1、 霍 亂cholera南方醫科大學南方醫院感染內科概述霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病, 甲類傳染病發病機制：霍亂腸毒素引起的分泌性腹瀉典型臨床表現：起病急，劇烈腹瀉、嘔吐、脫水、循環衰竭伴嚴重電解質紊亂酸堿失衡，甚至急性腎功能衰竭重癥及典型患者病死率極高霍亂自1817年迄今曾有過7次大流行；前六次大流行與古典生物型有關（僅印度死者就超過3800萬）始于1961年的第七次大流行持續至今，以埃爾托霍亂弧菌為主1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂爆發流行霍亂的流行歷史霍亂“曾摧毀地球的最可怕瘟疫之一”，僅1961年那次爆發就有350萬人患病 1995-2004年全球報告霍亂的國家/地區

2、數和例數2004-2005年全球霍亂發病情況2004年1月27日一名霍亂患者被送到贊比亞首都盧薩卡的馬泰羅霍亂治療中心接受治療洪水退了霍亂來了2004年12月26日，印度洋發生強烈地震引發海嘯，席卷南亞東南亞多個國家。海嘯過后充斥垃圾的泰國街道。印尼海嘯災區發現霍亂，5萬多災民面臨疾病威脅。2005-08-31“卡特里娜”颶風肆虐美國南部路易斯安那州新奧爾良市，80的面積被洪水淹沒。新奧爾良的衛生環境極其惡劣，人們就生活在垃圾和水垢中。洪水剛剛退去，霍亂卻在災區爆發。洪水退了霍亂來了越南150多人感染霍亂越南衛生部2007年11月6日證實，在越南北部出現的1378多名出現腹瀉癥狀的病例中，其中

3、159人被確診感染霍亂。中國流行情況1820年霍亂傳入我國。我國自19241948年期間，幾乎每年均有霍亂發生，有些年份報告病人數達10余萬，病死率30以上。1949年后，我國未再出現古典型霍亂。1961年起在局部地區流行過埃爾托型霍亂。我國采取積極防治措施，使霍亂疫情逐年明顯下降。廣州機場四次檢出霍亂弧菌 ( 2005-05-28) 記者26日從廣州機場檢驗檢疫局獲悉，日前該局從來自越南的一批尿蝦中檢出霍亂弧菌，這是在短短一個多月的時間里檢驗檢疫部門在新機場連續第四次檢出霍亂弧菌。 根據廣州市衛生局報告，6月16日、17日廣州荔灣區發現2例霍亂確診病例。據調查，兩名患者同在荔灣區某一家庭從事

4、保姆工作，患者發病前曾一起進食花蟹、河蝦等食物，食源性感染可能性大。 8月3日湖南省報告今年首起霍亂疫情，共發病4例，檢出病原攜帶者1例。 據介紹，霍亂發病4例中確診病例2例、臨床診斷病例2例，均為O139群霍亂弧菌所致，無二代病例報告。廣州發現兩例霍亂(2007-06-20)湖南出現霍亂疫情（2007-9-11） 2008年10月份以來，海南省部分市縣發生霍亂疫情。海南省累計確診霍亂病例51例。病原學病原體：霍亂弧菌（Vibrio cholerae） 科勒(1843-1910)德國細菌學家，發現了霍亂的致病菌“逗號”桿菌，即霍亂弧菌，1905年獲得諾貝爾醫學獎。 形態革蘭染色陰性（G)，逗點

5、狀或彎形圓柱狀，有一根菌體5倍長的鞭毛，運動活躍在暗視野懸滴鏡檢時見有穿梭狀運動糞便直接涂片染色弧菌呈魚群狀排列O139血清型霍亂弧菌形態、運動與O1群霍亂弧菌相似，菌體外有莢膜病原學 普通培養基中生長良好，兼性厭氧菌 堿性培養基中生長繁殖更快，pH8.48.6 堿性蛋白胨水中，可以快速增菌培養病原學型毒素-內毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分型毒素-外毒素：霍亂腸毒素。引起劇烈腹瀉，有抗原性，可產生中和抗體型毒素：致病作用不大毒素病原學分類病原學傳染源 ：病人和帶菌者傳播途徑 ：消化道傳播傳播方式 ：污染水源和食物（最主要）、生活接觸、蒼蠅傳播、細菌污染魚、蝦等水產品易感性：普遍易感。隱性

