1、預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議邱貴興戴尅戎 楊慶銘 裴福興陳百成 曾炳芳 陳安民 王坤正王繼芳 余楠生 周乙雄 孫天勝 劉 強 胡永成骨科大手術術后易發生深靜脈血栓形成 deep venous thrombosis,DVT ,少數可造成肺栓塞導致死亡；有文獻報道,我國骨科大手術后 DVT 的發生率與西方國家相當,但目前國內對 DVT 防治工作的重視程度遠低于國外,而且沒有相應的防治方案可供參考；自 2022 年 3 月起,中華醫學會骨科學分會組織國內50 多位骨科專家對骨科大手術后 DVT 的發病率、危急因素、預防策略等 16 個子課題進行調研, 參考 2022 年美國胸科醫師協會（

2、American college of chest physician, ACCP ）發表的第 7 版抗栓與溶栓治療循證指南等大量國內外文獻,起草了預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議 草案 ；2022 年 7 月 16 日,邱貴興、戴 尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對本建議進行了爭論,會后又分別邀請國內血液科、 呼吸科、血管外科、麻醉科等相關專家進行了修改；現將本建議公開發表, 作為國內骨科臨床醫生預防骨 科大手術后深靜脈血栓形成的重要參考依據；一、概述（一）本建議中 “骨科大手術 ”特指人工髖關節置換術、人工膝關節

3、置換術、髖部 四周骨折手術等；（二）深靜脈血栓形成1 / 21 血液在深靜脈內不正常地凝聚,屬靜脈回流障礙性疾病；好發部位為下肢,常見 于骨科大手術后, DVT 是肺栓塞栓子的主要來源；依據下肢深靜脈血栓栓塞的部位 可分為遠端和近端 DVT,位于腘靜脈內或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓；（三）肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE ）指來自靜脈系統或右心的血栓堵塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙 疾病,即通常所稱的肺栓塞；（四）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE ）DVT 和 PTE 為 VTE 在不同部位和不同

4、階段的兩種重要臨床表現形式,兩者總 稱為 VTE；（五）導致靜脈血栓的因素 靜脈血流緩慢、靜脈壁損耗和血液高凝狀態；（六）靜脈血栓形成的后果 血栓形成后,可能進展為有癥狀和無癥狀的 VTE,少數可能進展為致死性 PTE；（七）國內骨科尚未廣泛開展 DVT 預防的緣由1.常將 DVT 當作一般的術后反應,認為 2.擔憂應用抗栓藥物引起出血等副作用；DVT 發生率低而未加以重視；3.認為預防性抗栓治療會增加患者的醫療費用,卻很少考慮發生 DVT 和 PTE 所需較高的額外費用；4.對 DVT 和 PTE 所帶來的危害熟悉不足；5.國內尚無預防骨科大手術后 二、流行病學爭論DVT 的指導原就；（一）

5、骨科大手術后 DVT 的發生率2 / 21 DVT 的發生率各家報道不一,這與患者的一般情形、手術大小、手術時間長短、出血量大小以及診斷方法的不同等因素有關；第六屆 者 VTE 的危急分級（表 1）；ACCP 報道了外科（骨科）患危險度小腿DVT 近端臨床性PTE 致命性低 危40 歲,較小的外科手術（ 30 min 以內）,無其他危急因素,長期2 0.4 0.2 0.01 臥床 中 危有危急因素的較小手術；40601020 24 12 0.10.4 歲,無危急因素的非大手術； 40 歲,無危急因素的大手術 高 危60 歲或有危急因素的非大手術；4060 歲之間,有危急因素（既往 VTE204

6、0 48 24 0.41.0 病史,腫瘤,高凝狀態）的大手術 極高危40 歲,既往有 VTE 病史的大手術；髖、膝關節置換術,髖部骨折手4080 1020 410 0.25.0 術,重度創傷,脊髓損耗3 / 21 表 1 外科（骨科）患者VTE 的危急分級及發生率（ % ）骨科大手術可造成靜脈損耗、靜脈血流停滯及血液高凝狀態,使患者簡潔形成血栓,如不實行有效的預防措施,將導致很高的 DVT 發生率；表 2 所示為第七屆ACCP 報道的骨科大手術后 VTE 發生率；據邱貴興等報道,關節置換術后 DVT 的發生率在未預防組為 30.8 %（16/52 ）、預防組為 11.8%8/68 ,兩組差異有

