1、醫院感染暴發及其處置1你們醫院過去三年里，共發生醫院感染暴發的次數？012次35次610次10次2醫院感染管理辦法醫院感染暴發的描述第七條醫院感染管理委員會職責是：（五）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；第八條醫院感染管理部門職責是：（七）對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；第十七條醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。第十八條醫療機構經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門

2、報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛生行政部門。省級人民政府衛生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛生部：（一）5例以上醫院感染暴發；（二）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；（三）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。3第二十一條醫療機構發生醫院感染暴發時，所在地的疾病預防控制機構應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。第二十九條對醫療機構監督檢查的主要內容是：（四）醫院感染病例和醫院感染暴發的監測工作情況；第三十二條縣級以上地方人

3、民政府衛生行政部門未按照本辦法的規定履行監督管理和對醫院感染暴發事件的報告、調查處理職責，造成嚴重后果的，對衛生行政主管部門第三十四條醫療機構違反本辦法規定，未采取預防和控制措施或者發生醫院感染未及時采取控制措施，造成醫院感染暴發、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的第三十五條醫療機構發生醫院感染暴發事件未按本辦法規定報告的第三十六條本辦法中下列用語的含義：（三）醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。4暴發流行的常見病原體美國19841995發表555起醫院感染暴發細菌71（393）病毒21（117）真菌5（28）寄生蟲3（15）不明（

4、2）中國鼠傷寒沙門菌金葡菌克雷白菌分支桿菌柯薩奇病毒5國外報告引起醫院感染暴發流行的細菌軍團菌嗜血桿菌霍亂菌腸球菌金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌A群鏈球菌肺炎鏈球菌結核菌非典型分支桿菌不動桿菌洋蔥伯克菌枸櫞酸菌腸桿菌大腸桿菌克雷白菌假單胞菌沙門菌沙雷菌志賀菌嗜麥芽窄食單胞菌7重大災情通報 “通則不痛”醫院感染暴發流行外源性可預防性感染控制環節漏洞社會影響嚴重性8某婦嬰醫院新生兒柯薩奇病毒感染暴發（遼寧沈陽，1993年）10新生兒院內感染柯薩奇病毒B（安徽黃山，1993）11某婦產醫院新生兒柯薩奇病毒感染（北京，1992）12鼠傷寒沙門氏菌感染暴發流行（安徽馬鞍山，1989）14新生兒鼠傷寒醫院感染暴

5、發（安徽合肥，1989）15（河北石家莊，1995）17兒科病房兩次腸道鼠傷寒暴發（新疆烏魯木齊，19961997）對象：1996年1月和1997年2月兩次在我科住院期間被鼠傷寒沙門菌感染的患兒。年齡：兩次發生腸道鼠傷寒的29例病例中, 男18例, 女11例。年齡最大4歲,最小23d。其中1歲4例,占13.79%。檢驗：29例均做便常規及培養。其中所有病例在第1次送檢的便常規中即檢出大量白細胞, 22例在第1次送檢的便培養中即找到鼠傷寒沙門菌, 其余7例則是在第3次或第4次送檢的便常規中才檢出病原。轉歸：治愈20例, 好轉8例, 死亡1例。18（湖北武漢，？）19新生兒鼠傷寒沙門菌醫院感染（浙

6、江樂清，？）20沙門菌引起嬰兒醫院感染暴發（山東營口，1993）21（安徽合肥，1988）22表現： 1998年4月1日5月31日共手術292例，4月22日7月14日發生切口感染166例。潛伏期為2030天。切口部位開始為小結節，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創換藥后創面清潔但不愈合，或愈合后又復發，并有淋巴結炎傾向調查：20份切口分泌物標本培養出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫院環境和無菌物品細菌學檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結論：戊二醛濃度錯配導致手術器械分支桿菌污染，從而引起切口感染婦兒醫院手術切口分枝桿菌感染暴發（廣東

