1、2022年醫療衛生綜合監督執法檢查工作方 案為進一步加強醫療機構疫情常態化防控工作，規范醫療 機構依法執業行為，增強醫療機構依法執業意識，全面提升 綜合監督執法水平和效能，根據年度工作計劃安排，經研究 決定在范圍內開展醫療衛生綜合監督執法檢查，現將有關事 項通知如下：一、檢查范圍縣直各醫療衛生單位、一級及以上醫療機構、社區衛生 服務中心、查體中心、血液透析中心、村衛生室等醫療機構。二、檢查內容（一）醫療機構依法執業監督。檢查醫療機構是否按期 校驗與換證，是否按照核準登記的執業地點、診療科目、服 務方式開展醫療執業活動；醫療機構病歷、處方箋等各種醫 療文書規范使用情況；醫療機構是否存在出租、承包

2、科室; 是否存在聘用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作和執 業人員執業資質不合法的行為；是否存在未經備案開展限制 臨床應用的醫療技術。（二）麻醉藥品等特殊藥品管理。檢查醫療機構麻醉藥 品、精神藥品、終止妊娠藥品和抗菌藥物管理制度是否健全, 安全防護措施是否完備，購貨渠道是否規范，入庫驗收及出 庫記錄是否齊全，賬、物是否相符；長期使用麻醉藥品、第 一類精神藥品的門（急）診患者落實首診建病歷、定期復查 制度情況；抗菌藥物臨床使用是否合理。（三）血液安全監督。檢查轄區內醫療機構的臨床用血 情況，重點監督臨床用血單位的取血、運輸、儲存、使用是 否規范，是否建立和完善臨床輸血相關規章制度，是否使用 衛生

3、健康行政部門指定血站供應的血液，病歷中是否有輸血 治療同意書等。（四）傳染病防治監督1、預防接種管理。檢查接種單位和人員資質情況；公 示第一類疫苗的品種和接種方法情況；接種前告知和詢問情 況；疫苗的接收、購進、分發、供應、使用登記和報告記錄 情況；購進、接收疫苗時索取相關證明文件情況。2、傳染病疫情報告。要以兒科、發熱門診、感染性疾 病科、皮膚科、口腔科等科室為檢查重點，監督檢查傳染病 疫情登記、報告制度建立情況；接診病人流行病學史的詢問， 法定傳染病報告的內容、時限、程序等符合規定情況。3、傳染病疫情控制。建立傳染病預檢分診制度及應急 預案；醫療機構設置感染性疾病科或傳染病預檢分診點；對 本

4、單位內被傳染病病原體污染的場所、物品實施消毒情況及 個人防護情況。4、消毒隔離制度執行情況。消毒管理組織及消毒隔離 管理制度建立和執行情況；醫療衛生人員接受消毒技術培訓 情況；定期開展消毒與滅菌效果檢測情況；醫療器械一人一 用一消毒或滅菌情況；醫療機構發熱門診、手術室、透析室、 口腔科、內窺鏡室、兒科、病房、消毒供應室及注射室等重 點科室布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理 和潔污區域分開的基本原那么，嚴格執行標準操作規程，落實 消毒隔離措施，控制醫源性交叉感染等管理情況。6、醫療廢物（污水）處置。建立健全醫療廢物管理責 任制，配備專（兼）職管理人員，醫療廢物的分類、收集、 運送、貯

5、存、處置等重點環節管理及記錄符合國家有關規定 情況；醫療污水消毒設施設備配置及污水檢測情況；醫療污 水消毒設施是否有專人管理，投藥記錄是否規范、完整。7、病原微生物實驗室生物安全管理。實驗室備案及檢 測資質情況；管理制度、應急預案的制定和落實情況；工作 人員培訓、考核資料及上崗、健康監測情況；實驗檔案建立 和保存、實驗活動情況；菌（毒）種和樣本的采集、運輸和 儲存情況；實驗室布局、工作流程情況；實驗室設施、人員 防護用品配備設置情況；實驗室消毒隔離制度落實情況；醫 療廢物處置情況。8、消毒產品索證情況。檢查醫療機構的消毒劑、消毒 器械和衛生用品等消毒產品進貨檢查驗收情況；嚴禁使用無 證、過期和

6、標簽說明書不合格的消毒產品。（五）放射診療防護監督1、放射診療許可、校驗及變更情況。重點查驗放射診 療單位是否取得放射診療許可證開展放射診療工作；是 否在醫療機構執業許可證上辦理診療科目登記并核準至 二級診療科目；是否按期校驗；應變更工程是否及時變更; 是否在放射診療場所懸掛放射診療許可證。2、放射診療工作場所防護設施配備使用及建設工程前 期預防情況。重點檢查放射診療場所是否按要求配齊工作人 員及受檢者個人防護用品；是否為受檢者正常使用個人防護 用品；是否裝配門-燈聯鎖控制工作狀態指示燈及電離輻射 警告標志；新建、改建、擴建放射診療建設工程職業病危害 放射防護預評價是否審核及竣工驗收。3、放射

