1、 PAGE PAGE 9醫院醫療核心管理制度目錄1、首診負責制度32、三級醫師查房制度53、病例討論制度84、會診制度115、危重病人搶救制度166、手術及有創操作分級制度 . 187、查對制度228、病歷書寫規定309、病案管理規定4010、值班交接班制度4411、臨床用血管理制度4812、新醫療技術準入制度4913、分級護理制度5114、醫院感染報告與控制制度57首診負責制度首診醫師負責制度。二、凡經掛號的患者，醫師不得推諉， 做到“誰首診，誰負責”。三、首診醫師要仔細詢問病情，進行體格檢查，認真地進行診治，做好病歷記錄。理意見，完成病歷記錄轉相關科室診治。的護送及交接患者工作。110（良

2、后果，按醫院有關管理規定處理。三級醫師查房制度（1-2療和參加搶救。X（副主錄上級醫師查房內容。四、查房內容：（一）主（副主）進行必要的教學工作，包括補充病史和體 （二進行系統查房，尤其對新入院、診斷未明、治療效果不顯著的患者進行重點查房和討 （三每日至少查房兩次，并注意重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同書寫好病程記錄。（四）麻醉科醫師查房，要求對疑難、危重及大手術患者在手術前一天查看手術 病例討論制度組織病例討論，要求科室/專科醫師、護士職務、討論意見等。一、臨床病例討論（一室/1-2行科內臨床病例討論。（二稱醫師主持，住院醫師或管床醫師介紹病見，討論結束由主持人作總結。二

3、、術前病例討論大中型手術、病情較重、手術難度較大或新開展的手術病例，必須進行術前討論， 由科主任或主治以上職稱醫師主持，必要時 PAGE PAGE 10要求等。三、疑難病例討論（一為解決疑難病例的診斷論，以確定下一步診斷及治療方案。（二四、死亡病例討論11由科室/專科主任主持，全體醫師、護結經驗教訓，必要時，醫務科派人參加。（一凡入院后死亡的病例（二亡病例，應征得家屬或單位同意做尸體解剖，可待病理結果報告后進行討論。（三改措施，同時報醫務科。會診制度凡遇疑難及危重病例需要其他科室或按下列程序及時申請會診。 PAGE PAGE 19一、科間會診：24取得聯系，確認會診時間。二、科間急會診：10

4、分鐘內必須事后要及時補寫會診申請單及會診意見。三、急診科搶救、危重病人會診：（科主任不在時由主治醫師或總住院醫師被邀請的人員接到會診通知后，必須在 10 分鐘內親臨急診科。四、院內會診：疑難病例或危重病例需要多科會診時， 由科主任提出，醫務科組織進行，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科加。五、院外會診：按我院醫師外出會診管理規定執行。六、院內疑難病例或危重病例、院外會診必須做到：會診單由科主任或主治以上職稱的醫師簽署。會診的科室或醫院。后，提出明確的會診意見。會診后：邀請會診科室要整理會診意措施，認真組織實施。七、會診逐級請示。時將會診患者情況反映給主治以上職稱會診患者情況反映給科

5、主任或副高以上果由當事人負全責。八、科間會診/急會診、急診科會診。被邀請醫師會診醫師會診期間因需見。危重病人搶救制度一、對危重病人應做到詳細詢問病史， 密切觀察病情并及時進行搶救。6況不能履行告知，要在病程記錄中如實記錄。四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶劑量、方法及病人的情況。五、護理人員在執行口頭醫囑前必須復時搶救小組，加強搶救工作。七、各有關科室遇有危重病人的檢查、治療、取藥、住院等，均應及時處理，以免延誤搶救。感染。九、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均應放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借，所有搶救設施處于應急狀態。消毒。100%。手術及有創操作分級制度一、手術操作分級鏡手術

6、及介入治療（以下統稱手術四級：風險度大的各種手術、新技術新項目手術。復雜、風險度較大的各種手術。復雜、風險度中等的各種手術。單、風險度較小的各種手術。二、手術醫師分級1、住院醫師(1)低年資住院醫師：從事住院醫師崗32（2）高年資住院醫師：從事住院醫師32 PAGE PAGE 212、主治醫師低年資主治醫師：從事主治醫師3/2高年資主治醫師：從事主治醫師3/23、副主任醫師33三、各級醫師手術權限1、低年資住院醫師：可主持一級手術。2開展二級手術。3在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手 術。4、高年資主治醫師：可主持三級手術。5、低年資副主任醫師：可主持三級手手術。6在上級醫師臨場指導下或根據

