1、中國ERCP技術人才規范化培養項目培訓基地申報表申報單位（蓋章）：申報培訓基地負責人：申報日期：中國健康促進基金會二一五年九月填表說明此表僅供中國ERCP技術人才規范化培養項目培訓基地評審使用；填表須實事求是，如實反映單位情況；如填寫表格欄目不夠，可加頁或加項；填表要清楚、整潔，不得隨意粘貼、涂改；紙質版申報表填寫完成后，須在相應的位置加蓋申報單位公章于2015年9月25日前郵寄至中國健康促進基金會，同時請將電子版發送至電子郵箱：china_中國健康促進基金會聯系人：陳剛聯系電話：010 51817024一、申報醫院基本信息醫院名稱主管部門醫院類別醫院等級是否教學醫院地址郵政編碼醫院實際開放床

2、位年門診量年出院人數法定代表人 電話（辦）（手機）申報科室負責人電話 郵箱 申報科室聯系人 電話 郵箱二、申報培訓基地基礎信息專科類別專科床位護理單元年門診量年出院人數科室醫師總人數初、中職醫師人數副高以上醫師人數醫師中碩士及以上學位人數從事消化內鏡操作醫師人數從事消化內鏡操作護、技人數重癥監護床位數近3年內鏡檢查總例數近3年介入治療總例數近3年ERCP技術總例數年培訓內鏡醫師/護士總人數近3年舉辦的主要學術會議（包括消化內鏡培訓班和各類繼續教育項目）會議級別會議時間會議名稱參加人數三、申報ERCP技術培訓基地現有專用設備及相關設備儀器及名稱型號規格數量生產廠家購買年月金額（萬）運行情況X光機

3、主 機內 鏡IDUS碎石 設備SpyglassESWL其他設備總值（萬）四、申報基地現已開展的診療項目診療項目名稱開展時間近5年完成例數近5年年均完成例數內鏡逆行胰膽管造影術內鏡下乳頭括約肌切開術內鏡下膽管括約肌切開術內鏡下胰管括約肌切開術內鏡下壺腹氣囊成型術內鏡下膽管結石取石術內鏡下胰管結石取石術內鏡下膽管結石機械碎石術內鏡下膽管結石激光碎石術內鏡下膽管結石液電碎石術內鏡下膽管擴張術內鏡下胰管擴張術 內鏡下膽管支架植入術內鏡下胰管支架植入術內鏡下副乳頭括約肌切開術內鏡下副乳頭支架植入術內鏡下鼻膽管引流術內鏡下鼻胰管引流術內鏡下胰管內超聲檢查術內鏡下膽管射頻消融術內鏡下胰管射頻消融術內鏡下膽管

4、內超聲檢查術五、申報ERCP技術培訓基地診療技術隊伍（一）技術團隊整體實力說明（500字以內）（二）學科帶頭人姓名性別出生年月畢業學校畢業時間學歷職稱是否研究生導師是否碩導博導學位所學專業從事本專業年限專長是否院士是否外語語種熟練程度電子郵件第二外語語種熟練程度聯系電話（辦）：（手機）：1.省級以上學術團體及國家級專業雜志任職情況2.介入治療工作情況（500字以內）3.科研教學情況（承擔科研項目、獲獎情況、專利、發表論著、專著、指導研究生情況等）（三）基地骨干一覽表（申報ERCP技術培訓基地理論和操作教學的指導教師）姓名性別出生年月學歷專業技術職務碩導/博導內鏡臨床工作年限帶住院及進修醫師經歷內鏡診療項目特長發表論文數近3年實施ERCP手術例數年限人次注：近3年發表的醫學核心期刊論文數（四）科室人員近3年發表的ERCP技術相關學術論文（五）科室人員近3年作為主編、副主編、參編編寫的與內鏡相關專著（六）基地隊伍年齡結構人員類別總計人數年齡結構 30歲以下 3050歲 5060歲醫師護士技術員（七）基地隊伍職稱結構人員類別總計人數職稱結構正高副高中級初級醫師護士技術員（八）基地隊伍學歷結構人員類別總計人數學歷結