1、質量管理體系標準與改進提升國際部診療與護理服務質量提綱為什么做做了什么預期獲益為什么做背景：XX醫院國際部建立于1984年，現有病床100 張，門診面積8400平米，可容納日門診量800人次，業務 范圍設有內外婦兒五官等34個專科及特色專病門診。外部環境：醫改壓力、市場競爭、商業保險日益發展，特 需醫療在醫院的運營權重不能小視，快速發展內部因素：平臺化管理變革，醫務人員及學科設置變化， 業務流程改變，為什么做質量管理權重：生存基礎、核心競爭力質量管理現狀: 沒標準、無體系、動力缺失外力助動改革：流程再造、系統重建、sop尋找提升抓手：評價標準、洗腦、建體系為什么做滿足需求和期望實現價值的文化落

2、實在行為、態度、活動過程中改進提升診療與護理服務質量對管理模式、方法急需改進、優化做了什么寫你所做做你所寫記你所做凡事有人負責凡事有章可循凡事有據可依凡事有人監督凡事持續改進做了什么醫院各項管理文件與規章制度的相關問題文件編制、修訂、審核與批準的合法性管理文件版本、編號、實施修訂日期等有效性管理文件內容規范性管理外部文件有效性、準確性與全面性管理國際部組織機構與管理職責的相關問題版權所有 北京恒基智業管理咨詢有限公司 ISO9001標準所提出的體系化方法有助于系統性的進行國際部診療與護理服務質量的管理。PDCA、過程方法、七項質量管理原則（特別是以患者為關注焦點原則） 能有助于實現不斷滿足患者

3、診療與護理服務質量管理的深層次“質量文 化”的形成。管理體系標準中的組織環境及其相關風險機遇的管理有助于醫療行業的 各項風險的管理。 對照標準建立完善醫療質量目標及其實施的工作流程，有利于規范有效 地開展各項工作，有利于評價國際部現有醫療工作制度是否符合有關法 律法規的要求。預期與獲益：ISO9001的作用版權所有 北京恒基智業管理咨詢有限公司質量管理 手冊（A層）運營工作手冊 醫療工作手冊 護理工作手冊（B層）作業指導書和其他文件（C層）質量管理體系方針、目標 以及按要求對管理體系的描述以業務板塊建立分手冊各臨床醫技科室診療指南及操作規范寫你應做的、做你所寫的、記你所做的-標準要求的要寫到，

4、文件寫到的要做到，做到的要有效、要有證據。預期與獲益：建立完善各層級管理制度體系版權所有 北京恒基智業管理咨詢有限公司 梳理、調整、補充、改進與完善國際部現有規章制度；建立具有系統性、適宜性和有效性的質量管理體系文件；對各層次管理人員培訓考核，提高全體人員的質量意識；提高整體應急響應能力和風險事故的預防能力；杜絕和減少質量事故和事件的發生；促進國際部醫療質量及管理水平的持續提升。預期與獲益：建立完善各層級管理制度體系國際部內部 調研訪談輔導老師資料查閱孫陽院長訪談會國際部認證啟動會院周會認證啟動內審員培訓考核領導工作組例會醫務處訪談手冊框架討論會領導工作組例會版權所有 北京恒基智業管理咨詢有限

5、公司質量管理手冊二零一八年六月-質量管理手冊及文件構成醫院介紹質量管理手冊說明編制依據手冊管理規范性引用文件適用范圍 3 術語和定義醫院發展愿景與形勢分析醫院愿景與發展戰略內外部環境與形勢分析相關方的需求和期望管理體系及其過程 5 領導作用領導作用和承諾質量方針管理崗位、職責和權限策劃應對風險和機遇的措施質量目標及實現的策劃變更的策劃 7 支持7.1 資源能力意識溝通與信息交流成文信息運行醫療服務運行的策劃和控制診療與護理服務要求（患者需求）醫療課題及醫療新項目的研發外部提供的過程、產品和服務的控制醫療與護理服務提供醫療與護理服務的監督檢查不合格輸出控制 9 績效評價監視、測量、分析和評價內部