7、實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。7、主任醫師：可主持四級手術以及新險科研項目手術。8、對資格準入手術，除必須符合上述術的準入資格者。229、各級手術醫師的手術權限不可超出醫院制定的手術權限。四、手術分級量化分數5.578.510查對制度一、臨床科室（一）開醫囑、處方或進行治療前后， 應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號。（二）醫囑查對制度1、轉錄醫囑必須寫明日期、時間及簽 PAGE PAGE 29日總查對醫囑一次。科室/專科護士長每周至少參加總查對醫囑一次。2、轉錄醫囑者與查對者均須簽名。3、臨時立即執行的醫囑需經第二人查者簽名。4、對有疑問的醫囑必須詢問清楚后， 方可執行

8、和轉錄。5（三）服藥、注射輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2、清點藥品時和備藥前要檢查藥品質（袋3、吸針后或擺藥后必須經第二者核對方可執行。4、輸液瓶內加藥后要在標簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿經另一人核對。5、使用過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。6、使用毒、麻、限劇藥時，要經過反禁忌。7應及時查清，方可執行。（四）輸血查對制度1、查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，血瓶（袋）有無裂痕。2、查輸血單與血瓶（袋）標簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相符， 交

9、叉配血報告有無凝集。3血瓶號及用血量。4無誤后方可執行。5以備必要時檢驗。二、手術室（一術前預約、術前用藥、藥物過敏試驗結果、配血報告等。（二手術部位、麻醉方式及麻醉用藥。（三要求，手術器械是否齊全。（四啟安瓿前必須交醫師檢查核對。（五器械數目與術前相符。（六并建立收送簽收制度。三、藥房（一品質量、藥物劑量、有無配伍禁忌。（二）發藥時查對藥名、規格、劑量、（藥袋與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、四、血庫（一（二血液質量。五、檢驗科（一名、性別、年齡、檢驗項目。（二別、聯號、標本數量和質量。（三與標本是否相符。（四）檢驗后查對項目、結果。（五號。六、病理科（一名、標本聯號、固定液。（二片數量

10、和質量。（三床診斷、必要時查對原病理診斷。（四診號。七、放射科（一）檢查時查對科別、病區、姓名、年齡、片號、部位、目的、檢查前準備。（二）治療時查對科別、床號、姓名、性別、部位、條件、時間、檢查前準備、角度、劑量。（三診號。八、功能檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內鏡室、肺功能檢查室等）（一）檢查時查對科別、床號、姓名、性別、年齡、檢查部位及目的要求。（二斷、檢查結果。（三九、理療科及康復科（一（二 PAGE PAGE 32次數。（三（四量，取針時，核對針數和檢查有無斷針。十、供應室（一）質量、清潔度。（二（三潔處理情況。室工作的查對制度。病歷書寫規定一、病案書寫必須嚴格按照衛生部病認真書寫每

11、一份病案。（急資料可以使用藍或黑圓珠筆。的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體及手術名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)書寫，譯名應以英漢醫學詞匯（1996）藥院校統一教材的名稱為準。民共和國法定計量單位，例如 m（米、（厘米毫米升毫升kg（千克、g（克、mg（毫克）等。由相應醫師簽名。未取得執業醫師資格證醫師書寫的病師審閱、修改并簽名。進修醫師應當由接收進修的科室根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。33八、出現在病歷上的各級醫師職稱要下：（一上級醫師在全面了解病情的基礎上作認真3（檔保存。（二5上或字跡潦草不可辨認的令其重抄后才簽名。（三 PAGE PAGE 39出院（死亡）師

12、查房記錄等重要記錄應有主治或以上職 稱醫師簽名。（四效。（五下級護理人員書寫的護理文書。6據實補記，并加以注明。十、對按有關規定需取得患者書面同意（，應當由患因實施保護性醫療措施不宜向患者說 明情況的，應當將有關情況通知患者近親 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署 十一、住院病歷（首次病程 （一稱。（二同時簽署時間。高或以上職稱醫師必須按主治醫師規定的要求進行查房，并如實記錄查房內容。十三、病程記錄標題規范如下：（一）首次病程記錄（二）術后首次病程記錄（三）XXX 教授/主任醫師/副主任醫師/副教授/主治醫師查房記錄（四（疑難）病例討論記錄（五）會診記錄（六）術前討論記錄（七）術前小結（八）

13、XXX 檢查/操作記錄剖部位和功能的診斷。（1992）以上則一律使用阿拉伯數字。248診療計劃。十八、手術記錄應由手術者書寫，于24 小時內完成。特殊情況下由第一助手書手術的醫師書寫。書上簽署意見和簽名。易認。去史中用紅筆在過敏藥物的名稱下劃線。二十二、入院不足 24 小時出院的病人（包括死亡者24（死亡24現場搶救的醫師應參照上述要求在門診或亡統計。護理記錄和手術護理按有關要求書寫。（ PAGE PAGE 43業要求書寫。（免疫、細菌學等化驗檢查、技診檢查等三齊。24200234 5302002-3-4-17：30。二十七、各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙須完整填寫楣欄如病人姓名、住院

