1、自體骨髓干細胞移植對老年下肢缺血疾病的療效【摘要】目的評價干細胞移植治療慢性下肢缺血的臨床療效及相關影響因素。方法應用自體骨髓干細胞移植治療34例老年慢性下肢缺血患者。其中下肢動脈硬化閉塞癥27例，糖尿病足7例。用梯度密度法別離骨髓干細胞，制備干細胞懸液。直接注射至患肢肌肉內。結果患肢疼痛、麻木感和冷感覺改善率為79.41%，術后第1天患者即反映患肢不適感好轉。出院時,27例患者靜息痛消失或明顯減輕，3例患者跛行間隔 由缺乏50進步到大于100，6例伴有潰瘍患者，潰瘍愈合或面積逐漸減小，6例踝肱指數(ABI)增加大于0.1，4例足趾壞疽患者中：1例病癥明顯緩解，靜息痛消失，行壞疽足趾切除，愈合

2、良好，2例疼痛消失，睡眠改善，壞疽組織有脫落跡象，1例于膝下截肢時被截除。結論干細胞移植治療慢性下肢缺血，方法平安、簡單、有效。尤其是對于下肢動脈沒有流出道的患者,可使一部分患者免除截肢或降低截肢平面,改善生活質量。【關鍵詞】自體骨髓干細胞移植;下肢缺血;治療性血管生成【Keyrds】Autlgusbnearrsteell(BS)transplantatin;Lerlibisheia;Therapeutiangigenesis難治性下肢缺血性疾病，是臨床常見的棘手問題，具有高發生率、高致殘率和高死亡率的特點，傳統的治療方法包括手術、介入和藥物治療，但對遠端動脈狹窄閉塞、流出道條件差的病人效果不

3、佳,并且此類病人多為體弱高齡,手術風險大。治療性血管生成1是近年被提出的一項新理念，根據干細胞具有多種分化潛能，并可以提供各種成血管細胞因子的原理，將患者自體的干細胞別離出來，種植到缺血部位，生成新的毛細血管網。用骨髓干細胞(BS)自體移植治療缺血性疾病在世界范圍內尚屬于試驗階段，缺少大規模的臨床經歷。本文利用骨髓干細胞自體移植治療下肢缺血性疾病，獲得了良好療效，研究過程遵循全國細胞學組自體細胞移植要求的程序，經山東省立醫院倫理委員會批準，現詳細報道如下。1資料與方法1.1資料自2022年9月至2022年9月，選擇下肢血管缺血性病變失去外科手術或介入治療適應證并愿意承受干細胞移植的患者34例，

4、男23例，女11例，年齡6083(平均69)歲。患者診斷分別為下肢動脈硬化閉塞癥(AS)27例，糖尿病足7例。全部患者均有足部和(或)下肢發涼、麻木、疼痛、間歇性跛行。開展到靜息痛27例，伴皮膚潰瘍6例，伴足趾壞疽4例，合并感染7例，2例一側肢體已行截肢手術。34例中合并高血壓31例，冠心病26例，糖尿病17例，血脂異常32例。2例曾經行血管內支架置入術，術后再次閉塞或嚴重狹窄。輔助檢查:34例病人均經下肢血管彩色多普勒、TA和(或)動脈造影檢查，股淺動脈、股深動脈狹窄或者閉塞29例，腘動脈狹窄或者閉塞26例，34例均有不同程度的脛前動脈、脛后動脈或腓動脈狹窄或者閉塞。臨床評分標準:參考國內學

5、者所提出的下肢缺血嚴重程度分級2，將所有患者均根據怕冷程度、麻木感、疼痛程度、間歇性跛行間隔 、潰瘍情況、有無感染、及踝肱指數(ABI)等指標進展臨床評分。評分標準見表1。1.2移植方法術前骨髓評估：移植前進展骨髓像評估，術前先抽取1l做骨髓涂片以排除血液病，本組發現2例骨髓增殖減低，應用粒、單核細胞集落刺激因子，4d后復查明顯好轉。單個核細胞的獲得：病人取俯臥位，接好床旁心電血壓監護設備。常規消毒，鋪洞巾。用1%的利多卡因分別在雙側的髂后上棘部位作部分麻醉。骨穿針被髂骨所固定后抽取骨髓，先抽取1l肝素鹽水再抽取9l的骨髓血。使用多側孔骨髓穿刺針，多點多方向抽取，這樣可以抽取更多的骨髓細胞。抽

6、取自體骨髓300400l，貼壁注入無菌骨髓保養袋中混勻。在體外經過人間充質干細胞別離液處理，此試劑購自天津市灝洋生物制品公司。離心后，提取單個核細胞層，根據所需體積稀釋成單個核細胞懸液。干細胞鑒定：對別離的BS進展體外培養鑒定，結果：在DE培養基中貼壁生長(圖1);對所獲得的細胞進展外表標志，流式細胞儀分析具有:HS獨特的表型特征,即D29、D44陽性和D34、D45陰性。干細胞移植：硬膜外麻醉下，根據缺血范圍選取缺血肢體大腿中下段及小腿部前、后、外肌群肌肉注射，每次每個穿刺點注入0.5l，間隔1，多點穿刺注射。術后710d出院。表1患者缺血情況評分表1.3療效評估比擬34例患者移植前與移植后