7、統計學意義（P 0.05 ）；余楠生等報道,2022 至 2022 年髖關節置換術后DVT 發生率為 20.6% （83/402 ）,膝關節置換術后為 58.2% （109/187 ）；呂厚山等報告, 1997 至 1998 年髖關節置換和膝關節置換術后 DVT 發生率為 47.1% （24/51 ）；宋琳琳等報告 147 例髖、膝關節置換術和髖部骨折內固定術后 DVT 發生率為 42.2% （62/147 ）；據 Liew 等報告, 1996至 2022 年亞洲人骨科術后 DVT 發生率為 10% 63% ；2022 年 7 月,在英國伯明翰舉辦的國際血栓與止血學會 ISTH 第 21 次會

8、議上公布的 AIDA 爭論初步結果顯示,亞洲包括中國骨科大手術患者的DVT 發生率與西方國家接近；術式表 2 骨科大手術后VTE 的發生率（% ）DVT PTE 總發生近端發生致命性發生總發生率率率率THR 4257 1836 0.928.0 0.12.0 TKR 4185 522 1.510.0 0.11.7 髖部骨折手4660 2330 3.011.0 2.57.5 4 / 21 術注： DVT 發生率運算是基于1980 年后發表的術后臨床隨訪強制性靜脈造影的結果, 在這些爭論中,患者未接受預防性治療或勸慰劑治療；肺栓塞發生率來自包括預防措施在內的預期爭論；THR：全髖關節置換, TKR：

9、全膝關節置換從表 1、2 可以看出,骨科大手術在 VTE 危急分級中均位于高危或極高危層中；在住院患者中,骨科大手術后 題；2VTE 的危急因素DVT 發生率很高,是值得引起高度重視的圍手術期問VTE 的原發性危急因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子 Leiden 變異（活化蛋白 C抗擊癥）、先天性纖溶反常、凝血酶原基因G20220A 突變、蛋白 C 缺乏癥、蛋白 S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調劑蛋白反常、反常纖溶酶原血癥；VTE 的繼發性危急因素有： 創傷或骨折、 外科手術及止血帶應用、 腦卒中、癱瘓、既往 VTE 病史、

10、嚴峻感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內化療、高齡、中心靜脈插 管、慢性靜脈機能不全、吸煙、妊娠或產褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過 高、血小板反常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作 用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病；三、DVT 與 PTE 的診斷5 / 21 約 50% 80% 的 DVT 可無臨床表現,但由于可并發致命性 PTE 和遠期下 肢深靜脈功能不全, 其危害極大； 準時發覺和治療都有賴于對疾病狀態的早期發覺和正確診斷；（一） DVT 的診斷 1 有癥狀和體征的 DVT 臨床特點（1）多見于手術后、創傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者；（2）起病較

11、急,患肢腫脹、發硬、疼痛,活動后加重,偶有發熱、心率加快；（3）血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠端肢體或全肢體腫脹,皮膚 呈青紫色,皮溫降低,足背、脛后動脈搏動減弱或消逝,或顯現靜脈性壞疽；血栓延 伸至下腔靜脈時,雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫；血栓發生在小腿肌肉 靜脈叢時, Homans 征和 Neuhofs 征陽性；Homans 征,即直腿伸踝試驗；檢查時囑患者下肢伸直,將踝關節背屈時,由于 腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性；Neuhofs 征,即壓迫腓腸肌試驗；（4）后期血栓機化,常遺留靜脈功能不全,顯現淺靜脈曲張、色素冷靜

12、、潰瘍、腫脹等,稱為深靜脈血栓形成后綜合征；分為：四周型,以血液倒灌為主；中心型,以血液回流障礙為主；混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙；（5）血栓脫落游走可致 PTE 見后 ；2靜脈血栓形成的幫助檢查 可依據患者病情、醫院設備、醫生體會等做如下挑選：6 / 21 （1）加壓超聲成像 compression ultrasonography ：通過探頭壓迫觀看等技術,可發覺 95% 以上的近端下肢靜脈血栓, 靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為 DVT 的特定征象和診斷依據,為無創檢查,應為篩查的首選手段；高度可疑者,如陰性應 57d 后復查；對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓,陽性率較低；（2）

13、彩色多普勒超聲探查：其敏銳性、精確性均較高,為無創檢查,適用于對 患者的挑選、監測；（3）放射性核素血管掃描檢查（radionuclide venography ,RDV）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過掃描而顯象,是對 DVT 診斷有價值的無 創檢查；（4）螺旋 CT 靜脈造影（computed tomo-venography,CTV）：是近年顯現 的新的 DVT 診斷方法,可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情形；（5）靜脈造影 venography ：是確定診斷的 “金標準 ”,但屬于有創檢查,且費 用高；（6）阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個袖帶,探測充氣前后下肢

