1、目 錄 青少年特發性脊柱側凸臨床路徑表單 . . 2強直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑表單 . . 5頸椎病（脊髓型）臨床路徑表單 . . 8胸椎管狹窄癥臨床路徑表單 . . 11 腰椎間盤突出癥臨床路徑表單 . . 14 退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單 . . 18 髖關節發育不良臨床路徑表單 . . 21 髖關節骨關節炎臨床路徑表單 . . 24 肱骨干骨折臨床路徑表單 . . 28 肱骨髁骨折臨床路徑表單 . . 32 尺骨鷹嘴骨折臨床路徑表單 . . 34 尺橈骨干骨折臨床路徑表單 . . 36 股骨頭壞死臨床路徑表單 . . 38 股骨頸骨折臨床路徑表單 . . 41 股骨干骨折臨床路徑表

2、單 . . 45 股骨下端骨肉瘤臨床路徑建議表 單. . 49 股骨髁骨折臨床路徑表單 . . 52 髕骨骨折臨床路徑表單 . . 55 膝內翻脛骨高位截骨臨床路徑表單 . . 58 膝關節骨關節炎臨床路徑表單 . . 61 重度膝關節骨關節炎臨床路徑表單 . . 64 脛骨平臺骨折臨床路徑表單 . . 66 脛腓骨干骨折臨床路徑表單 . . 69 踝關節骨折臨床路徑表單 . . 72 第 1 頁,共 6 頁青少年特發性脊柱側凸臨床路徑表單 時間 主 要 診 療 工 作 適用對象： 第一診斷 為青少年特發性脊柱側凸（ ICD-10 ： ） 行 側凸矯形,內固定,植骨融合術（ ICD-9-CM-

3、3 ： ） 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 20 天 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-5 天 （術前日） 上級醫師 詢問病史及體格檢查 上級醫師查房與手術前評 查房, 術前評估和 準備手 初步的診斷和治療方案 完成住估 確定診斷和手術方術方案 院志,首次病程等病歷書 寫 案 完成上級醫師查房 完成上級醫師查房記錄 向患者及 / 或家屬交待圍手 開檢查檢驗單 記錄 完善術前檢查項術期留意事項并簽署手術 目 知情同意書,輸血同意書, 收集檢查檢驗結果并評估 托付書,自費用品協議書 病情 麻醉醫師查房,向患者及

4、/ 請相關科室會診 或家屬交待麻醉留意事項 并簽署麻醉知情同意書 完重 長期醫囑： 長期醫囑 ： 成各項術前預備 長期醫囑： 同前 骨科護理常規 骨科護理常規 臨時醫囑： 二級護理 術前醫囑 二級護理 飲食 飲食 明日在全麻下行后路脊柱 側 患者既往內科基礎疾病用藥 患者既往內科基礎疾病用 凸矯形, 內固定, 植骨融 臨時醫囑： 血常規,血型,尿常規,便常規 藥 合 凝血功能,電解質,肝腎功能 臨時醫囑： 術前禁食水 術前用抗菌藥物點 感染性疾病篩查 依據會診科室要求支配檢 皮試, 手術 抗菌藥物帶藥 醫 胸部 X 線檢查, 心電圖, 肺功能, 一次性導尿包術中用 術區備查和化驗 呼囑 超聲心

5、動圖 站立位全脊柱正側位 吸功能錘煉 皮 像,臥位左 右彎曲相 術前灌腸 配全脊柱 CT+三維重建必要時行主要 觀看患者病情變化 血 脊柱牽引像,支點彎曲 其他特殊醫囑 像, Ferguson 像, Stagnara 像, 脊髓造影,造影后 CT, MRI 做好備皮等術前預備 入院介紹（病房環境,設施等） 提示患者術前禁食水 術 入院護理評估 觀看心肺 防止皮膚壓瘡護理 護理 功能,勞動耐力 心理和生活護理 前心理護理 術前指導術工作 中喚醒及患者 相關協作 指導呼吸功能錘煉 事宜 無 有,緣由： 無 有,緣由： 無 有,緣由： 病情 1. 1. 1. 變異 記錄 2. 2. 2. 護士 簽名

