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編號特種設備型式試驗報告設備型式型號規格制造單位委托單位（檢驗檢測機構授權名稱）（檢驗檢測機構授權名稱）型式試驗報告NO：共頁第頁產品名稱（設備型式）型號規格商標制造單位法定代表人委托單位法定代表人級別試驗地點試驗依據出廠編號生產日期試驗結論（章）簽發日期年 月日備注簽發:審核:主檢:注意事項報告無“檢驗專用章”或型式試驗檢驗檢測機構公章無效；報告無加蓋騎縫 章無效。復制報告未重新加蓋“檢驗專用章”或型式試驗檢驗檢測機構公章無效；復制報告未重 新加蓋騎縫章無效。報告無主檢、審核、簽發人簽字無效。報告涂改無效。報告是對設備型式的確認，對樣品本身的合格與否負責，且僅對符合送樣樣品的產品有 效。報告附加說明委托單位地址、電話：制造單位地址、電話：試驗地點：樣品情況：樣品接受日期：樣品試驗日期：試驗項目有無外包：型式試驗檢驗檢測機構地址、電話:

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