6、感染多，顯性感染少。病后有一定的免疫力，可再感染。流行病學流行特征流行久，范圍廣，七次世界大流行新的血清型（O139）流行季節性 夏秋季，710月為多。地區性 印度為古典生物型霍亂的發源地，印尼為EI-Tor型的發源地。 我國沿海地區多見。O139霍亂流行特征來勢猛，傳播快，散發，無家庭聚集現象經水與食物傳播，人群普遍易感與Ol群及非Ol群其他弧菌感染無交叉免疫力地區分布與埃爾托型霍亂相一致病人與帶菌者為傳染源發病機制發病與否取決于：機體胃酸分泌程度霍亂弧菌的數量和致病力發病機制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進入小腸穿過腸黏膜的黏液層在小腸的堿性環境下大量繁殖，并產生霍亂腸毒素發病機制 霍亂弧菌 小腸

7、 TCPA（毒素協同調節菌毛A) 粘附于小腸上段粘膜上皮細胞的刷狀緣 大量繁殖，并產生霍亂毒素(Choleragen) 細胞內cAMP濃度持續升高 杯狀細胞隱窩細胞分泌，抑制絨毛細胞吸收 粘液微粒 引起嚴重水樣腹瀉 米泔狀大便病理解剖嚴重脫水引起的改變：皮膚干燥發紺，皮下組織及肌肉干癟內臟漿膜干粘，腸內積滿米泔狀液體，膽囊內充滿粘稠膽汁心、肝、脾等臟器體積縮小腎臟毛細血管擴張，腎小管濁腫，變性及壞死臨床表現潛伏期 ：l3d (數小時7d)大多急起，少數有前驅癥狀古典生物型與O139型霍亂弧菌引起霍亂癥狀較重埃爾托生物型所致者輕型和隱性感染較多。 典型霍亂的臨床表現病程分三期瀉吐期脫水虛脫期 恢

8、復及反應期 瀉吐期腹瀉:無痛性腹瀉，不伴里急后重米泔樣便，無糞臭大便量多、次頻嘔吐：先瀉后吐，噴射狀，次數不多，少有惡心嘔吐物初為胃內容物繼之為米泔水樣無發熱O139血清型霍亂發熱、腹痛比較常見，并發菌血癥脫水虛脫期脫水：輕度：皮膚粘膜干燥，彈性稍差，失水1000ml中度：彈性差，尿量減少，失水3000-3500ml重度：皮膚干皺，極度無力，血壓下降，神志 改變，失水4000ml 腹壁皺縮 “霍亂面容”眼窩凹陷脫水虛脫期煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹脫水虛脫期舟狀腹“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無彈性脫水虛脫期2、循環衰竭血壓下降 意識障礙脫水虛脫期代謝性酸中毒：呼吸增快，意識障礙肌肉痙攣：低

9、鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣低血鉀：肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，心律失常恢復及反應期癥狀逐漸消失反應性低熱：循環改善后腸毒素吸收增加反應性低熱順利恢復O139血清型臨床表現特點癥狀重腹痛常見發燒常見可并發菌血癥等腸道外感染 臨床分型 表 現 輕 型 中 型 重 型大便次數 10次以下 10-20次 20次以上脫水（體重%） 5%以下 5-10% 10%以上神志 清 不安或呆滯 煩躁，昏迷皮膚 稍干，彈性稍差 彈性差 干燥 彈性消失，干皺口唇 稍干 干燥，發紺 極干，青紫前囟、眼窩 稍陷 明顯下凹 深凹，目不可閉肌肉痙攣 無 有 多脈搏 正常 稍細、快 細速或摸不到血壓 正常 90-60mmHg

