1、PAGE PAGE 55備案編號：XXX礦礦井xxx工程竣工驗收收備案資資料建設單位位：備案機關關：煤炭炭工業韓韓城礦區區建設工工程質量量監督站站備案日期期：保管期限限：長 期土建工程程備案文文件目錄錄單位工程程名稱：序號內容頁數頁碼備注1煤炭工業業建設工工程竣工工驗收備備案表（原件）2工程施工工許可證證（有效效復印件件）3煤炭工業業建設工工程質量量監督申申報表（原件）4開工報告告（有效效復印件件）04-BB100045施工圖設設計文件件審查報報告（有有效復印印件）6施工圖會會審既要要（有效效復印件件）7工程竣工工報告（有效復復印件）04-BB100058質量合格格文件（1）勘察單位位質量檢檢

2、驗報告告（附結結論書）（原件件）04-BB1000904-BB10110（2）設計單位位質量檢檢驗報告告（原件件）（3）監理企業業單位工工程質量量評估報報告（原原件）（4）質量監督督站工程程質量監監督報告告（原件件）（5）單位工程程竣工驗驗收參加加各方對對工程質質量的評評價書（原件）陜ZTYY-00028（6）建設單位位竣工驗驗收既要要（有效效復印件件）9質量檢查查文件（1）建筑工程程各職責責主體單單位及有有關機構構負責人人簡況表表（有效效復印件件）04-BB10006（2）單位工程程質量竣竣工驗收收記錄（有效復復印件）陜ZTYY-00044（3）單位工程程質量控控制資料料核查記記錄（一一）（

3、有有效復印印件）陜ZTYY-00045（4）單位工程程質量控控制資料料核查記記錄（二二）（有有效復印印件）陜ZTYY-00045（5）單位工程程安全和和檢驗資資料以及及主要功功能抽查查記錄（有效復復印件）陜ZTYY-00046（6）工程觀感感質量檢檢查記錄錄（有效效復印件件）04-BB10661陜ZTYY-00047（7）強制性條條文執行行情況匯匯總表（有效復復印件）04-BB1033210工程質量量保修書書備案編號號煤炭工業業建設施施工竣工工驗收備備案表工程名稱稱：建設單位位：備案機關關：備案日期期：年 月 日日 煤 炭 工 業業 韓城城 礦 區 建建 設 工 程程 質 量 監監 督 站工程

4、名稱稱工程地址址工程規模模工程類別別結構類別別可行性研研究報告告或規劃劃許可證證號開工報告告或施工許可可證號監督注冊冊號單 位 名 稱稱資質等級級項目負責責人聯系電話話建設單位位：勘察單位位施工單位位監理單位位質量監督督機構備案理由由：本工程已已按建建設工程程質量管管理條例例第十十六條規規定通過過了竣工工驗收，條件具具備，驗驗收合格格，備案案資料齊齊全。現現報送備備案建設單位位負責人人： （公公章）報送時間間： 年 月月 日工 程 竣 工工 驗 收 備備 案 表竣工驗收意見勘 察單 位意 見單位項目目負責人人：（公章） 年 月月 日設 計單 位意 見單位項目目負責人人：（公章） 年 月月 日施

5、 工單 位意 見單位項目目負責人人：（公章） 年 月月 日監 理單 位意 見單位項目目負責人人：（公章） 年 月月 日建 設單 位意 見單位項目目負責人人：（公章） 年 月月 日竣工驗收備案文件清單單內 容份數驗證情況況備注1、工程程竣工驗驗收報告告2、工程程開工報報告或施施工許可可證3可行性性研究報報告或規規劃許可可證及其其設計（計劃）批復文文件4、設計計文件審審查結論論（包括括安全專專篇審查查）5、煤炭炭建設工工程質量量技術資資料、監監理資料料6、單位位工程質質量驗收收文件7、單位位工程驗驗收記錄錄8、煤炭炭安全監監察部門門的驗收收結論9、消防防、環保保部門審審核認可可文件10、礦礦井、露

6、露天礦、選煤廠廠各生產產系統調調試結果果報告11、其其他備案意見見本工程的的竣工驗驗收備案案文件于于 年年 月 日收訖訖，經驗驗證件齊齊全。備案機關關意見經辦人日 期期注：本表用鋼鋼筆、墨墨筆填寫寫；本表竣工工驗收文文件清單單如為復復印件應應加蓋報報送單位位公章，并注明明原件存存放處；本表一式式三份。質檢站站、建設設單位、施工單單位各一一份；本表工程程規模欄欄，礦井井、洗煤煤廠、電電廠、水水泥廠等等工程為為生產能能力；建建筑工程程為平方方米或立立方米，其他工工程為萬萬元。備案機關關意見：經辦人：年 月 日項目負責責人：年 月 日礦區質檢檢站負責責人：年 月 日開工報告告或施工工許可證證質監22