14、號、科別、床號、頁碼。病案管理規定如下規定：一、嚴格病歷管理，保證病歷資料客 觀、真實、準確、及時、完整，嚴禁任何人查閱病歷，需經醫務科審批后方可查閱。，在科由病案室指定人員負責粘貼。或其近親屬攜帶。24（不含公休日）完成科室（專科）終末質控（質控護士的簽字。由病案室派專人到科室7（不含公休日回（死亡病歷3（不含公休日）5-20/專科主任應到病案室簽署上一月出院（死亡）有特殊情況不能如期完成者，必須在此期間及時與病案室聯系，說明情況，并約定補簽首頁的時間，在規定時間內未寫成簽字的， 按違反病案管理的有關規定處理。（，及時通知各科醫生進行完善，八、每月初（第四個工作日，由病案（專科出院病案回收情

15、各科必須在 3 個工作日內將查找結果以書（死亡）病歷至病案室。44值班交接班制度各醫療科室要建立健全值班制度。一、醫師值班與交接班：（一）各科室 24 小時須設值班醫師， 值班人員必須堅守崗位，認真負責地履行職責，保證診療工作不間斷地進行，不得以任何借口擅自離崗，如確實需要離崗，應向科室主任報告，并由其安排代班人員到崗后， 方可離開。（二 PAGE PAGE 49規定時間準時到科室接班。（三各科室主任必須嚴格把關及處方權的醫師當班（包括學術活動等醫師執業證書醫師單獨留守科室。（四）（8（五（六）一線值班醫師必須在值班室留 必須事先向值班護士說明去向。（七職稱醫師負責輪值，三線值班人員由科主 1

16、030（八）科室管床醫師/值班醫師在下班二、藥房、檢驗科、放射科、超聲科等輔助科室應 24 小時設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行。臨床用血管理制度（血庫（行有關規定，安全、有效用血。院輸血工作的管理。（婁底血站（貯存式自體血除外。用血。對用血認真核查。術。五、配合臨床科室開展輸血診斷、制定輸血方案和輸血治療。新醫療技術準入制度一、報告內容包括：1、新開展醫療技術項目的名稱；2、新開展醫療技術項目負責人姓名、職稱；3、新開展醫療技術項目的立項依據；4、新開展醫療技術項目國內外開展情況； PAGE PAGE 545、新開展醫療技術項目的有效性和安全性；6、新開

17、展醫療技術項目具備開展的條件（批準文號和注冊證號等；7二、審批程序1、申請科室到醫務科領取“新醫療技2、醫務科組織有關專家、管理委員會（未使用技術（3、經專家論證可行的項目，呈報有關報批評和處罰。三、新醫療技術管理1、開展新醫療技術的過程中，如出現不良反應而可能造成對病人的損害情況時， 應立即報告醫務科，并附書面材料。2、醫務科負責對新醫療技術進行追蹤措施，避免或降低對病人造成的損害。分級護理制度一、分級護理標準患者；各種復雜或新開展大手術術后的患者；嚴重或大面積燒傷的患者。活不能自理的患者。生活部分可以自理， 但病情隨時可能發生變化的患者。病情者。二、分級護理內容特級護理：（一護護理人員護理

18、。（二量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。（三15-30 分鐘巡視一次。（四持性能良好。（五（六）及時記錄，時間要準確到小時、分鐘，必要時隨時記錄。（七陰。（八障礙。（九性地進行心理護理及健康指導。一級護理：（一）30 分鐘巡視一次。（二療性操作。（三護理。（四情、主要化驗結果及檢查報告。（五行認真記錄。（六指導。二級護理（一存在護理問題對患者進行整體護理。（二要化驗和檢查結果。（三給患者測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。55（四）協助患者進行生活護理，促進、檢查、指導患者做到六潔：面部、口腔、頭發、手足、皮膚、會陰。（五）三級護理（一）呼吸、血壓。（二現存護理問題對患者進行整體護理。（三口腔、頭發、手足、皮膚、會陰。（四）如有病情變化隨時記錄。三、分級護理質量標準（一）病情觀察1、根據疾病護理常規要求，對患者病情進行有針對性和有特異性的觀察。2、病情觀察要根據護理級別的標準和 PAGE PAGE 59要求，嚴格觀察患者各項生命體征。3、對病情觀察的客觀內容進行認真記錄。4、按級別護理的要求及醫囑測量生命體征并記錄。5、根據醫囑準確留取患者各種化驗標本。（二）基礎護理1、對患者用護理程序進行評估，落實各項護理措施。2無異味、污垢。3、保持患者全身皮膚、會陰清潔，在無不可力抗的情況下做到無皮膚壓傷。424完成個人衛生處理。