1、1城鄉居民健康檔案管理服務規范池州市疾病預防控制中心檀 平2012年4月8日1城鄉居民健康檔案管理服務規范池州市疾病預防控制中心2提綱一、背景二、健康檔案釋義三、健康檔案管理要素四、基本結構與內容2提綱一、背景3背景為什么要全民建立居民健康檔案居民健康檔案是記錄有關居民健康信息的系統性文件，是鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）居民健康信息的重要工具；是順利開展各項衛生保健工作，滿足居民的預防、醫療、保健、康復、健康教育、生育指導等“六位一體”的衛生服務需求及提供經濟、有效、綜合、連續的基層衛生服務的重要保證。通過建立個人、家庭和社區健康檔案，能夠了解和掌握轄區居民的健康狀況和疾病構成

2、，了解轄區居民主要健康問題和衛生問題的流行病學特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。3背景為什么要全民建立居民健康檔案4疾病譜與健康需求變化新老傳染病問題仍然嚴峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘，麻疹，腹瀉，肝炎，結核病，性病艾滋病，血吸蟲病，瘧疾慢性病已成為重要的公共衛生問題：腫瘤，高血壓，糖尿病，精神病婦女兒童的疾病發病率仍較高：婦科疾病，婦女腫瘤，兒童常見病；家庭社會對兒童的重視人口老齡化進程加快：絕對數與相對數；老人、兒童的村莊每年的4月7日是世界衛生日，2012年的主題是“老齡化與健康”。據介紹，中國的老齡人數已經占世界首位。2010年全國人口普查結果顯示

3、，中國有1.19億65歲及以上老人，約占全國總人口的8.87%。公共衛生公平性問題成為社會穩定的重要影響因素：人口移動，城鄉及區域差別4疾病譜與健康需求變化52009年3月17日，“中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見”正式出臺，其中明確提出要“促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務”52009年3月17日，“中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體62009年10月，國家基本公共衛生服務規范（2009年版）正式頒布，明確了國家基本公共衛生服務項目，共九項。62009年10月，國家基本公共衛生服務規范（20097國家基本公共衛生服務項目自2009年啟動以來，在城鄉基層醫療衛生機構得到

4、了普遍開展，取得了一定的成效。 2011年，人均基本公共衛生服務經費補助標準由原來的15元提高至25元。為進一步規范國家基本公共衛生服務項目管理，衛生部在國家基本公共衛生服務規范（2009年版）基礎上，組織專家對服務規范內容進行了修訂和完善，形成了 國家基本公共衛生服務規范（2011年版）7國家基本公共衛生服務項目自2009年啟動以來，在城鄉基層醫8國家基本公共衛生服務規范規范是鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）等城鄉基層醫療衛生機構為居民免費提供基本公共衛生服務的參考依據，也可作為各級衛生行政部門開展基本公共衛生服務績效考核的依據。規范所列基本公共衛生服務項目主要由鄉鎮衛生院和社區

5、衛生服務中心負責組織實施，村衛生室、社區衛生服務站分別接受鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的業務管理，并合理承擔基本公共衛生服務任務。城鄉基層醫療衛生機構開展國家基本公共衛生服務應接受當地疾病預防控制、婦幼保健、衛生監督等專業公共衛生機構的業務指導。8國家基本公共衛生服務規范規范是鄉鎮衛生院、村衛生室和9國家基本公共衛生服務規范（2011年版） 城鄉居民健康檔案管理服務規范健康教育服務規范預防接種服務規范06歲兒童健康管理服務規范孕產婦健康管理服務規范老年人健康管理服務規范高血壓患者健康管理服務規范2型糖尿病患者健康管理服務規范重性精神疾病患者管理服務規范傳染病及突發公共衛生事件報告和處理服務規范

6、衛生監督協管服務規范9國家基本公共衛生服務規范（2011年版） 城鄉居民健康檔10變化大的項目完全新增加：衛生監督協管部分增加：傳染病及突發公共衛生事件報告和處理覆蓋人群增加：0-3歲兒童-0-6歲兒童老年人健康管理健康教育增加個體化健康教育內容，隨診健康教育，人際交流10變化大的項目完全新增加：衛生監督協管11衛生監督協管報告事件或線索包括食品安全、飲用水衛生、職業病危害、學校衛生、非法行醫（采供血）。協助開展實地巡查 。突發公共衛生事件報告和處理口腔衛生內容在兒童、老年人變化大的項目11衛生監督協管報告事件或線索包括食品安全、飲用水衛生、職業12基本公共衛生項目預防接種健康教育06歲兒童健

