1、關(guān)于主動(dòng)脈夾層內(nèi)科病例討論第1頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四臨床資料1 患者男性，52歲腹痛、嘔血、暗紅色血便1天入院 中上腹持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加重。伴惡心、嘔咖啡渣樣胃內(nèi)容物，排暗紅色血便。B超提示“右腎小結(jié)石”，抑酸治療病情無(wú)好轉(zhuǎn).PE：T：38.2，P 100次/分，R：20次/分，BP:160/85mmHg, 皮膚粘膜無(wú)黃染，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。B超：脂肪肝，膽囊壁毛糙，脾胰回聲均勻。 第2頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四臨床資料2第2天：乏力，無(wú)嘔吐及黑便，腹部陣痛。PE

2、:T37.3,BP 190/100 mmHg(最高210/80 mmHg)，檢查：血RT：WBC 15*109，N 71%，HB174g/L，PLT 152*109.血AMS 82U/L，大便WBC 3+，OB3+，血總膽紅素24.7umol/L,結(jié)合膽紅素9.9 umol/L。抑酸抗感染降壓第3天：乏力。仍有腹痛。伴腹脹，腹瀉，水樣便，半小時(shí)1次。BP 160-190/60-95mmHg, 體檢無(wú)特殊，補(bǔ)液治療 第3頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四臨床資料3第4天：BP 150-180/80-100mmHg, 血WBC 11.8*109，HB156g/L，PLT 1

3、62*109第5天：乏力，腹脹。腹瀉好轉(zhuǎn)，2-3小時(shí)一次，水樣便，量不多。電解質(zhì)正常。第6天，晚10點(diǎn)，BP 200/105mmHg, 觀察。12點(diǎn)腹痛加劇，難以忍受，給予雙氯芬酸鈉塞肛。第7天，腹痛緩解，腹瀉6-8次/天，黃水樣便。第8天：晚腹痛加劇，果醬樣大便，無(wú)嘔吐。BP 180/100 mmHg. 血WBC 9.6*109，HB162g/L，PLT 240*109. 第4頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四討論1還需完善哪些檢查？診斷考慮什么？第5頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四后續(xù)檢查第8天: MRI 提示 主動(dòng)脈夾層，破口于左鎖骨下

4、動(dòng)脈遠(yuǎn)端2cm左右，腹主動(dòng)脈下方一破裂口，左髂總動(dòng)脈處見(jiàn)一出口。診斷：主動(dòng)脈夾層 Debakey 型第6頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四主動(dòng)脈夾層病因基礎(chǔ)病理變化：動(dòng)脈中層囊樣退行性變高血壓 （80）動(dòng)脈硬化馬凡氏綜合癥 （40）先天性二葉主動(dòng)脈瓣（5）主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、外傷及梅毒等。 第7頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四臨床分型De Bakey 分型Stanford 分型第8頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四臨床表現(xiàn)疼痛 突發(fā)急起劇烈持續(xù)胸部疼痛，向胸前及背部放射，隨夾層涉及范圍而可以延至腹部、下肢、上臂及頸部。

5、疼痛劇烈難以忍受，起病后即達(dá)高峰，呈刀割或撕裂樣。少數(shù)起病緩慢者疼痛可以不著 休克虛脫與血壓變化 因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。或原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。 第9頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四心血管癥狀主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心肌梗死，下壁多見(jiàn)心包填塞胸腔腔積脈搏改變，一側(cè)脈搏減弱或消失第10頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四其他癥狀神經(jīng)癥狀 夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便

6、障礙 壓迫癥狀 夾層壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動(dòng)脈可有血尿、急性腎衰及腎缺血后血壓增高 第11頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四肺炎？女, 23歲。胸悶、氣促、咳嗽1 周。無(wú)明顯誘因發(fā)病, 伴刺激性干咳, 平臥時(shí)加重, 無(wú)明顯胸痛當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X 線(xiàn)檢查示雙下肺感染并胸腔積液, 按肺炎治療效果欠佳。既往無(wú)高血壓等病史體檢: 血壓左上肢144 /96 mmH g、右上肢130 /80 mmH g, 雙肺呼吸音粗、雙下肺呼吸音低。胸部X

7、線(xiàn)片示雙下肺感染并胸腔積液, 降主動(dòng)脈增寬 心臟彩超檢查示升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓內(nèi)徑在正常范圍, 腔內(nèi)未見(jiàn)異常回聲; 降主動(dòng)脈近段擴(kuò)張最終診斷：主動(dòng)脈夾層 ，肺部感染。第12頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四急性腎功能衰竭？男,54 歲,因左側(cè)腰部疼痛3 天,加重1 天。高血壓病史8 年入院查體:血壓左上肢145/ 80 mmHg , 右上肢165/ 100 mmHg ,心、肺、腹檢查未見(jiàn)異常,腎功能BUN 34. 2 mmol/ L 、Cr 506. 8 mol/ L ,心臟和肝膽脾胰彩超檢查未見(jiàn)異常。最終診斷：主動(dòng)脈夾層，急性腎功能衰竭第13頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5