14、 血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量快速復原到基線水平被用作是靜脈可變性指數；阻抗體積描記測定對無癥狀DVT 的敏銳性差、陽性率低,對有癥狀的近端DVT 具有很高的敏銳性和特異性,且操作簡潔,費用較低；（7）血漿 D 二聚體測定：用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測,敏銳性較高（99% ）；急性 DVT 或 PTE 時 D 二聚體多大于 500 g/L,故 D 二聚體 500 g/L可排除診斷；由于術后短期內患者 D 二聚體幾乎都呈陽性,因此對于 DVT 的診斷或者鑒別診斷價值不大,但可用于術前DVT 高危患者的篩查；另外,它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等許多可產生纖維蛋

15、白的情形,D 7 / 21 二聚體也可大于500 g/L,故猜測價值較低,不能據此診斷DVT 或 PTE；該檢查對 80 歲以上的高齡患者特異性較低,不宜用于這些人群；診斷 DVT 時,應同時考慮有無（二） PTE 的診斷 1.PTE 的臨床表現PTE 存在,反之亦然；（1）無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是 PTE 最常見的臨床表現；這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起,胸部X 線片上可有實變；（2）快速顯現的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的 PTE 所致,或許與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關, 可能代表右室缺血； 對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE 的

16、唯獨癥狀；（3）暈厥和休克是合并嚴峻的血流淌力學反應的中心型 PTE 病人的特點,常伴有血流淌力學轉變及心臟血流量削減的體征,和（ 或 ）急性右心衰竭的臨床體征；2.PTE 的幫助檢查如體循環動脈低血壓、少尿、 肢端發涼可依據患者病情、醫院設備、醫生體會等做如下挑選：（1）胸部 X 線片：通常有反常表現,最常見兩肺（血管）紋理分布不勻稱、肺 動脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他緣由引 起的呼吸困難和胸痛；（2）血氣分析： PTE 通常伴有低氧血癥,但超過 常；8 / 21 20 的患者動脈血氧分壓正（3）心電圖：PTE 患者可有右心室負荷過重的心電圖表現（ SQ

17、T 圖形,1 V3 導聯 波倒置,右束支阻滯）,但這種轉變通常與嚴峻的 PTE 相關,且各種緣由導致的右心室勞損時也可以顯現；（4）放射性核素肺掃描檢查：是無創的診斷技術,應用安全,但特異性有限,對可疑的 PTE 診斷有肯定價值； 由兩部分組成： 灌注顯像和通氣顯像； 灌注顯像時,患者仰臥位深呼吸時靜脈注射99mTc 標記的巨聚蛋白；微粒被勻稱地分布到肺毛細血管床, 而毛細血管段將顯現臨時的阻滯；在肺動脈分支發生閉塞的情形下,更多的外周血管床無微粒分布, 在隨后顯影中該區成為 “冷區 ”；通氣顯像就使用包括 81mKr 、DTPA、133Xe 和 99mTc 標記的碳原子等在內的多種物質；（5

18、）螺旋 CT 肺動脈造影 （ computed tomographic pulmonary arteriography,CTPA ）：由于敏銳性、 特異性可達 95% ,已成為急性 PTE 一線挑選方法； CTPA 可以直接觀看到肺動脈內的血栓,表現為血管內的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影；PTE 的間接征象包括：以胸膜為底的高密度區、 條帶狀高密度區或盤狀肺不張、積不等的胸膜浸潤；中心或遠端肺動脈擴張及面（6）肺血管造影：使用指征為非侵入性檢查無明確結果或無法得到結果,有極 高出血危急的罕見情形 如神經外科術后 ,肺掃描結果反常或高度可疑

19、,使用溶栓和 肝素治療有禁忌證； 應留意碘過敏的禁忌證及肺血管造影的相對禁忌證；相對禁忌證 包括: 腎功能損害、左束支阻滯、嚴峻的充血性心力衰竭和嚴峻的血小板削減癥、嚴 重的肺動脈高壓 平均肺動脈壓40mmHg ；急性 PTE 直接的血管造影征象包 括血管完全堵塞（ 最好是造影劑柱有凹的邊緣） 或充盈缺損； PTE 的間接征象 包括造影劑流淌緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或推遲；9 / 21 （7）超聲心動圖：可在床邊進行；對鑒別突發的呼吸困難、胸痛、循環衰竭及 需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情形有重要價值；超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特點僅可間接支持PTE 的診斷,如顯示肺