7、康管理慢病管理老年保健孕產婦健康管理人口出生死亡信息/居民健康檔案重性精神病管理搭建一個共用的平臺！重大項目傳染病及突發公共衛生事件報告和處理衛生監督協管 12基本公共衛生項目預健06歲慢老孕人口出生死亡信息/居民13以個人健康為核心，動態測量和收集生命全過程的各種健康相關信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。居民健康檔案釋義13以個人健康為核心，動態測量和收集生命全過程的各種健康相關14居民健康檔案釋義衛生保健服務中不可缺少的工具記錄有關居民健康信息的系統化文件基層衛生服務工作中收集、記錄城鄉居民健康信息的重要工具居民健康管理（健康促進、疾病防治、健康保護）過程的規范、科學記

8、錄 14居民健康檔案釋義衛生保健服務中不可缺少的工具15包涵四個要素貫穿整個生命過程涵蓋各種健康相關因素以個人健康為核心信息多渠道動態收集出生死亡15包涵四個要素貫穿整個涵蓋各種以個人信息多渠道出生死亡162基層衛生服務規范化 3實施預防保健服務 5衛生資源合理利用6評價服務質量7科學決策與管理1滿足居民衛生服務需求8教學科研多重需要4全科醫學實踐滿足多重需要162基層衛生服務規范化 3實施預防5衛生資源6評價服務質量17建立社區居民健康檔案，能夠了解社區居民的健康狀況；掌握社區居民主要健康問題和流行病學特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。建立居民健康檔案目的17建

9、立社區居民健康檔案，能夠了解社區居民的健康狀況；建立居18基層醫療衛生服務機構 通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續性衛生服務，提高工作效率和資源利用效率。 通過建立居民健康檔案，能夠了解居民的健康狀況；掌握居民主要健康問題和流行病學特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。社區衛生服務中心、站/鄉鎮衛生院、村衛生室需要建立完善的居民健康檔案，并嚴格管理和有效利用，有針對性的開展系統的衛生服務。 18基層醫療衛生服務機構19決策管理部門 通過衛生服務獲得居民健康信息，并及時進行健康評估，為決策管理部門完善社區健康保障體系提供理論依據。健康檔案中反映出來

10、的居民健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛生需求，是衛生管理機構制定區域衛生規劃、衛生服務計劃，進行衛生服務效果、效益評價的依據。19決策管理部門202010年4月以前，許多地方在建居民健康檔案，積累了一定的經驗。 但是，大多數地方的健康檔案只注重形式，不注重內涵；只注重數量，不注重質量。無法滿足居民連續性、綜合性、協調性、整體性、人性化和個性化的衛生服務需求。現狀202010年4月以前，許多地方在建居民健康檔案，積累了一定21以疾病為核心內容不完整，信息不連續檔案內容、形式和信息收集缺乏標準不同的系統獨立運行，重復采集信息，浪費資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分

11、死檔管理：多數單位都是檔案建立起來就存在檔案柜里，或錄入計算機后就沒有去管理目前健康檔案管理的不足21以疾病為核心目前健康檔案管理的不足22健康檔案管理服務對象轄區內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 。重點管理人群，以06歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。22健康檔案管理服務對象轄區內常住居民，包括居住半年以上23包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。健康檔案管理檔案內容23包

12、括個人基本信息、健康體檢、重點人群健健康檔案管理檔24重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的06歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。健康檔案管理檔案內容24重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的025確定建檔對象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調用、更新發放居民聯系卡基本程序25確定建檔對象詢問建立健康檔案歸檔調用、更新發放居民聯系卡26健康檔案管理檔案建立確定需要建立個人健康檔案的服務對象首次就診者:按照基本原則建立檔案自愿與引導相結合 體現健康管理和連續性

13、服務的特點重點管理人群 :按有關管理要求規定建立 26健康檔案管理檔案建立確定需要建立個人健康檔案的服務對27健康檔案管理檔案建立建立方法轄區居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接受服務時，由醫務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發放居民健康檔案信息卡。通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）組織醫務人員為居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。27健康檔案管理檔案建立建立方法28健康檔案管理檔案建立已建立居民電子健康檔案信息系統的地