8、月20日，17點(diǎn)23分，星期四頭暈？女，57 歲，間斷性頭暈10 余年，加重1 d情緒激動(dòng)出現(xiàn)頭暈加重，伴有頭部脹痛，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，經(jīng)休息，癥狀不改善查體: BP 22. 6 /12. 0 kPa，神經(jīng)科查體未見(jiàn)異常。給予降壓治療，血壓無(wú)明顯下降，測(cè)雙上肢收縮壓差異在4. 0 kPa最終診斷:主動(dòng)脈夾層第14頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四胰腺炎？女性，36 歲，4d前突然出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，伴反復(fù)嘔吐及便血，高熱，血壓180/90mmHg。淀粉酶354.8U/L，脂肪酶117.9U/L。急診在全麻下行左頸總，左鎖骨旁路下動(dòng)脈人工血管旁路 主動(dòng)脈腔內(nèi)修

9、復(fù)術(shù)術(shù)后患者病情重，腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈缺血嚴(yán)重，導(dǎo)致腸缺血和胰腺缺血，腸道再灌注損傷，腸道菌群移位，腹瀉、低蛋白、高熱等并發(fā)癥。給予制酸藥物、抗凝、降溫、抗炎、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等，定期復(fù)查血淀粉酶和脂肪酶。45d 患者好轉(zhuǎn)出院第15頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四低血糖？昏迷？男，60 歲，因突發(fā)意識(shí)喪失3d洗澡時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，無(wú)胸痛、嘔吐及肢體抽搐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖17.1mmol/L，治療3d，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。既往有高血壓病和2 型糖尿病史，口服藥物治療。淺昏迷，左側(cè)血壓165/100mmHg，雙瞳等大等圓，直徑3.5mm，疼痛刺激四肢可見(jiàn)活動(dòng)，頸項(xiàng)軟，雙側(cè)病理征(-)。右側(cè)

10、肱動(dòng)脈摸不到，血壓測(cè)不到查血糖3.7mmol/L，頭顱CT 無(wú)明顯異常最終診斷：主動(dòng)脈夾層第16頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四脊髓炎？男，47 歲，以突發(fā)胸痛、雙下肢無(wú)力、麻木3d 查 胸腰段脊髓正常，腦脊液正常最終診斷：主動(dòng)脈夾層第17頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四12d 主動(dòng)脈夾層覆膜支架置入第18頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四診治經(jīng)過(guò)術(shù)后當(dāng)天 血 WBC21.6109 RBC 3.13 1012 HB 107g/L,PLT 196109 N 92%13d，嗜睡，BP 105-110/60-70mmHg,R

11、 80-100次分 血 總膽紅素 100 umol/L結(jié)合73.3 umol/L WBC 21.6109 RBC 2.481012 HB 82g/L,PLT 224109 N 82%14d, 嗜睡，BP110130/6080mmHg R 100120 尿 隱血3 膽紅素 尿膽原WBC22.6109 RBC 2.081012 HB 71g/L,PLT 224* N 85% 腹部超聲 肝膽胰脾未見(jiàn)異常。BUN 11.7 CR 148 umol/L, 輸 濃縮紅細(xì)胞 2U。15天，嗜睡 ，膽紅素169 umol/L 結(jié)合122 umol/L WBC11 109 HB 62g/L,PLT 186101

12、2 N 80% 乙肝小三陽(yáng) 輸血濃縮紅細(xì)胞2U第19頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四討論2 嗜睡，嗜睡！進(jìn)行性貧血！進(jìn)行性膽紅素升高！原因？下一步診治？第20頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四后續(xù)治療16d，暗紅色血便 少量鮮紅 3次，500800ml 肝功 GPT 43 GOT 71 膽紅素177umol/L 結(jié)合120umol/L HB 69 g/L 大便OB 3 治療：立止血 善寧 輸紅細(xì)胞4U17d 仍嗜睡 HB 96 g/L 發(fā)現(xiàn)左側(cè)腰背部及皮下大片皮下淤血18d ，精神好轉(zhuǎn)，頭暈。21d 精神好轉(zhuǎn)，仍有頭暈 ，黃色稀便。 肝功 GP

13、T 47 GOT 69 膽紅素365umol/L 結(jié)合124.7 umol/L HB 105 g/L 39 d 出院 輕度頭暈。膽紅素58.9umol/L 結(jié)合39.7 umol/L第21頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四支架術(shù)后并發(fā)癥缺血性腦卒中 原因:移植物覆蓋優(yōu)勢(shì)左椎動(dòng)脈患者的左鎖骨下動(dòng)脈,引起椎動(dòng)脈急性閉塞; 主動(dòng)脈弓部斑塊或附壁血栓脫落,引起腦栓塞; 術(shù)中控制性降壓或術(shù)中低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng),引起的空氣栓塞截癱 脊髓缺血性損傷所致。第22頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四腔內(nèi)隔絕系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)熱白細(xì)胞增高血小板降低血沉增快第23頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)23分，星期四本患者并發(fā)癥思考貧血：消化道出血 缺血性腸病 （應(yīng)激性潰瘍？） 溶血性貧血？ 皮下出血黃疸：毛細(xì)膽管阻塞性黃疸？（肝細(xì)胞與膽管系統(tǒng)供血差別) 溶血？嗜睡：失血 介入操作血栓脫