6、 醫師 簽名 第 2 頁,共 6 頁時間 住院第 2-6 天 住院第 7 天 住院第 8 天 （手術日） （術后第 1 日） （術后第 2 日） 手術 上級醫師查房 完成上級醫師查房 主 向患者家屬交代手術過 病程記錄 依據病情完成常規病程記錄 要 程概況及術后留意事項 觀看傷口,引流量,體溫, 拔除引流管 切口更換敷料 診 完成手術記錄 完成術生命體征情形等并作出相 療 后病程 上級醫師查房 應處理 康復訓練 工 觀看有無術后并發癥并 觀看下肢運動,感覺 作 做相應處理,觀看下肢 運動,感覺 重 長期醫囑： 長期醫囑： 長期醫囑： 骨科術后護理常規 骨科術后護理常規 骨科術后護理常規 一級護

7、理 一級護理 一級護理 飲 飲食 軸 飲食 軸 食 軸線翻身 線翻身 線翻身 抗菌藥物 其 留置引流管并記引流量 留置引流管并記引流量 他特殊醫囑 抗菌藥物 其他特殊醫 抗菌藥物 其他特殊醫 必要時術后激素 點 囑 囑 臨時醫囑： 醫 必要時術后激素 必要時術后激素 囑 臨時醫囑： 臨時醫囑： 復查血常規（必要時） 主要 心電監護,吸氧（依據 復查血常規 換藥,拔除引流管 病情需要） 止吐,止 補液（酌情） 拔尿管（依據病情） 痛等對癥處理 必要時 鎮痛等對癥處理 止痛等對癥處理 血常規 補液（酌情） 輸血（依據病情需要） 觀看患者病情并做好引流 觀看患者病情變化 觀看患者病情變化并及 時報告

8、醫師 術后心理與生活護理 量等相關記錄 術后心 術后心理與生活護理 指 指導術后患者功能錘煉 理與生活護理 導術后患者功能錘煉 指護理 指導術后患者功能錘煉 導正確的翻身及坐起方 工作 法 無 有,緣由： 無 有,緣由： 無 有,緣由： 1. 1. 1. 病情 變異 記錄 2. 2. 2. 護士 簽名 醫師 簽名 第 3 頁,共 6 頁時間 住院第 9 天 片 住院第 10-19 天 住院第 20 天 （術后第 3 日） （術后第 4-13 日） （術后第 14 日） 上級醫師查房 住院上級醫師查房 上級醫師查房,進行手術 主 醫師完成病程記 錄 住院醫師完成病程記錄 及傷口評估,確定有無手

9、傷口換藥（必要時） 傷口換藥（必要時） 術并發癥和切口愈合不 指導患者功能錘煉 指導患者功能錘煉 良情形,確定畸形矯正情 要 指導正確使用支具 況,明確是否出院 完成 診 復查術后全脊柱 X 出院志,病案首頁, 出療 （依據患者情形） 院診斷證明書等病歷 向工 定做術后支具（必要 患者交代出院后的康 復作 時） 錘煉及留意事項,如復 診的時間,地點,發生緊 急情形時的處理等 重 長期醫囑： 長期醫囑 ： 出院醫囑： 骨科術后護理常規 骨科術后護理常規 出院帶藥 二級護理 二級護理 日后拆線換藥（依據 飲食 飲食 傷口愈合情形,預約傷口 抗菌藥物：如體溫正 抗菌藥物： 如體溫正常, 換藥及必要時

10、拆線時間） 常,傷口情形良好,無 傷口情形良好,無明顯 3 個月后門診復查 不適點 明顯紅腫時可以停止 紅腫時可以停止抗菌藥 隨診 抗菌藥物治療 物治療 術后康復治療 醫 其他特殊醫囑 其他特殊醫囑 囑 臨時醫囑： 臨時醫囑： 指導患者辦理出院手續 復查血尿常規,生化 復查血尿常規, 生化（必 （必要時） 補液要時） 補液（必要 （必要時） 換藥 時） 換藥（必要 （必要時） 止痛等 時） 止痛等對癥處 對癥處理 觀看患者 理 觀看患者病情變 病情變化 術后心理 化 指導患者功能錘主要 與生活護理 煉 出院宣教 護理 指導患者功能錘煉 術后心理和生活護理 工作 無 有,緣由： 無 有,緣由：

11、無 有,緣由： 1. 1. 1. 病情 變異 記錄 2. 2. 2. 護士 簽名 醫師 簽名 第 4 頁,共 6 頁強直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑表單 時間 適用對象： 第一診斷為強直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：） 行脊柱后路截骨矯形,內固定,植骨融合術（ICD-9-CM-3 ： ） 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 16 天 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天（術前日） 詢問病史及體格檢查 上級醫師查房與手術 上級醫師查房,術前評估和決 上級醫師查房 初步的診斷和治 前評估 確定診斷和 定手術方案 完成上