7、診療場所及設備檢測情況。重點檢查放射診療 場所是否取得持有放射診療技術服務資質的機構出具的合 格年度檢測報告；使用中的放射診療設備是否取得具有放射 診療技術服務資質的機構出具的合格的狀態檢測報告；新安 裝、維修或更換重要部件后的放射診療設備是否取得具有放 射診療技術服務資質的機構出具的合格的驗收檢測報告。4、放射工作人員職業健康監護工作。重點檢查放射工 作人員是否取得放射工作人員證；是否開展了放射工作 人員職業健康體檢、個人劑量監測和培訓工作；是否建立放 射工作人員職業健康管理檔案；是否將職業健康監護情況如 實錄入放射工作人員證及職業健康管理檔案。5、放射診療工作制度建立與落實情況。重點檢查是

8、否 配備專（兼）職的管理人員負責放射診療工作的質量保證和 安全防護工作；是否建立質量控制與安全防護相關管理制度 及放射事件應急處理預案；是否落實相關管理制度；是否建 立健全了放射防護管理檔案。（六）職業健康檢查機構1、機構及人員配備情況。具有相應的職業健康檢查場 所、候檢場所和檢驗室，場所布局合理，建筑總面積不少于 400平方米，每個獨立的檢查室使用面積不少于6平方米； 肺功能檢查室獨立且通風良好；檢驗室分污染區和清潔區； 具有與備案開展的職業健康檢查類別和工程相適應的儀器、 設備；開展外出職業健康檢查，具有相應的職業健康檢查儀 器、設備、專用車輛等條件。執業醫師、護士等醫療衛生技 術人員及指

9、定的主檢醫師具備相應條件；質量管理制度文件、 各崗位職責文件、各環節程序文件和質控文件完整、規范。2、職業健康檢查工作開展情況。用人單位提供的相關 資料齊全，應包括：用人單位基本情況；工作場所職業病危 害因素種類及其接觸人員、崗位（或工種）、接觸時間；工 作場所職業病危害因素定期檢測等相關資料；在執業登記機 關管轄區域內或省級衛生健康主管部門制定區域內開展外 出職業健康檢查；勞動者個人職業健康檢查報告、用人單位 職業健康檢查總結報告中基本信息填寫完整；職業健康檢查 工程、周期及檢查結論符合要求，醫師簽字規范；職業健康 檢查結果、疑似職業病病人、職業禁忌及時進行告知、通知 及報告。3、職業健康檢

10、查檔案管理情況。按照要求建立、健全 職業健康檢查檔案；按照時限保存職業健康檢查檔案。4、質量控制管理情況。按規定參加由省級衛生健康主 管部門指定機構組織的實驗室比對和職業健康檢查質量考 核，并考核合格。（七）計劃生育監督1、設備、人員備案及資質管理情況。配置超聲診斷儀 是否到相關部門進行登記備案；超聲醫學人員是否符合從業 資質（重點項）；B超室是否實行“雙人、雙鎖、雙簽字” 管理；單位是否與B超機操作人員簽定責任狀；是否在超聲 診斷工作場所張貼禁止非法胎兒性別鑒定的醒目標識；是否 公布本單位、衛生健康部門的舉報 。2、終止妊娠機構藥品及相關登記信息落實情況。具有 施行終止妊娠手術資格的機構，是

11、否有專冊登記終止妊娠藥 品的購買、使用情況；是否在醒目位置張貼“禁止非醫學需 要選擇性別終止妊娠”警示標志；對妊娠14周以上的婦女 進行手術時是否有查驗縣級衛生健康部門出具的證明及縣 級以上醫院2名醫生做出的需要終止妊娠醫學意見，相關身 份信息及證明手續是否存檔。三、時間安排（一）自查整改階段（4月6日前）。各醫療衛生機構 對照監督檢查內容開展自查自糾，查找工作薄弱環節，及時 糾正違法違規行為，制定切實可行的整改措施。各鎮街對無 證行醫和以傳統醫學、中醫中藥、養生保健為名開展診療活 動的場所進行暗訪排查，于4月2日前將附件2 （紙質版和 電子版）報送縣衛生健康監督執法大隊1419室，電子版報

12、送郵箱：。（-）監督檢查階段（4月6日至4月24日）。在縣衛 健局的統一組織下，縣衛生健康監督執法大隊負責各鎮街衛 生院（社區衛生服務中心），縣直各醫療衛生單位，一級及 以上民營醫療機構監督檢查；各鎮街衛生監督工作站負責轄 區內村衛生室（社區衛生服務站）監督檢查，檢查中發現嚴 重違法違規行為要及時上報縣衛健局。縣衛生健康監督執法 大隊將根據各鎮街衛生監督工作站的檢查情況，隨機抽查各 轄區內30%的衛生室進行復核。對一級以上醫療衛生機構的 檢查，檢查組對衛生專業技術人員資質和科室設置情況要托 清底子，抽查病歷不少于20份，處方不少于50份。（三）總結上報階段（5月9日至5月13日）。按照工 作要求，認真總結本次監督執法檢查的成效，總結經驗，查 找問題，研究對策，務求取得實效。各單位將本轄區內監督 檢查表及整改報告于5月13日前報送縣衛生健康監督執法 大隊1419室，做好迎接市衛健委評估驗收的準備工作。四、工作要求（一）各醫療衛生機構要切實落實依法執業主體責任, 進一步強化法制意識，對照國家法律法規、規范標準、政策 文件認真自查，及時整改自查發現的問題，完善管理措施, 杜絕非法行醫，防止醫源性感染發生，確保醫療安