20、動脈近端血栓可確診；（8）血漿 D 二聚體測定：如前所述,其診斷或鑒別診斷的價值不大,但如500 g/L 可以除外 PTE；四、骨科手術后 DVT 的預防措施目前,臨床上尚不能依據DVT 的臨床、遺傳、生化、免疫等猜測特點確定高危病例,不能依據個體危急因素對患者進行分層次預防,因此現階段應對全部下肢大型 骨科手術患者進行積極預防；（一）基本預防措施 1. 在四肢或盆腔鄰近靜脈四周的操作應輕巧、精細,防止靜脈內膜損耗；2. 術后抬高患肢時,不要在腘窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈回流；3. 勉勵患者盡早開頭常常的足、趾的主動活動,并多作深呼吸及咳嗽動作；4. 盡可能早期離床活動,下肢可穿逐

21、級加壓彈力襪；（二）機械預防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪,它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術后下肢DVT 發生率；但在臨床試驗中,抗栓藥物的療效優于非藥物預防措施, 因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥 物聯合應用以提高療效；（三）藥物預防措施（細就見后）五、人工全髖關節置換術 DVT 的藥物預防（一）目前有以下三種方法（選其中之一）：10 / 21 1. 術前 12h 或術后 1224h（硬膜外腔導管拔除后 24h） 開頭皮下賜予常規劑量低分子肝素； 或術后 46h 開頭賜予常規劑量的一半, 次日增加至常規劑量；2. 戊聚糖鈉： 2.5mg

22、 ,術后68h 開頭應用（國內尚未上市）；3. 術前或術后當晚開頭應用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監測,維護國際標準化比值（ international normalized ratio,INR）在 2.0 2.5,勿超過 3.0；上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于 710d；（二）上述藥物的聯合應用會增加出血并發癥的可能性,故不舉薦聯合用藥；（三）不建議單獨應用低劑量一般肝素、阿司匹林、 右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預防血栓,也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器；六、人工全膝關節置換術 DVT 的藥物預防（一）目前有以下三種方法（選其中之一）：1. 術前 12

23、h 或術后 1224h（硬膜外腔導管拔除后 24h）開頭皮下賜予常 規劑量低分子肝素； 或術后 46h 開頭賜予常規劑量的一半, 次日增加至常規劑量；2. 戊聚糖鈉： 2.5mg ,術后68h 開頭應用（國內尚未上市）；3. 術前或術后當晚開頭應用維生素 K 拮抗劑,用藥時監測, INR 維護在 2.02.5,勿超過 3.0；上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于 710d；（二）上述藥物的聯合應用會增加出血并發癥的可能性,故不舉薦聯合用藥；（三）不建議單獨應用低劑量一般肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓,不建議預防性置入下腔靜脈過濾器；七、髖部骨折手術 DVT

24、的藥物預防（一）目前有以下三種方法（選其中之一）：11 / 21 1. 術前 12h 或術后 1224h（硬膜外腔導管拔除后24h）開頭皮下賜予常規劑量低分子肝素；或術后 46h 開頭賜予常規劑量的一半,次日增加至常規劑量；2. 戊聚糖鈉： 2.5mg ,術后 68h 開頭應用（國內尚未上市）；3. 術前或術后當晚開頭應用維生素K 拮抗劑,用藥時監測, INR 維護在2.02.5,勿超過3.0；（二）假如手術推遲,建議自入院之日起到手術期間應用低分子肝素預防血栓；如術前已應用藥物抗凝, 應盡量防止硬膜外麻醉； 假如患者出血風險較高而禁忌抗凝時,建議選用機械性預防措施；術后連續用藥時間不少于 7

25、10d；八、開頭預防的時間和時限對于大部分接受低分子量肝素預防的患者,首劑既可在術前也可在術后賜予；建議權衡藥物的抗凝療效與出血風險打算開頭用藥的時機；骨科大手術患者,抗栓治療往往于出院時停藥,而臨床爭論顯示,人工全髖關節置換術后凝血途徑連續激活可達4 周,術后 VTE 的危急性可連續3 個月；與人工全膝關節置換術相比,人工全髖關節置換術術后的抗栓預防時限更長；因此,在骨科大手術中應當適當延長抗栓預防時限,這一措施可將有癥狀的DVT 降低 60% 以上；維生素 K 拮抗劑（ INR2.0 3.0）也能有效預防VTE,但出血危急較高；全髖關節置換、髖部骨折手術后DVT 高危患者的預防時間應延長至