7、深圳，1998）24肌注部位偶發分支桿菌感染暴發（福建南平，1998）表現： 1998年8月11月某診所59例病人發生肌注部位感染，潛伏期280天。起初肌注無明顯不適，少數針孔持續疼痛，多數在洗澡或接通知后撫摸發現注射處腫塊長期不消。15天約長0.51.0cm，后期硬塊出現波動感，壓痛明顯，出現水樣膿液。繼發腹股溝淋巴結炎4例。膿液或病理標本43份中33份檢出偶發分支桿菌。調查：檢查27種藥物、一次性注射器和輸液器均合格；其他診所肌注者無發?。辉\所衛生條件差，1個水龍頭，自來水直接從河中抽取，未消毒；玻璃注射器15支，煮沸消毒，時間憑經驗，每天消毒1次；病人多時使用同種藥物者換針頭不換注射器結

8、論：污染注射器是引起感染暴發的主要原因，細菌則可能來自河水25吉林搜登站鎮68名村民因為賣血先后感染艾滋病 1985年10月，搜登站鎮經吉林省衛生廳批準，由長春生物制品研究所和搜登站鎮衛生院聯手建立了一家獻血站。所采集的血液主要用生產血漿蛋白以及相關血液制品。 二道溝村部分村民在1985年至1994年，因為賣血而先后患上艾滋病。 2003年7月4日總共化驗了104個人，其中大概有26個感染了艾滋病，還有將近90個人感染了丙肝。2004年政府以社會定向捐贈的方式捐給68名患病者每人4萬元。原來每人40萬元的索賠案以原告撤訴告終。 27醫院非法采血致11人因輸血感染艾滋?。▋让晒徘逅涌h，2003

9、年）2003年11月，內蒙古自治區呼和浩特市防疫人員在流行病學調查中發現13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫院在1998年10月至2000年9月間非法自行采血，使這13人直接或間接因輸血感染。 這是1998年10月1日中華人民共和國獻血法實施以來，國內首例因非法采血而造成輸血感染艾滋病病毒的重大醫療事故。事件發生后，國務院副總理、衛生部部長吳儀做出指示：要一查到底。 28衛生部關于吉林省德惠市人民醫院經輸血傳播艾滋病事件的通報 （2006.1.23）2005年9月28日，吉林省衛生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱是在德惠市人民醫院輸血感染的。隨后，省廳立即進行了追蹤調查。經查發

10、現，給該患者提供手術輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2005年10月20日經省疾控中心艾滋病篩查實驗室確認為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月2004年7月期間在德惠市人民醫院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調查前死亡；18人被確認為艾滋病病毒感染者（現已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）；1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。29黑龍江北安輸血致19人感染艾滋病2004年9月：北安建設農場職工醫院多年來一直進行著非法采供血活動，經常到醫院賣血的3個“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋病！當地

11、有多名病人因在該院輸血被感染上艾滋病，有的還在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子。在這19名不幸的感染者中，已有1人發病死亡。 2005年6月北安農墾法院對醫院的3名責任人被依法判刑。16人向法院提起了民事訴訟，向建設農場職工醫院及北安建設農場追索總額高達3000多萬元人民幣的民事賠償。30燒傷患者中HCV 感染暴發（新疆烏魯木齊，1994）1994 年12 月8 日, 我院在同一時刻收容搶救治療132例同批燒傷患者,傷后40天發現首例出現黃疸的HCV感染者,共有105例感染HCV。與有無輸血及血制品有關(X2=12.05,P0.01), 與燒傷嚴重程度有關(X2=5.03,P0.05），則應開

12、展調查鑒別是否為“假性暴發流行”，發生率6%。假性暴發流行的線索：實驗室檢查與臨床表現不相配監測系統改變實驗室檢驗技術提高57假暴發流行自動血培養系統故障碘伏溶液污染檢驗標本污染：采集、運送和實驗室處理監測系統改變感染定義改變尋找感染病例方法改變實驗室引進新的診斷儀器或試劑58Church & Bryant（1985）現象：醫院內草綠色鏈球菌菌血癥增加3倍事實：施行靜脈采血的工作人員患有嚴重的皮膚濕疹，錯誤操作引起標本污染Poulin & Schlech（1991）現象：某護理院發現1名老年居住者有許多皮膚損傷，接著在同一病區內發現34名居住者也有類似皮疹事實：皮損為老年性血管瘤594、繪制流