14、區應由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發放國家統一標準的醫療保健卡。將醫療衛生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。農村地區可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數據存放在電子健康檔案數據中心。28健康檔案管理檔案建立已建立居民電子健康檔案信息系統的29積極應用中醫藥方法為城鄉居民提供中醫健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理健康體檢表的中醫體質辨識內容由基層醫療衛生機構的中醫醫務人員或經過培訓的其他醫務人員填寫。 中華中醫藥學會發布了中醫體質分類與判定 。中醫體質9種基本類型與特征.doc健康檔案管理檔

15、案建立29積極應用中醫藥方法為城鄉居民提供中醫健康服務，記錄相關信30多元化信息采集方式 檔案建立主體 門診科室住院部家庭病床科室預防保健科室基層衛生服務人員患者就診 入戶服務疾病篩查 健康體檢健康檔案管理檔案建立30多元化信息采集方式 檔案建立主體 門診科室基層衛生服務人31服務流程檔案建立流程圖3132健康檔案管理檔案保管健康檔案的存放和保管可根據其規模、人員編制和人員素質情況而定，原則上由分管居住轄區的鄉鎮衛生院或村衛生室保管鄉鎮衛生院可以設立檔案室/處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管為了便于使用，也可存放在門診室，由醫生和護士保管32健康檔案管理檔案保管健康檔案的存放和保管可根據其規

16、33健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。健康檔案管理檔案保管33健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬34已建檔居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案后，由接診醫生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。健康檔案管理檔案使用34已建檔居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）35入戶開展醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補

17、充相應內容。對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。所有的服務記錄由責任醫務人員或檔案管理人員統一匯總、及時歸檔。農村地區建立居民健康檔案可與新型農村合作醫療工作相結合。健康檔案管理檔案使用35入戶開展醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜36服務流程檔案管理流程圖3637衛生院等入戶服務服 務 地 點 日 常 復 診 或 隨 訪 者 服 務 對象 年度復診或周期性健康檢查 一 般 人 群 入 戶 服 務 社區重點管理人群隨訪健康檔案管理檔案調用檔 案 調 用出示居民身份證導診人員到健康檔案室調取健康檔案并轉交給接診醫生或責任醫生 由入戶服務的醫護人員到健康檔案室

18、調取相應服務對象的個人健康檔案 37衛生院等入戶服務服 務 地 點 日 常 復 診 或 隨 38對一般復診填寫接診記錄和/或其它應記錄的項目，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫生將居民健康檔案匯總、歸檔。 對重點管理人群，由責任醫生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應的隨訪表，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責任醫生將居民健康檔案匯總、歸檔。 衛生院等入戶服務服 務 地 點 日 常 復 診 或 隨 訪 者 服 務 對象 檔 案 更 新年度復診或周期性健康檢查 一 般 人 群 入 戶 服 務 社

19、區重點管理人群隨訪對年檢者接診醫生或責任醫生應根據年檢表的內容，為就診者進行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據情況補充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫生或責任醫生將居民健康檔案匯總、歸檔。 健康檔案管理檔案更新38對一般復診填寫接診記錄和/或其它應記錄的項目，并補充或更39電子健康檔案在建立完善、信息系統開發、信息傳輸全過程中應遵循國家統一的相關數據標準與規范。電子健康檔案信息系統應與新農合、城鎮基本醫療保險等醫療保障系統相銜接，逐步實現各醫療衛生機構間數據互聯互通，實現居民跨機構、跨地域就醫行為的信息共享。健康檔案管理信息化建

20、設39電子健康檔案在建立完善、信息系統開發、信息傳輸全過程中應40健康檔案管理考核指標健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數100。電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區內常住居民數100。健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數/抽查檔案總份數100。健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數100。注：有動態記錄的檔案是指1年內有符合各項服務規范要求的相關服務記錄的健康檔案。40健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數100。41科學性可用性連續性完整性真實性基本要求每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續性健康檔案基本要求如實地記載。不因某種需要而任意

21、改動，醫學效力還具有法律效力 按醫學科學通用規范記錄圖表、文字、計量單位使用符合有關規定準確無誤，健康問題名稱符合疾病分類標健康，問題描述符合醫學規范 設計科學、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，查找方便各種資料必須齊全，所記錄的內容必須完整 41科學性可用性連續性完整性真實性基本每次患病的資料可以累加42基本結構與內容居民健康檔案內容包括個人基本信息健康體檢重點人群健康管理記錄其他醫療衛生服務記錄42基本結構與內容居民健康檔案內容包括43個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

