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1、一例CT檢查醫療安全事件的反思與改進一、案例簡介二、醫療損害鑒定結果 三、醫療不足原因分析 四、改進措施一、案例簡介患者*，性別女，年齡80歲，既往“腦梗塞”病史1年，近2月患者 出現納差至我院就診，門診彩超示肝內外膽管擴張，膽總管遠端顯 示不清，遂收住入院。患者住院期間為進一步明確是否還存在膽道結石及結石大小等情況，擬行上腹部CT影像學檢查。患者于2013年10月23日13：30由家屬用輪椅推到CT室，于準備室先行碘過敏試驗（優維顯300，批號959A）。14:12患者進入機房，由護士和兩名家屬攙扶上檢查床，患者檢查體位擺好后，考慮患者年齡較大留陪人一名。護士接好導管后，行CT檢查，檢查結束

2、護士和患者家屬扶患者坐起。當患者準備下床上輪椅時，患者左上肢突然開始抽動，反應遲鈍。放射科護士迅速陪同家屬用輪椅將患者送往急診室，入室時患者神志不清，呈嘆氣樣呼吸，頸動脈搏動消失，口唇發紺。搶救室立即予以清理呼吸道，簡易呼吸器輔助呼吸，胸外心臟按壓，心電血壓脈氧監護，建立靜脈通路，搶救藥物應用，氣管插管等搶救措施。經搶救無效，患者于當日15：56分死亡。患者死亡后，患者家屬認為醫院對患者急救處置不當與醫院發生醫療糾紛。二、醫療損害鑒定結果患者在下床時出現意識障礙，醫方未能及測血壓、心率，病情評估 不及時。醫方未能就地搶救（心肺復蘇、靜推腎上腺素等）。三、醫療不足原因分析醫務人員對影像學檢查中患者需要急救時的流程及職責不明確、不熟悉。影像學檢查區域搶救藥品和器械不齊全。影像科醫務人員對急救復蘇的臨床技能不熟練。在影像學檢查中遇到病人發生突發事件應急演練不足。四、改進措施設置影像檢查區域搶救室配齊搶救藥品配置監護儀、除顫儀、氧氣瓶、吸引器等搶救設備海恩法則德國飛機渦輪機的發明者帕布斯海恩提出一個安全管理的著名法 則 海恩法則: “每一起嚴重事故

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