13、行曲線，了解傳播方式明確感染的存在了解醫院感染傳播方式人與人之間傳播點傳染源點傳染源，然后人與人之間傳播持續共同傳染源了解感染暴發流行的起始時間60流行曲線的繪制X軸為時間，Y軸為發病病例數X軸的間隔確定依賴于暴發的自身特性，應包括潛伏期和發病期感染病例時間（天）615、文獻復習了解以往有無類似醫院感染發病情況及其可能傳染源與傳播途徑國內與國外文獻62表現： 1998年4月1日5月31日共手術292例，4月22日7月14日發生切口感染148 （166?）例。潛伏期為2030天。切口部位開始為小結節，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創換藥后創面清潔但不愈合，或愈合后又復發，并有淋巴結炎傾向調查：2

14、0份切口分泌物標本培養出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫院環境和無菌物品細菌學檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結論：戊二醛濃度錯配導致手術器械分支桿菌污染，從而引起切口感染深圳婦兒醫院手術切口感染63菲律賓白內膜障術后鞏膜切口的偶發分支桿菌感染（3例）中國臺灣3年期間出現22例快速生長型分支桿菌（龜型19例、偶發型3例）角膜炎，至少有2例與手術有關 哥倫比亞接受bio-energetic治療（皮下或肌肉注射利多卡因）的667例中，隨訪的298人發生皮膚龜分支桿菌感染，232例中記錄到655處病灶，數目19處不等，病灶類型包括小結（

15、78.4）、膿腫（42.2）和瘺管（24.1） 其他心臟手術，鼻腔手術感染646、與部門負責人、微生物科主任、行政領導討論來自感染暴發第一線的資料微生物專家的指導醫院領導的支持和協調657、未發病者與感染病人、可疑傳 染源或媒介隔離668、詳細記錄調查內容復習感染病例記錄，尋找感染病人的共性，列出潛在的危險因素年齡基礎疾病侵入性操作外科手術藥液污染暴露于帶菌者67Schuchat（1991）產單核細胞李斯特菌醫院感染發現一起李斯特菌引起的血液感染、腦膜炎和肺炎暴發流行所有病人均為出生48天的新生兒調查出生后8天內的暴露因素，發現洗澡水中加入礦物油。培養該礦物油檢出李斯特菌68Polish et

16、 al.（1992）乙型肝炎暴發一起26人出現的乙型肝炎暴發流行發現23人患糖尿病。提示對糖尿病患者的某項操作可能是引起感染暴發的原因研究表明進行微量血糖測試時，帶彈簧的采血針污染是引起感染暴發的直接原因69Weems（1993）洋蔥假單胞菌肺部感染暴發機械通氣病人出現洋蔥假單胞菌感染暴發調查發現呼吸治療師用酒精擦洗濕化器中的溫度探頭采用同一擦布和消毒液12個使用中的探頭有9個污染洋蔥假單胞菌70Isenberg et al.（1989）手術切口念珠菌感染暴發流行熱帶念珠菌引起的胸部手術切口感染8起只有1名擦洗護士（Scrub nurse）參加全部8例手術該護士手指尖處分離出熱帶念珠菌719、

17、制定臨時控制措施根據初步調查結果和文獻資料，采取應急措施，使醫院感染在最短時間內得以控制必要時可采用“封刀”或關閉病房等措施注意不要銷毀用于調查的重要微生物標本7210、有關傳染源和傳播途徑形成假設結合文獻和初步調查結果，形成假設傳染源傳播方式危險因素73調查組成員感染控制人員醫院流行病學家感染發生部門醫療和護理方面的主任微生物學家院長或其他行政管理人員其他：藥物學家，膳食部主管7411、采用相關研究證明假設分析性流行病學方法病例對照研究隊列研究微生物學分子流行病學75Soto et al.（1991）龜分支桿菌引起鼻蜂窩織炎5個月內發生22例龜分支桿菌引起鼻蜂窩織炎流行曲線顯示為持續傳染源所