22、重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的03歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。農村地區在居民個人健康檔案基礎上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經濟狀況,農村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設置等信息。基本結構與內容43個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基441.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務規范相關表單）4.1 06歲兒童健康管理記錄表4.1.1 新生兒家庭訪視記

23、錄表4.1.2 1歲以內兒童健康檢查記錄表4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表4.1.4 3-6歲兒童健康檢查記錄表4.2 孕產婦健康管理記錄表4.2.1 第1次產前隨訪服務記錄表4.2.2 第25次產前隨訪服務記錄表4.2.3 產后訪視記錄表4.2.4 產后42天健康檢查記錄表4.3 預防接種卡4.4 高血壓患者隨訪服務記錄表4.5 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表4.6 重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1 重性精神疾病患者個人信息補充表4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務記錄表5.其他醫療衛生服務記錄表5.1 接診記錄表5.2 會診記錄表6. 居民健康檔案信息卡基本結構與內容441.居民健康

24、檔案封面4.3 預防接種卡基本結構與內容45編號- 居民健康檔案 姓 名： 現 住 址： 戶籍地址： 聯系電話： 鄉鎮（街道）名稱： 村（居）委會名稱：建檔單位： 建 檔 人： 責任醫生： 建檔日期： 年 月 日編碼統一為17位，第一段為6位數字，表示縣及縣以上的行政區劃，統一使用中華人民共和國行政區劃代碼（GB2260）；第二段為3位數字，表示鄉鎮(街道)，按照國家標準縣以下行政區劃代碼編碼規則（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數字，表示村民委員會或居民委員會，根據當地有關部門確定的編碼規則進行編制；第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。在填寫健康檔

25、案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼。建檔居民的身份證號作為統一的身份識別碼，為在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。居民健康檔案封面45編號-編碼統一為1464647填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業或無工作經歷者須具體注明。5聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊

26、密的親友姓名。記錄居民個人相對不變化的基本信息一、個人基本信息表47填表說明記錄居民一、個人基本信息表486民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個“”內填寫與ABO血型對應編號的數字；在后一個“”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。8文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。一、個人基本信息表486民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。一、個人49495010既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病

27、填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。如有職業病，請填寫具體名稱。對于經醫療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷的。可以多選。（2）手術 填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷 填寫曾經發生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。（4）輸血 填寫曾經接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。一、個人基本信息表5010既往史：包括疾病史

28、、手術史、外傷史和輸血史。一、5111家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在 “ ”上寫明。可以多選。12生活環境：農村地區在建立居民健康檔案時需根據實際情況選擇此項。一、個人基本信息表5111家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中52健康體檢表52健康體檢表53填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規

29、范的要求執行。3一般狀況體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規范附表。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態檢查量表”檢查。老年人情感狀態粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。二、健康體檢表53填表說明二、健康體檢表5454554

30、生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業暴露情況：指因患者職業原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。二、健康體檢表554生活方式二、健康體檢表56打*為選做項查體有選擇性臟器功能 56打*為選

31、做項查體臟器功能 575臟器功能視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。二、健康體檢表575臟器功能二、健康體檢表586查體如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經有周期性疼痛，檢查外觀有無異常

32、，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。二、健康體檢表586查體二、健康體檢表59輔助檢查有選擇性59輔助檢查有選擇性607輔助檢查：該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。空腹血糖：老年人健康體

33、檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。尿常規中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“”，陽性根據檢查結果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結果若有異常，具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。二、健康體檢表607輔助

34、檢查：該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選618中醫體質辨識（有選擇性）該項由有條件的地區基層醫療衛生機構中醫醫務人員或經過培訓的其他醫務人員填寫。體質辨識方法：采用量表的方法，依據中華中醫藥學會頒布的中醫體質分類與判定標準進行測評。根據不同的體質辨識，提供相應的健康指導。二、健康體檢表618中醫體質辨識（有選擇性）二、健康體檢表62指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。62指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以63住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規劃預防接種史 健康評價健康指導63住院治療情況64住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發作或加重而住院/家庭病床，請特別說明。醫療機構名稱應寫全稱。主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫生醫囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的