12、級醫師查房 記錄等 向患者及 / 或家屬交主 療方案 完成住院志,首次病手術方案 完成上級 待圍手術 期留意事項并簽署手要 程,上級醫 師查房等病歷書寫 醫師查房記 錄 完善術知情同 意書,輸血同意書, 診 開檢查檢驗單 術前檢查項目 收集托付書（患 者本人不能簽字完成必要的相關科室會診 檢查檢驗結果并 評時） ,自費用品 協議書 療 工 估病情 作 請相關科室會診 麻醉醫師查房并與患者及 /或 家屬交待麻醉留意事項并簽署 麻醉知情同意書 完成各項術重 長期醫囑： 長期醫囑 ： 前預備 長期醫囑： 同前 骨科護理常規 骨科護理常規 臨時醫囑： 一級護理 術前醫囑： 一級護理 飲食 飲食 明日在

13、全麻下行脊柱后凸矯 臨時醫囑： 患者既往內科基礎疾 形,內固定,植骨融合 術前 血常規,血型,尿常規 病用藥 禁食水 術前用抗菌藥物皮 凝血功能 電解 質,肝腎功能 臨時醫囑： 試,手術抗 菌藥物帶藥 一次點 ESR,CRP,ASO ,RF,HLA-B27 依據會診科室要求安 性導尿包術中用 術區備皮 醫 感染性疾病篩查 排檢查和化驗 術前灌腸 配囑 胸部 X 線平片,心電圖,肺功能, 鎮痛等對癥處理 血 其他特殊 站立位全脊柱正側位像, 頸椎正 醫囑 呼吸功能錘煉 側位片 依據病情：全脊柱 CT 及三維重 必要時術中帶激素 建, MRI ,肌電圖,血氣分析, 超聲心動圖, 雙下肢血管彩色超

14、聲 入院介紹（病房環境,設施主要 等） 入院護理評估 觀看患者病情變化 做好備皮等術前預備 觀看心肺功能,勞動耐力 防止皮膚壓瘡護理 提示患者術前禁食水 術前心護理 心理和生活護理 理護理 術前指導術中喚醒及工作 患者相關 協作事宜 指導呼吸功能錘煉 病情 無 有,緣由： 無 有,緣由： 無 有,緣由： 1. 1. 1. 變異 記錄 2. 2. 2. 護士 簽名 醫師 簽名 第 5 頁,共 6 頁時間 住院第 1-4 天 住院第 5 天 住院第 6 天 （手術日） （術后第 1 日） （術后第 2 日） 手術 上級醫師查房 上級醫師查房 主 完成常規病程記錄 完成病程記錄 向患者及 / 或家屬

15、交代手術 過程概況及術后留意事項 觀看傷口,引流量,體溫,生 拔除引流管,傷口換藥 要 命體征情形等并作出相應處 術者完成手術記錄 完成術指導患者功能錘煉 指導患診 后病程 上級醫師查房 麻醉理 者坐起（依據病情） 療 醫師查房 觀看有無術后并觀看下肢運動,感覺 工 發癥并做相 應處理,觀看作 下肢運動,感 覺 重 長期醫囑： + 長期醫囑： 長期醫囑： 骨科術后護理常規 骨科術后護理常規 骨科術后護理常規 一級護理 一級護理 一級護理 飲 飲食 軸 飲食 軸 食 軸線翻身 線翻身 留置引流管并記引流量 線翻身 抗菌藥物 其 抗菌藥物 其他特殊醫 留置引流管并記引流量 他特殊醫囑 囑 抗菌藥物 其他特殊醫 術后激素預防脊髓水腫（必 術后激素預防脊髓水腫（必 囑 術后激素預防脊髓 要時） 要時） 水腫 （必要 點 醫 臨時醫囑： 時） 臨時醫囑： 今日在全麻下行后凸矯形 臨時醫囑： 復查血常規（必要時） 囑 內固定 +植骨融合術 心電 復查血常規 輸血及或補晶體, 膠體液（必 監護,吸氧（依據病情 需主要 輸血及 /或補晶體, 膠體液（根 要時） 要） 補液 胃粘膜愛惜劑（必要據病情需要） 換藥,拔引流管 時） 止吐,止痛等對癥處 鎮痛等對癥處理