18、有病人均為鼻整形術后以前的流行病學資料提示本病與接觸污染的水源有關76假設鼻整形手術時獲得本菌手術時所有器材污染本菌所有器材被含有本菌的水污染77病例對照研究顯示采用耳鼻喉科提供的手術器材比采用醫院提供的手術器材，更容易感染耳鼻喉科對手術器材進行清洗、消毒，但不常規滅菌醫院的水源有龜分支桿菌污染結論：耳鼻喉科器材在清洗、消毒時污染了龜分支桿菌，是導致感染暴發的原因78中央空調致軍團菌感染暴發流行表現：1997年6月北京某寫字樓員工108例發生上呼吸道感染樣疫情。咽痛103，扁桃體化膿43，全身肌肉酸痛85，關節痛67，乏力82，頭痛83，流涕8，咳嗽23，咳痰20，腹痛3，腹瀉7調查：病例對照

19、研究病例組嗜肺軍團菌抗體Lp9，10，12，14陽性率45.94%。空調冷凝水培養出Lp。結論：空調冷凝水污染致軍團菌感染暴發流行79隊列研究優缺點優點描述全面、正確直接計算相對危險度前瞻性不宜產生選擇性偏倚缺點罕見疾病的病例量大發病潛伏期長暴露因素變遷8012、微生物學方法證明傳染源和傳播方式普通細菌培養細菌分型其他81流行曲線、病史記錄、列表和其他資料均強力提示暴發流行為單一傳染源。這種情況下，應該對這一推測的傳染源進行微生物檢查。如果培養證實了假設，可以中止調查而不必進行分析性流行病學調查82隨機標本培養調查的缺陷代價高，費時、費力、耗材不易發現病原菌結果較難解釋病原體常存在于環境中感染

20、病人身上的病原體二次污染環境如果傳染源是醫務人員，標本采集、培養、運送和報告，以及治療傳染源，應小心并注意保密83Chaudhuri & Booth.1992霧化器污染引起粘質沙雷菌感染暴發現象：所有病人均為COPD和接受霧化吸入治療假設：霧化器污染是引起感染暴發的原因微生物調查：培養霧化器，全部污染粘質沙雷菌觀察護士制備藥液過程，從原料瓶中取藥，然后加入稀釋液。稀釋液中培養到粘質沙雷菌結論：霧化器污染引起粘質沙雷菌感染暴發84Gould et al.1991金葡菌胸部手術切口感染現象：發現金葡菌手術切口感染，分布于多個病房，術后不久發生假設：某一個醫務人員攜帶金葡菌是引起感染暴發的來源微生物

21、調查：采集手術室和病房工作人員的鼻腔，發現15人攜帶金葡菌DNA分型和分析流行病學證實心肺手術室的1名技術員是傳染源。所有感染病人的手術，他均在現場結論：醫務人員鼻腔金葡菌攜帶導致感染暴發85細菌分型技術表型分型基因型分型重復性好，分辨率高86細菌表型分型系統特征87細菌基因型分型系統特征88非燒傷116株PDR-AB標本類型鮑曼不動桿菌臨床流行病學分析89出現了PDR-鮑曼不動桿菌阿米卡星R慶大霉素R氨芐西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟R頭孢他啶R亞胺培南R環丙沙星RTMPco R90PFGE指紋分析ABNon-PDRbp91分子流行病學實驗室工作常規化Dr. Fann WuChief, Molecular Diagnostic EpidemiologyAssistant Prof. of Clinical PathologyColumbia University Medical Center92肝移植病房人蒼白桿菌血流感染暴發93證明生物學上的合理性傳染源與傳播途徑特別是前人沒有報道過的必要時做實驗證明之9413、更新控制措施如果可能，改變政策和操作方法消除傳染源切斷傳播途