7、00號煤炭工業業建設工工程質量量監督申 報 表工程名稱稱：建設單位位：煤炭工業業韓城礦礦區建設設工程質質量監督督站工 程 名 稱稱工 程 地 點點結 構 類 型型工 程 量施承包單單位及資資質等級級資質證書書號施工承包包單位項項目經理理項目經理理資質勘察單位位及資質質等級資質證書書號碼設計單位位及資質質等級資質證書書號碼監理單位位及資質質等級資質證書書號碼總工程師師資質證書書號碼建設工程程合同工工期（天天）計 劃 開 工工 日 期計劃竣工工日期建 設 單 位位：法 人 代 表表：電 話：項目負責責人：電 話話：建設單位位公章年月日你單位包包監提供供的文件件和資料料經審查查，符合合規定。同意辦辦

8、理工程質量量監督登登記手續續，由本本站派出出等人組組成監督督小組，對其實實施工工工程質量量監督，并按建設工工程質量量管理條條例第第七章條條款履行行責任和和義務。煤炭工業業韓城礦礦區建設設工程質質量監督督站 （公公 章章）站長（簽簽字）年 月 日本表一式式四份，建設、監理、施工、質檢站站個一份份開工報告告陜西省建建筑工程程施工圖設設計文件件技術性性審查初審意見見項目名稱稱：審查單位位： （蓋 章章） 技術負責責：日 期期：工程名稱稱：建筑專項項審查意意見初審意見見： 本本工程為為地上 地上上磚混結結構五層層，總建建筑面積積： ，建建筑高度度 米建建筑類別別為類，耐火等等級為 級， 度度抗震設設防

9、。 設設計單位位： 本本工程設設計合理理，符合合安全要要求，但但存在一一下問題題需修改改。二、初審審結論： 違反強強制性條條文：無無違反一一般性規規范：無無圖紙中中存在的的錯、碰碰、樓問問題：1、2、3、4、5、6、優化建建議行問問題;1、2、 ：節節能計算算：無節節能計算算書。 審審查人：（簽字字）本專業審審查結論論：( ) 核查查人：（簽字）修改復審通過 年 月 日日修改后復復審意見見： 審查人人：(簽簽字)本專業審審查結論論（ ）次 核查查人：（簽字）修改復審通過 年 月 日日工程名稱稱：給排水 專業審審查意見見初審意見見：本工程 住宅宅樓。給給水設計計采用下下供上給給式。水水表集中中設

10、在室室外水表表井內。排水采采用重力力流二、初審審結論： 、違反強強制性條條文：無無、違反反一般性性規范：無、問題題：1、2、3、4、5、6、本專業審審查結論論：( ) 審查人：（簽字字）核查人：（簽字字）修改復審通過 年 月 日日修改后復復審意見見：本專業審審查結論論（ ）審查人：(簽字字) 核查人人：（簽簽字）修改復審通過 年 月 日日工程名稱稱：電氣專業業施工圖圖審查意意見初審意見見：一、設計計概況：磚混五五層住宅宅樓1、設計計內容：配電、照明、防雷及及接地、電視、電話系系統；電源采用用電纜引引入總配配電箱，放射式式經單元元電表箱箱供至戶戶內箱；供電方案案合理，使用功功能和安安全措施施滿足

11、規規范要求求；2、設計計單位：二、初審審結論： 、有無違反反現行規規范強制制性條文文方面：無無、有無無違反現行行規范強強一般條文文方面：無、施工工圖設計計文件中中錯、碰碰、漏、卻及設設計深度度方面：1、2、計算算書中存存在問題題：無、屬優優化設計計方面的的合理化化建議：審查結論論：( )次次審查人：（簽字字） 核查人人：（簽簽字）修改復審通過 年 月 日日修改后復復審意見見：復審結論論（ ）次審查人：(簽字字) 核查人人：（簽簽字）修改復審通過 年年 月月 日圖紙會審審既要竣工報告告勘察單位位工程質質量檢查查報告單位工程程名稱勘察單位位名稱勘察單位位地址勘察單位位郵編聯系電話話驗收意見見： 1