7、缺血情況臨床評分(取每個患者移植后7d、2、1、3、6月的最低臨床評分)的差異。1.4統計學處理臨床評分用xs表示，采用SPSS11.5統計軟件包進展自身配對t檢驗。轉貼于論文聯盟.ll.2結果2.1缺血改善情況抽取骨髓過程中，除1例出現乏力外，其余均無異常感覺，乏力者第2天好轉。干細胞移植過程順利，別離的單個核細胞計數為0.0381088.6108。術后第1天患者均反映患肢不適感好轉。出院時27例(79.41%)患者靜息痛、麻木感和冷感消失或明顯減輕，3例患者跛行間隔 由缺乏50進步到大于100，6例伴有潰瘍的患者，潰瘍愈合或面積逐漸減校6例ABI增加大于0.1，其他患者ABI變化不明顯。1

8、例病癥無明顯改善。2.2隨訪情況8例于術后1月病癥出現反復，其中3例表現為跛行間隔 恢復至術前程度，2例術后有靜息痛再次出現，3例表現為晚間患肢麻木、怕冷，無明顯疼痛。1例患者于術后2月行膝下截肢手術，術中發現殘端血運豐富，術后創面愈合良好。2.3療效4例足趾壞疽患者中：1例病癥明顯緩解，靜息痛消失，行壞疽足趾切除，愈合良好。2例疼痛消失，睡眠改善，壞疽組織有脫落跡象，未進一步處理。1例于膝下截肢時被截除。治療前，患者缺血情況臨床評分為(10.333.16)分。治療后7d臨床評分為(6.332.42)分,治療后2為(51.67)分，治療后1月為(51.55)分,治療后3月為(4.81.64)分

9、，治療后6月為(51.00)分，治療后2患者缺血情況臨床評分較治療前降低1倍，差異顯著(P0.05)。治療后3月患者缺血情況臨床評分最低，僅為(4.81.64)分。2.4并發癥除1例于術后3月出現淺靜脈曲張外，未發現明顯并發癥。所有患者均未恢復至正常程度。3討論成體干細胞具有多分化潛能，可分化為血管內皮細胞,進一步分化形成新生毛細血管,自體干細胞移植正是利用這一原理，將干細胞移植到缺血的肢體肌肉中，使其分化、形成新生毛細血管，改善和恢復下肢血流，到達治療下肢缺血的目的。機體在缺血時會代償生成新生血管,這種新生有兩種方式:血管生成和血管形成。前者是指通過血管內皮細胞遷移、增殖,在原有的血管上以出

10、芽的方式生長出新的血管;后者是指在原來沒有血管系統的情況下,通過血管內皮祖細胞(EP)和造血干細胞的分化和互相作用產生新的血管3。傳統觀念認為血管生成僅存在于胚胎發育時期。已有大量實驗證實EP存在并參與了出生后新血管形成4。骨髓中具有EP和間充質干細胞(S),一定條件下S可以定向分化成血管內皮細胞和平滑肌細胞。這為干細胞移植治療下肢缺血提供了基矗動物實驗已經證實來源于骨髓或外周血的干細胞可以在血管損傷部位分化形成新生血管，進而改善肢體血供。本研究顯示，自體骨髓干細胞移植治療動脈缺血在短期內是有效的，治療后35d各項指標均有一個明顯的改善，所有患者術后7d時的臨床評分均明顯下降，1月后有所反復，

11、34月后各項指標趨于穩定。作者認為治療后第一天既表現出的肢體疼痛緩解和冷感減輕可能是移植的干細胞對部分組織的早期反響所致，因為治療后早期不可能有真正的毛細血管新生。一般干細胞的分化、增殖、最后形成新生血管大約需要4左右時間，所以1個月后的療效評定才具有臨床意義。一般來講，為保證截肢創面愈合，截肢平面常選擇在壞疽部位的近側關節上方，即假設踝關節處皮膚壞疽，截肢平面應選擇在膝上。但是應用自體骨髓干細胞移植的方法治療后的截肢者的截肢平面均較常規預測的截肢平面為低5,使大多數患者到達了降低截肢平面或防止截肢的目的。本組截肢病例，行膝下截肢且殘端血運豐富，術后創面愈合良好，這可能與干細胞移植治療有關。本

12、組1例患者術后3個月出現淺靜脈曲張、增多，可能與干細胞移植治療致血管新生有關，但亦可能干細胞移植治療后組織血供增加，靜脈充盈，使原來未顯示的曲張淺靜脈得以顯露，盡管患者否認淺靜脈曲張病史。淺靜脈曲張患者的出現，使得我們應當更嚴密、更長期的觀察干細胞移植的并發癥。自體干細胞移植治療動脈缺血在理論上是成立的，大量的根底實驗和臨床研究說明，干細胞移植治療動脈缺血性疾病包括肢體缺血的療效是肯定的68，但對于可以應用傳統的手術或介入手段解決病變的患者，仍不應作為首眩綜合本臨床觀察結果提示，自體骨髓干細胞移植對肢體疼痛、冷感、麻木、療效確切，ABI增加，對糖尿病足潰瘍愈合及截趾創面愈合有促進作用，能降低截肢平面