳目，班班交接，做

7、到帳物相符。5.各車具配速干手消毒劑；治療車、換藥車上層為清潔區、下層為污染區，車內按需配備無菌物品。消 毒 隔 離 與 檢 測201.掌握“普通病房醫院感染管理及消毒隔離制度” 并落實。實施標準預防，根據疾病傳播途徑采取相應隔離措施。2.手衛生設備、設施、用品齊全，配有宣教圖示，符合手衛生管理規范的要求。護理人員手衛生依從性達95%，洗手正確率95%。3.掌握各種消毒液的濃度與配制方法，現配現用，根據污染程度不同，選擇相應的濃度與方法，監測有記錄。4.對細菌繁殖體污染的物品，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘；對特殊感染（經血液傳播的病原體、分枝桿菌、細菌芽孢）病人污染的物品，用含

8、有效氯20005000mg/L消毒液浸泡60分鐘。5.氧氣、霧化、呼吸機裝置、吸痰器使用管理：5.1科室按需配備，使之處于應急狀態，保證臨床使用。5.2使用完畢與消毒供應中兌換消毒處理，干燥存放或按說明更換，嚴格落實“呼吸機、吸引器管理制度及日常保養流程”。6.體溫表使用管理：6.1體溫表用后按污染程度放入含氯消毒液內浸泡消毒、沖洗、擦干保存。6.2消毒液每天更換，容器每日清潔，每周擦拭消毒一次。6.3每周五監測體溫表并記錄。7.紫外線、空氣消毒機使用管理：7.1空氣消毒機根據說明書進行消毒，并定期更換、清潔過濾網，做好相關記錄。7.2紫外線燈管有累計照射時間并記錄；每周用75酒精擦拭燈管一次

9、并記錄；有紫外線燈管更換日期與輻射強度檢測記錄；使用中的燈管輻射強度70uw/cm2。8.各種車具、床具：各車具、檢查臺（床）等用后或每日清潔擦拭消毒。抹布分區域專用。9.落實“醫院環境衛生學監測及評價標準、環境及消毒滅菌監測制度”，監測結果符合要求，如有超標立即查找現場查看1.備用中的醫療物品的性能不良扣2分。2.使用中的醫療物品更換時間不符合要求扣2分。3.消毒液濃度、消毒方法不符合要求各扣2分。4.未進行環境檢測1次扣2分。5.紫外線消毒無記錄、無累計照射時間各扣1分。6.其余1項不符合要求扣1分。醫療廢物管理51.落實“醫療廢物處理規范與管理制度”，按規定分類放置，標簽清晰、項目填寫齊全，警示明顯。2.包裝物與容器符合規定要求。生活、醫療垃圾分類收集處理。損傷性廢物放入利器盒內，不得用手分離