12、1、本工工程是否否完成設設計文件件 要求求的各項項內容。 22、現場場全面檢檢查后，依據設設計文件件及強制制性標準準和條文文，確認認工程質質量滿足足設計文文件要求求； 33、施工工過程中中，設計計單位簽簽定的設設計文件件（含設設計變更更）得到到落實； 44、施工工中是否否發現結結構性的的質量缺缺陷，并并提出設設計處理理方案，施工單單位是否否按設計計處理方方案進行行處理； 55、工程程竣工驗驗收中提提出的問問題得到到整改，且質量量符合設設計要求求。項目負責責人： 年 月 日日勘察單位公章企業技術術負責人人： 年年 月 日法人代表表： 年年 月 日04-BB10009巖土工程程勘察報報告結論論及建

13、議議、樁基基工程試試樁結論論04-BB10110樁基、人人工地基基處理、人工地地基檢測測報告結論及建建議、深深基坑支支護及監監測結論論人工地基基檢測現現場見證證告知書書監理（建建設單位位：我單位檢檢測工作作已準備備就緒，定于 月月 日 月 日予予以實施施。請監監理（建建設）單單位屆時時派人員員進行全全過程的的現場見見證工作作；請監監督單位位監督人人員屆時時進行監監督檢查查。(公章)XXXXX人工地地基監測測站年 月 日人工地基基檢測現現場見證證記錄結結論XX人工工地基監監測站承承擔 工工程的地地基、樁樁基的檢檢測工作作，我單單位按陜西省省建設工工程人工工地基檢檢測現場場見證的的規定于年月日至年

14、月日共天，對檢檢測全過過程實施施現場見見證，經經喝茶沒沒人的現現場見證證記錄，整個檢檢測工作作符合檢檢測技術術方案、見證檢檢測規定定及合同同約定。 （公章）Xx監理理（建設設）單位位 年 月 日人工地基基檢測現現場見證證記錄表表工程名稱稱建設單位位監理單位位設計單位位施工單位位監督單位位檢測單位位人工地基基類型檢測方法法儀器、設設備型號、規規格主要檢測測人員檢測內容容日 期當日檢測測工作自自查結果果：現場檢測測技術負負責人：年 月 日現 場 見 證證 記 錄見證日期期：見證點位 年年 月月 日日點位核對對執行標準準設備型號號設備規格格設備安裝裝操作程序序數據采集集試樣抽查查監督檢查查檢測自查查

15、上崗人員員備注監理（建建設）單單位見證證評語： 見證證人年 月月 日以上欄目目有檢測測單位填填制，以以下欄目目有監理理（建設設）單位位見證人人填設計單位位工程質質量檢查查報告單位工程程名稱設計單位位名稱設計單位位地址勘察單位位郵編聯系電話話設計合理理使用年年限設計允許許最終沉沉降量驗收意見見： 11、本工工程是否否完成設設計文件件 要求求的各項項內容。 22、現場場全面檢檢查后，依據設設計文件件及強制制性標準準和條文文，確認認工程質質量滿足足設計文文件要求求； 33、施工工過程中中，設計計單位簽簽定的設設計文件件（含設設計變更更）得到到落實； 44、施工工中是否否發現結結構性的的質量缺缺陷，并

16、并提出設設計處理理方案，施工單單位是否否按設計計處理方方案進行行處理； 55、工程程竣工驗驗收中提提出的問問題得到到整改，且質量量符合設設計要求求。項目負責責人： 年 月月 日設計單位公章注冊建筑筑師： 年 月月 日注冊結構構師： 年 月月 日法人代表表： 年 月月 日XXXXX工程質量量評估報報告編 制 人 ：審核（總總監） ：審批（總總工） ：監理單位位（公章章）：編 制制 日日 期期： 單位（子子單位）工程質質量控制制資料核核查記錄錄陜ZTYY-00045單位（子子單位）工程質質量控制制資料核核查記錄錄(續)陜ZTYY-00045單位（子子單位）工程安安全與功功能檢驗驗資料核查查及主要要