6、審核管理評審改進總則不合格和糾正措施持續改進附錄A 組織機構與管理職責附錄B 質量管理職責與標準條款對照表版權所有 北京恒基智業管理咨詢有限公司組織機構及職責質量目標崗位說明行為規范行政信息管理核心管理會制度核心小組會管理辦法會議管理辦法成文信息管理辦法檔案管理辦法采購管理辦法固定資產管理辦法基礎設施管理辦法耗材管理辦法外部方管理辦法上報制度及流程特殊人群病情上報流程患者隱私管理辦法涉外事務指南診室、會議室管理辦法印章管理辦法胸卡管理辦法信息系統用戶權限管理辦法信息系統備災及應急處置方案出入安全管理辦法人事管理人力資源管理辦法員工培訓管理辦法執業資格管理辦法醫德醫風管理辦法績效管理辦法市場商務

7、管理合同管理辦法市場宣傳管理規范商業保險公司管理流程規范財務管理醫藥價格管理辦法醫療價格公示管理辦法收費管理辦法質量改進管理風險識別與控制管理辦法內部審核管理辦法患者滿意度管理辦法患者投訴管理辦法內部審核管理辦法持續改進管理辦法應急管理綜合預案火災應急預案治安事件應急預案-運營工作手冊及文件構成國際部運營工作手冊二零一八年六月版權所有 北京恒基智業管理咨詢有限公司組織機構及職責質量目標崗位說明行為規范核心制度首診負責制度專科負責制度值班和交接班制度三級查房制度輪轉人員工作制度病歷管理制度病區報告制度危急值報告制度新技術和新項目準入制度藥事管理制度難病例討論制度死亡病例討論制度會診制度手術分級管

8、理制度手術安全核查制度術前討論制度急危重患者搶救制度院內感染管理制度消毒隔離制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度門診管理出診醫師管理規定門診科室工作分工管理規定門診晨會制度門診管理辦法門診患者就診及病歷管理辦法門診病案管理辦法門診病案書寫規范門診病案質量控制制度患者就診流程 6.10患者轉診流程 6.11退號、退費流程門診治療、檢驗、檢查管理臨床檢驗管理辦法臨床檢查管理辦法預約檢查流程治療檢查流程出入院管理收住院流程出院流程床位調配管理辦法轉診管理辦法應急管理門診急救流程病房急救流程門診醫生站故障應急預案-醫療工作手冊及文件構成國際部醫療工作手冊二零一八年六月版權所有 北京恒基智業管理咨詢

9、有限公司患者轉交辦法患者安全轉運辦法藥品管理辦法健康教育辦法與規范患者滿意度問卷發放辦法出院指導辦法住院陪護辦法急診科護士轉送患者入院流程 6 基本流程主班護士標準化流程采血室護士標準化流程采血室護士標準化流程婦產科護士標準化流程副班護士標準化流程副班護士標準化流程內科護士標準化流程體檢護士標準化流程外科護士標準化流程耳/鼻喉護士標準化流程預約班護士標準化流程三層護士標準化流程特需護士標準化流程應急管理國際部門診突發醫療事件處理流程及 流程圖國際部門診突發搶救處置流程國際部門診病人突發病情變化應急預案及流程圖1 組織機構及職責2. 質量目標崗位說明行為規范基本制度護理質量與安全管理總則（含質量

10、與安全管理 宗旨）護理質量管理辦法（含質量管理實施方案及持 續改進措施）護理安全管理辦法護理人員管理辦法護理質量安全教育辦法護理質量管理檢查辦法自主招聘護士管理辦法科室考勤相關規定國際部醫療輪轉、兼職、新調配護士管理辦法無痛胃腸鏡國際部助理護士工作職責士績效 方案的有關規定？護理查房管理辦法護理投訴管理辦法（含護理投訴流程）護理文件書寫與質量管理辦法（含護理記錄 書寫規范）交接班辦法（含交班報告書寫規范）護理會診辦法醫囑執行辦法（含模糊醫囑的澄清辦法與流 程、醫囑處理流程）巡視管理辦法醫療廢物管理辦法病房管理辦法病房探視規定患者身份識別辦法-護理工作手冊及文件構成國際部護理工作手冊二零一八年六月版權所有 北京恒基智業管理咨詢有限公司 寫可用制度：我們不缺乏制度，缺乏的是可用可做的走下神壇的制度，文 件編寫要從使用者的角度進行管理體系文件修改、編寫、補充、完善，而 非單純機械地滿足認證要求的形式化的文件。建可做規矩：質量管理體系文件落