10、1.040“干性霍亂”（cholera sicca）起病急驟，尚未出現腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現中毒性休克，死亡率很高。實驗室檢查血常規：血液濃縮。WBC103010 9/L，中性粒細胞和單核細胞增高，RBC及HB增高；血生化檢查：血清鉀、鈉、氯正常或降低，碳酸氫鈉下降尿常規：蛋白、RBC、管型；血清學檢查：抗菌抗體和抗毒抗體檢查分子生物學技術：PCR法可檢出病原菌實驗室檢查糞便檢查便常規：粘液、少量紅、白細胞涂片染色：魚群樣排列，G性弧菌動力試驗和制動試驗：糞便懸滴檢查細菌培養：確診依據并發癥急性腎功能衰竭：急性肺水腫：擴容時注意糾酸確定診斷標準符合下列三項中一項者可診斷：凡有吐瀉癥狀，糞培養

11、有霍亂菌生長者流行區人群，有典型癥狀，糞培養無霍亂菌生長，血清抗體效價4倍增長；雖無癥狀但糞便培養陽性，且在糞便培養前后各5d內，有腹瀉癥狀及密切接觸史。疑似診斷標準符合兩項之一者：有典型癥狀，病原學檢查未確定；流行期間有明確接觸史，發生瀉吐癥狀不能用其他原因解釋者。鑒別診斷其它弧菌性感染大腸桿菌腸炎沙門菌腸炎病毒性腸炎急性菌痢預后臨床類型、治療及時合理與預后密切相關老人、幼兒、孕婦、有并發癥者預后較差治療治療原則：嚴格隔離及時補液輔以抗菌和對癥治療嚴格隔離按甲類傳染病嚴格隔離及時上報疫情確診患者和疑似病例分別隔離病人排泄物徹底消毒癥狀消失，隔日便培養一次，連續三次陰性解除隔離靜脈補液補液原則

12、：早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補鈣，見尿補鉀補液種類：541液（最適合），2：1液，林格乳酸鈉溶液，腹瀉治療液等補液量：輸液量 ：根據失水程度。頭24h用量：成人（mL）兒童（mL/kg）含鈉液量（mL/kg ）輕型3 0004 0001201506080中型4 0008 00015020080100重型8 00012 000200250100120靜脈補液速度糾正休克期：4080mL/min維持血壓期：2030mL/min糾正脫水期： 510mL/min維持輸液期： 35mL/min最初2小時內快速輸入2000-4000ml液體（1ml/kg/min)口服補液提倡口服補液：口服

13、補液鹽（ORS)以口服補液糾正部分累計丟失量，全部繼續丟失量和生理需要量防止補液量不足或過多引起的心肺功能紊亂和醫源性低血鉀靜脈補液起輔助作用口服補液 (ORS)原理： 腸道對葡萄糖的吸收不受損 帶動水的吸收 帶動電解質吸收 口服補液鹽（ORS）配方：葡萄糖20g氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g氯化鉀1.5g溶于1000mL可飲用水內抗菌藥物及抑制腸粘膜分泌藥抗菌藥：減少腹瀉量，縮短瀉吐期和排菌期不能替代補液措施抗分泌藥物氯丙嗪腎上腺皮質激素黃連素對癥治療腎上腺皮質激素及血管活性藥物急性肺水腫及心力衰竭：暫停輸液，鎮靜、強心、利尿低鉀血癥：靜滴氯化鉀急性腎功能衰竭：糾正酸中毒和電解質紊亂，透析治

14、療預防控制傳染源：按甲類傳染病管理，設立腸道門診，病人登記，采便培養隔離治療病人：癥狀消失后6天，隔日便培養連續3次陰性，解除隔離接觸者檢疫5d，服藥預防。切斷傳播途徑：做好“三管（水源、糞便、食物）一滅（滅蠅）”提高人群免疫力：疫苗已不作為常規應用口服基因疫苗正在研究中。小 結人類最可怕瘟疫之一 , 甲類傳染病。烈性腸道傳染病，通過水、食物、生活接觸、蒼蠅等傳播 致死率可超過50% 臨床特點：劇烈腹瀉、嘔吐、重者脫水、休克及急性腎衰；補液治療及對癥治療預防:控制傳染源、切斷傳播途徑、提高人群免疫力霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制霍亂腸毒素由1個A亞單位和5個B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細

15、胞的受體GM1結合(B) Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.(A) Cholera toxin approaching target cell surface.(C) Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit (black) to cell surface.霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制A亞單位移至細胞內并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉移出ADPribose至G蛋白(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.(F) Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.(