17、功能抽抽查記錄錄陜ZTYY-00046單位（子子單位）工程觀觀感質量量檢查記記錄陜ZTYY-00047分部工程程質量驗驗收匯總總表序號分部工程程驗收項數質量控制制資料評評定觀感質量量驗收驗 收收結 論論12345678910單位（子子單位）工程概概況表陜ZTYY-00001煤 炭 建 設設工程質量量監督報報告目錄：1、工程程基本情情況表2、工程程質量評評價表3、監督督結論及及文字說說明4、其他他材料工 程程 名名 稱稱：監 督 登 記記 號：質 檢 站 名名 稱：（蓋章）年 月 日煤炭工業業韓城礦礦區建設設工程質質量監督督站工程基本本情況工程名稱稱開拓方式式工程地址址工程規模模礦建m/萬元；土

18、建(m33)/萬元元；安裝裝臺（件件）萬元元開工時間間竣工驗收收時間工程類別別礦、土、安可行性研研究報告告批復文 號號工程施工工許可證號號（開工報報告批準文號號）監督登記記號單 位 名 稱法人代表表項目負責責人聯系電話話聯系電話話建設單位位勘察單位位設計單位位監理單位位施工單位位姓 名專 業證件號碼碼監督工程程師監督員實施質量量監督起起止時間間：工程質量量評價表工程竣工工技術資資料核查查意見審查工程程勘察設設計文件件資料、工程施施工技術術資料、工程監監理質量量評估報報告、工工程質量量檢查報報告。資資料整理理規范，基本齊齊全有無違反反法律規規范、規規章、強強制性標準的的行為工程各方方責任主主體均

19、能能夠執行行國家有有關法律律、法規規、無違違反法規規、規章章及強制制性標準準的行為為。歷次質量量監督抽抽查質量量情況對工程的的基槽、基礎、主題結結構以及及水電暖暖、屋面面防水等等分別進進行檢查查，其質質量均合合格施工過程程出現的的質量問問題整改改完成情情況無工程竣工工驗收情情況工程竣工工驗收程程序規范范，驗收收組審查查工程資資料，現現場對工工程實體體進行實實測及觀觀感評定定、喝茶茶有關單單位出具具工程評評價報告告，驗收收組對工工程質量量綜合評評定為合合格。對工程質質量缺陷陷的處理理意見無工程質量量存在的的缺陷或或需要說說明的問問題無監督結論論及文字說明明確說明明：根據據對工程程質量監監督，是是

20、否具備備竣工驗驗收條件件，并講講述理由由：1、辦公公樓工程程，已經經完成工工程設計計和合同同要求的的各項內內容。2、施工工單位陜陜煤建安安處第一一項目部部工程進進行自檢檢，符合合設計文文件及合合同要求求，自評評工程質質量合格格。于220088年 7 月 300 日，提交工工程竣工工驗收報報告。該該工程竣竣工驗收收報告經監監理單位位審核，同意進進行工程程竣工驗驗收。3、中安安監理公司司馮家塔塔監理部部對辦公公樓工程程質量、施工工工期及工工程總投投資等方方面進行行綜合評評價，提提交工程程質量監監理評價價報告。監理單單位出具具辦公樓樓工程監監理資料料。2、辦公公樓工程程技術檔檔案和施施工管理理資料經

21、經工程竣竣工驗收收組專題題審查，各項內內容基本本齊全、資料整整理符合合規范。5、辦公公樓工程程強制性性標準及及安全功功能資料料齊全。綜上所述述：辦公公樓工程程符合工工程竣工工要求，具備竣竣工驗收收條件。監督工程程師意見見： 1、辦辦公樓工工程施工工管理過過程中各各方責任任主體質質量行為為規范，無嚴重重違反建建設工程程管理條條例、規規范的行行為。2、工程程竣工驗驗收組聽聽審、討討論監理理單位提提交的工工程質量量監理評評價報告告，參加加會議各各方無異異議。經經審查，予以認認可。3、工程程竣工驗驗收組認認為施工工單位提提交的工工程技術術檔案和和施工管管理資料料基本齊齊全真實實、對工工程之來來那個自自評結構構較為客客觀。工工程總體體達到工工程設計計標準，滿足工工程使用用要求。對于工工程質量量驗收評評定結果果，參加加驗收各各方意見見一致。工程竣竣工驗收收程序符符合規定定，驗收收結構予予以肯定定。監督工程程師簽字字： 年 月月 日礦區質檢檢站負責責人審查查意見：同意竣工工驗收、準予備備案礦區質檢檢站負責責人簽字字：（單位公公章）年 月 日備注：單位（子子單位）工程竣竣工驗收收參加各各方對工工程質量量的評價價書B-10028竣工驗收收既要建設工程程各責任任主體單單位及有有關機構構負責人人簡況表表單位（子子單位）工程質質量