26、2835d；九、留意事項（一）實行各種預防及治療措施前,應參閱藥物及醫療器械制造商供應的使用指 南或產品說明；12 / 21 （二）對 DVT 高危患者應采納基本預防、機械預防和藥物預防聯合應用的綜合 措施；有高出血危急的患者應慎用藥物預防措施,以機械預防措施為主,輔以基本預防措施；（三）不建議單獨采納阿司匹林預防 DVT；（四）打算低分子量肝素、維生素K 拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時,應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數的情形；（五）應用抗凝藥物后,如顯現嚴峻出血傾向,應依據詳細情形做相應的檢查,或請血液科等相關科室會診,準時處理；（六）椎管四周血腫雖然少見, 但其后果嚴峻； 因此,在行椎管內

27、操作 （如手術、穿刺等） 后的短時間內,應留意當心使用或防止使用抗凝藥物；應在用藥前做穿刺或 2h 或更長 置管；在藥物作用最小時（下次給藥前 2h）拔管或拔針；拔管或拔針后 時間再給低分子量肝素；（七）使用低分子量肝素的禁忌證是血小板削減癥和嚴峻的凝血障礙；表 3 靜脈血栓形成相關的名詞英文縮寫英 文 全 稱中文意義APC-R activated protein 活化蛋白 C 抗擊由于活化蛋白 C無法正C resistance 常、有效地水解、 滅活 Fa,使得凝血酶原酶復 合物、凝血酶生成增加、造成體內高凝狀態13 / 21 aPTT activated partial 活化部分凝血活酶1

28、手術前檢查內源性途thromboplastin 時間徑凝血因子、,檢查是否存在上述time 某因子缺乏或有特別抑 制物 2是肝素治療 監測肝素 的首選指標 ,凝血因子 治療以及檢測狼瘡抗凝 物的主要手段FUT fibrinogen uptake 纖維蛋白原攝入試會引起抗凝體系的APC驗test F V Leiden factor V leiden 因子 V leiden 變異mutation 不能滅活變異的FV 分子,西方人種 20%40% 的靜脈血栓 癥是由此引起的；F V Leiden 突變會使血栓癥 的風險增加到 80 倍FG 20220 A G20220A 凝血酶原 G20220A凝血

29、酶原基因 3端非編mutation in 突變碼區的 20220 核苷酸 Gprothrombin gene 14 / 21 靜脈血栓的危急性GCS graduated 分級加壓彈性長襪compression stockings HIT heparin-induced 肝素誘發血小板減INR = PR 的 ISI 次方少癥thrombocytopenia INR international 國際標準化比值normalized ratio ISI: international sensetivity index ,國際敏銳指數 ；INR 的參考值一般為 0.8 1.5 IPC intermitt

30、ent 間歇充氣加壓裝置pneumatic compression IPG impedance 阻抗體積描記測定plethysmography IVCF inferior vena cava 下腔靜脈濾器filter LDUH low-dose 低劑量一般肝素unfractionated heparin 15 / 21 LMWH low-molecular- 低分子量肝素weight heparin PC deficiency protein C 蛋白 C 缺乏癥蛋白 C是依靠維生素 Kdeficiency 合成的蛋白,具有抗凝和促纖溶作用；蛋白C缺乏癥患者有血栓形成增加的傾向PTS post

31、thrombotic 血栓后綜合征syndrome tPA tissue 組織型纖溶酶原激活劑plasminogen activator UFH unfractionated 一般肝素heparin VKA vitamin K 維生素 K 拮抗劑antagonist 參 考 文 獻16 / 21 1 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Ch

32、est, 2022, 1263 Suppl:338 - 400. 2 Anderson FA Jr, Spencer FA.Risk factors for venous thromboembolism. Circulation,2022 ,10723 Suppl 1 : 9 - 16. 3 Liew NC, Moissinac K, Gul Y. Postoperative venous thromboembolism in Asia: a critical appraisal of its incidence. Asian J Surg ,2022, 26: 154 - 158. 4 Ge

33、erts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest, 2022, 119 （1 suppl ）:132 - 175. 5 Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, et al. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-bli

34、nd studies. Arch Intern Med ,2022, 162 : 1833 - 1840. 6 Fitzgerald RH Jr, Spiro TE, Trowbridge AA, et al. Prevention of venous thromboembolic disease following primary total knee arthroplasty. J Bone Joint SurgAm, 2022,83: 900-906. 7 Kearon C. Duration of venous thromboembolism prophylaxis after sur

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40、ern Med, 2022, 160: 2208 - 2215. 15 Lee A, Agnelli G, Buller H, et al. Dose-response study of recombinant factor VIIa/tissue factor inhibitor recombinant nematode anticoagulant protein C2 in 18 / 21 prevention of postoperative venous thromboembolism in patients undergoing total knee replacement. Cir

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